职业卫生台账模板.docx

1、职业卫生台账模板 职业卫生档案管理规范 为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据中华人民共和国职业病防治法、工作场所职业卫生监督管理规定（国家安全监管总局令第47号）、用人单位职业健康监护监督管理办法（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。 一、 用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。 二、用人单位应建立健全职业卫生档案，包括以下主要内容： （一）建设项目职业卫生“三同时”档案（见附件1）； （二）职业卫生管理档案（

2、见附件2）； （三）职业卫生宣传培训档案（见附件3）； （四）职业病危害因素监测与检测评价档案（见附件4）； （五）用人单位职业健康监护管理档案（见附件5）； （六）劳动者个人职业健康监护档案（见附件6）； （七）法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。 三、用人单位可根据工作实际对职业卫生档案的样表作适当调整，但主要内容不能删减。涉及项目及人员较多的，可参照样表予以补充。 四、职业卫生档案中某项档案材料较多或者与其他档案交叉的，可在档案中注明其保存地点。 五、用人单位应设立档案室或指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专 门机构和专（兼）职人员负责管理。 六、用人单位应做好职业卫生档案的归档

3、工作，按年度或建设项目进行案卷归档，及时编号登记，入库保管。 七、用人单位要严格职业卫生档案的日常管理，防止出现遗失。 八、职业卫生监管部门查阅或者复制职业卫生档案材料时，用人单位必须如实提供。 九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，用人单位应如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料。 十一、本规范印发前用人单位已建立职业卫生档案的，应当按本规范要求进行完善，分类归档。 十二、用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，职业卫生档案

4、应按照国家档案管理的有关规定移交保管。 十三、各地区可以根据工作实际，对本规范的要求进行适当调整。 十四、职业卫生档案管理的其他规定，按照国家现行的法律、行政法规、规章的要求执行。 附件： 1.建设项目职业卫生“三同时”档案 2.职业卫生管理档案 3.职业卫生宣传培训档案 4.职业病危害因素监测与检测评价档案 5.用人单位职业健康监护管理档案 6. 劳动者个人职业健康监护档案 档案编号：附件1 建设项目职业卫生“三同时”档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2建设项目批准文件 3职业病危害预评价委托

5、书与预评价报告 4建设项目职业病防护设施设计专篇 5职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 7安全监管部门审核、审查、验收批文 8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 10工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料 表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型：_ 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目）竣工验收 年月 结论审核单位

6、年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。 附件2 档案编号： 职业卫生管理档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1） 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程4 职业病危害项目申报表及回执5 ）2-2 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表 ）

7、2-36职业病防治经费（表 ）2-47职业病防护设施一览表（表 ）2-58职业病防护设施维护和检修记录（表 ）2-69个人防护用品的购买、发放使用记录（表 警示标识与职业病危害告知10 ；职业病危害告知内容包括（附：工作场所警示标识一览表，表 2-7规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 职业病危害事故应急救援预案11 ）用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-812 ）2-9职业卫生监管意见和落实情况资料（表13 （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 2-1

8、年度职业病防治计划实施检查表表 序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业卫生管理制度目录 （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； 管理制度；三同时”（八）建设项目职业卫生“ （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程

9、； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 变更申报 初次申报 变更原因 企业规模 大 中 小 微行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机 构 无有 职业卫生管理 人员数专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因素种类数（个） 接触职业病危害因 素人数（人） 职业病危害因素分布情 况作业场 所名称职业病危害因素名称 (接触人数可重 )复接触人数（不重 复）（作业 场所1） （作业 场所2） 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-3

10、 年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元）项目 负责人 备注 职业卫生管理机构 的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维 护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生检测评价 职业病危害因素监测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-4职业病防护设施一览表 防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用 途生产及安装单位 验收日期 （年月日） 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-5职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、

11、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见: 负责人（签名）： 日 月 年 日期： 2-6 年度个人防护用品发放使用记录表 车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号数量 领取人领取日期 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 表2-7 工作场所警示标识一览表 序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数 量责任人 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称 车间负责人 检查地点 检查时间 时 分 分 月 日 时年 检查情况记

12、录： 检查人员（签名）： 年 月 日 整改意见 负责人（签名）： 年 月 日 整改落实情况 车间负责人（签 日 月 年 名）： 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行 情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。 表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议： 年 月 日 用人单位领导审批意见： 年 月 日 整改落实情况： 负责人（签名）： 年 月 日 附件3 档案编号： 职业卫生宣传培训档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联

13、系 电 话： 电 子 邮 箱： 1用人单位职业卫生培训计划 2用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明 3劳动者职业卫生宣传培训 年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1） （附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料） 4年度职业卫生培训工作总结 表3-1 年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称： 培训类型：_ 培训学时： 参加部门： 培训内容： 组织部门： 授 课 人： 实施日期： 签到表： 序号 部门 姓名（签字） 成绩 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员

14、培训； 2 签到名单可附后。 附件4 档案编号： 职业病危害因素监测与检测评价档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 1生产工艺流程 2职业病危害因素检测点分布示意图 3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等） 4接触职业病危害因素汇总表（表4-2） 5职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） 6职业卫生技术服务机构资质证书 7职业病危害因素检测评价合同书 8职业病危害检测与评价报告书 9职业病危害因素检测与评价结果报告 表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品

15、）一览表 设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素 名称使用车间和岗位 生产、供货单位 设备 材料 化学品 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 ：化学品毒性资料及预防策略附后说明 表4-2 接触职业病危害因素汇总表 序号岗位 职业病危害因素名 称 危害来源 接触方式 巡/（定点 检）接触职业病危害 工程防 护设施个体防 护用品总人数 女工 数 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间职业病危害因素名称 监测周 期监测点数 监测结果范围 合格 率 (%)职业接 触限值监测人员 编制： 审核（签 日 月 年 编制日期： 名

16、）： 职业病危害因素检测与评价结果报告 安全生产监督管理局： 我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务 机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书 单位（盖章） 年 月 日 附件5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 1职业健康检查机构资质证书 2职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评价报告） 4职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7职业健康监护档案汇总表（表5-6） 表5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构体检 种类 应检 人数 实检 人数检查结果（人数）