各科临床路径表单全集.docx

1、各科临床路径表单全集各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性肾小球肾炎（ICD-10 : N00 + B95.5 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：7- 12天时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房及时处理各种临床危重情况（如高血压、 严重水、电解质、酸碱失衡等）初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗 万案向患方交待病情上级医师查房完成必要的相关科室会诊签署各种必要的知情同意书观察病情变化，及时与患方沟通对症支持治疗重 占 八、 医 嘱长期

2、医嘱：肾脏病护理常规 一 /二级护理，卧床休息低盐（0.5克/天）饮食记出入液量 临时医嘱：急查肾功能和电解质血常规，尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫 指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙 /肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相超声、胸片、心电图双肾超声检查长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理记出入量药物治疗临时医嘱：监测肾功能、电解质其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、 24小时动态血压、 双肾动静脉彩超主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教病情 变异 记录无 有，原因：无 有，原因：护士 签名医师签名时间住院第3 - 6天住院第7 -

3、 12天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作继续对症支持治疗必要时肾脏穿刺必要时使用其他药物等必要时继续肾脏替代治疗， 每次治疗前后评 估是否可停止肾外合并症、并发症的治疗上级医师查房，评估一般情况、血压持续 平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失 状况，明确是否出院病情稳定后可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：肾脏病护理常规 一 /二级护理记出入液量药物治疗临时医嘱：监测电解质、肾功能其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：无，有

4、，原因：护士 签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断，决定诊治方案完善入院检查完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身 中毒症状、中毒性脑病的变化病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案观察药物不良反应住院医师书写病程记录重占八、医嘱长期医嘱：传染科护理常规 一 /二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物保证足够水分、

5、电解质及酸碱平衡咼热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量 及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5% 碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、 酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能， 有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质 激素。2、脑型：脑水肿使用20%甘露醇。及时 应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦 可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、 保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如 山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应 用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查 +药

6、敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查长期医嘱：传染科护理常规 一 /二/三级护理常规（根据病情）根据病情调整抗生素保证足够水分、电解质及酸碱平衡对症：咼热者使刚退热药及物理降温、腹痛 剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、匍萄糖盐水， 5 %碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥 拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能， 有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺 皮质激素。2、脑型：脑水肿使用 20%甘 露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善 脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼

7、吸道通畅，如出现 呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱， 盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机， 以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：复查血常规，粪常规 病原学检夯（必要时） 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析复查心电图主 要 护 理 工 作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室 及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导观察患者一般情况及病情变化注意大便变化观察药物疗效及不良反应疾病相关健康教育病情 变异 记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名医师 签名日期住院前1-

8、3天出院日主要 诊疗 工作上级医师查房评价治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交代出院后注意事项预约复诊日期重占八、医嘱长期医嘱：传染科护理常规 一 /二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡咼热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：1、 休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、 葡萄糖盐水，5 % 碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚 妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心 力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、 脑型：脑水肿使用 20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改

9、善脑血管痉挛。 亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道 通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机， 以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查 +药敏，粪疫检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主 要 护 理 工 作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室 及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导帮助患者办理出院手续出院指导病情 变

10、异 记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性扁桃体炎(ICD-10 : J35.0 )行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2 )患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1 - 2天 (术前日)主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房及术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前检查与术前评估根据检查结果等，进行术前讨论，确疋手术 万案完成必要的相关科室会诊签署手术知情同意书，自费

11、用品协议书等向患者及家属交代围手术期注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二/三级护理普食临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能感染性疾病筛查胸片、心电图长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规二/三级护理普食患者旣往基础用药临时医嘱：术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*术前禁食水术前抗菌药物术前准备其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教等术前准备提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名* :实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第2 - 3天 （手术日）住院第3 - 4天 |（术后1-

12、2 日）住院第5 - 7天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作手术术者完成手术记录住院医师元成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房住院医师完成常规病历书写注意病情变化注意观察生命体征 了解患者咽部状况上级医师查房，进行手 术及伤口评估 完成出院记录，出院证 明书向患者交代出院后的注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：全麻或局麻术后护理常规扁桃体切除术*术后护理 常规 一级护理冷流质饮食抗菌药物临时医嘱：标本送病理检查酌情心电监护酌情吸氧其他特殊医嘱漱口液长期医嘱：二级护理冷半流食或半流食其他特殊医嘱 临时医嘱：其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随防主要护理工作观察患

13、者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者办理出院手 续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名*:实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10 : 162.006)行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月_日 出院日期：年 月 日标准住院日：9天时间住院第1日 （术前1天）住院第2日 （手术当天）住院第3日 （术后第1天）住院第4日 （术后第2天）主 要 诊 疗

14、工 作病史采集，体格检 查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者， 制疋治疗方案，元善 术前准备向患者和/或家属交 代病情，签署手术知 情同意书安排次日手术安排局麻+镇痛（不 配合患者可行全麻） 下钻孔引流手术术后观察引流液性 状及记量临床观察神经功能 恢复情况完成手术记录及术 后记录临床观察神经功能 恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及 引流量完成病程记录临床观察神经功能 恢复情况切口换药、观察切口 情况观察引流液性状及 引流量完成病程记录重 占 八、 医 嘱长期医嘱：二级护理术前禁食水临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、凝血功 能、肝肾功、电解质、 血糖，感染性疾病筛查头

15、颅CT扫描查心电图、胸部X光片必要时行MRI检杳长期医嘱： 一级护理手术当天禁食水术中用抗菌药物补液治疗长期医嘱： 一级护理术后流食抗菌药物预防感染补液治疗 临时医嘱：复查头颅CT长期医嘱：二级护理术后半流食继续应用抗菌药物、 补液治疗主 要 护 理 工 作入院宣教观察患者一般状况 及神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况 及神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察引流液性状及 记量观察患者一般状况 及神经系统功能恢 复情况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况 及神经系统功能恢 复情况观察记录患者神志、 瞳孔、生命

16、体征观察引流液性状及记量病情变 异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院第5日 （术后第3天）住院第6日 （术后第4天）住院第7-8日 （术后第5 -6天）住院第9日 （术后第7天）主 要 诊 疗 工 作临床观察神经功 能恢复情况复查头部CT根据CT、引流等情 况，拔除引流完成病程记录临床观察神经功能 恢复情况 观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能 恢复情况切口换药，观察切口 情况完成病程记录根据切口情况予 以拆线或延期门 诊拆线确定患者能否出 院向患者交代出院 注意事项、复查日 期通知出院处开

17、出院诊断书完成出院记录重占八、 医 嘱长期医嘱：术后普食二级护理拔管后，患者情况 允许，可停用抗菌 药物临时医嘱：复查血常规、肝肾 功能、凝血功能长期医嘱：术后普食二级护理长期医嘱：普食三级护理通知出院主要护理工作观察患者一般状 况及神经系统功 能恢复情况观察记录患者神 志、瞳孔、生命体 征观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况患者下床活动观察患者一般状况 及切口情况观察神经系统功能 恢复情况患者下床活动帮助患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名2型糖尿病临床路径表单适用对象：第

18、一诊断为2型糖尿病（ICD-10 : E11.2- E11.9 ）患者姓名： 性别： 年龄： _门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月曰 标准住院日： 14天时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步 的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调 整或维持降压、调脂治疗方 案并发症相关检查与治疗重占八、医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理糖尿病饮食糖

19、尿病健康宣教毛细血糖测定x 7/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白 测定心电图、胸片、腹部 B超 并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗 临时医嘱：根据病情复查相应检查主要 护理 工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向

20、医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师 签名时间 住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一 步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血 压的监测频率，血糖血压及饮食运动情 况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中 说明原因和继续治疗的方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治

21、疗降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院带药门诊随诊主要 护理 工作糖尿病护理常规执行医嘱 n级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注 射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原 则协助患者办理出院手续出院指导：n级预防教育，复诊时间及 注意事项病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.医师 签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为 胃十二指肠溃疡（ICD-10 : K25.7/K26.7/K27.7 ）（无并发症患者）患者姓名： 性别：_年龄：_ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月

22、 日出院日期： 年 月日 标准住院日一5-7一天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检 查，按要求完成病历书 写评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗 阻等）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常规检查上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病 和行胃镜检查的宣教向患者及家属交代病 情，签署胃镜检查同意 书上级医师查房完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃 疡，溃疡部位、大小、形 态等，并行 Hp检测及组 织活检观察有无胃镜检查后并 发症（如穿孔、出血等）予以标准药物治疗（参见 标准药物治疗方案） 或行X线钡

23、餐检查，并行 13C或14C呼气试验评价 有无Hp感染重占八、医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血 糖、凝血功能、血型、 RH因子、感染性疾病筛 查心电图、胸片其他检查（酌情）：血淀 粉酶、胃泌素水平、肿 瘤标记物筛查， C-或14C-呼气试验，腹部超 声、立位腹平片、X线钡 餐、上腹部CT或MRI长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食对症治疗临时医嘱：次晨禁食长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治 疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/ 和胃粘膜保护剂口服其他对症治疗临时

24、医嘱：复查大便常规+潜血复查血常规主要 护理 工作协助患者及家属办理入 院手续入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教 并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察胃镜检查后患者表 现，如有异常及时向医生 汇报病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1 .2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主 要 诊 疗 工 作观察患者腹部症状和体征，注意 患者大便情况上级医师查房及诊疗评估完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行 宣教 上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项， 预约复诊

25、时间，定期复查胃镜、钡餐及 13c或14c呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院， 在病程记录中说明原 因和继续治疗的方案重 占 八、 医 嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食 诊断胃十二指肠溃疡伴 Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应 的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴 Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和 H2受体拮抗剂）或/和胃粘膜保护 剂口服其他对症治疗临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发 Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治 疗6 8周，十二指肠球溃疡治疗 4 6周）门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药出院前指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜 和病理）病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1 .2.护士 签名医师签名结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为 结核性胸膜炎(ICD-10 : A15.6,A16.5 )患者姓名： 性别： _年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10- 14天时间住院第1