脊髓损伤病例分析.docx

1、脊髓损伤病例分析病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1， 基础信息姓名：高 XX 性别：男 年龄： 59民族：汉 婚姻：已婚 职业：工人文化程度：初中 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道2， 医学信息主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力 2 月入院诊断：腰 1 椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋骨骨折现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有双下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就诊，检查示：“腰1 椎体骨折，腰 1 棘突骨折，左侧多肋骨折” ，予对症处理，患者为进一步手术治疗来我院急诊，急诊拟“腰 1 椎体骨折，腰 1 棘突

2、骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨折”收住入院，于 2015 年 9 月 28 日行“腰椎骨折后路切开复位内固定术” ，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。既往史 :患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。3， 社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。经济：患者是家长主要劳动力， 年收入为 10+ 万，其余家庭成员收入尚可， 为小康家庭。居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，

3、有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成瘫痪从而影响他老婆。康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。二、康复评定1， 整体印象患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良好。上肢活动 良好，肌力尚可，但因卧床 2 月于上肢稍有萎缩。下肢活动受限，肌肉萎缩明显， 肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。 患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。2， 感觉检查1，浅感觉（感觉正常 2 分，感觉减弱 1 分，感觉消失 0 分）神经节段感 觉 检 查关键点轻刺左针刺轻刺右

4、针刺L1T12 与 L2间的 1/21111L2大 腿 前 中1111部L3股 骨 内 侧1111髁L4内踝1101L5第 3 跖骨颈背侧1101S1足跟外侧1101S2腘窝2211S3坐骨结节2211S45肛门周围1111左右感觉得分49494447（注：患者C2-T12 感觉正常，都得2 分）总分：轻触觉 93 （满分 112 ）、针刺觉 96( 满分 112)2， 深感觉上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍。3， 肌力评定：运动检查关键肌群（ MMT0 5 ）关键肌左侧右侧关键肌左侧右侧肱二头肌55髂腰肌43伸腕肌55股四头肌33肱三头肌55胫前肌11中指深屈肌55踇长伸肌11

5、小指外展肌55腓肠肌11ARMPROMAROMPROM屈曲45653055伸展30303030外展35403040内收35353535外旋045045内旋045045膝屈曲120135115135伸直0000踝背屈51500跖屈550050内翻035035外翻0200257，协调功能双手轮替动作可以完成 跟膝胫动作无法完成8，姿势分析体位 初评长坐位 患者腘绳肌紧张无法配合检查。端坐位 正面观：头正中，不能保持正视前方，双肩水平，手至于床上进行支持侧面观：头向前屈，躯干屈曲后面观：双侧肩胛骨水平，脊柱无侧屈， 双侧骨盆对称9，ADL 评定（ barthel 指数）总 40_ 分（满分为 100

6、 ）大便1010转移155 （需要 2 个人帮助）小便105（偶尔会失禁）活动150 （无法独自坐轮椅）修饰55穿衣105 （需一半帮助）用厕105（无法独自转）上楼梯100 （无法行走）吃饭105洗澡50 （完全依赖）10 ，动作分析动作初评翻身患者目前骨折内固定术后支具需 1 人帮忙3 个月内，带有由仰卧位到长卧位 患者腘绳肌紧张，无法完成长卧位支持支撑动作 不能将臀部抬离床面由仰卧位到端坐位 不能独自完成，需要 2 个人辅助床到轮椅 不能独自完成，需要 2 个人辅助11 ，功能恢复分级脊髓损伤程度 L1, 不完全损伤， ASIA ： C 级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力 3

7、级以下）三、主要问题（ 1 ）、身体功能与结构损伤1，关节活动度受限 患者双下肢腘绳肌受限使左侧屈髋 65 度，右侧屈髋 55 度。2，肌力下降 患者左侧髂腰肌 4 级，右侧髂腰肌 3 级。左侧股四头肌， 腘绳肌 4 级，右侧为 3 级。左侧内收肌群 5 级，右侧内收肌群 4 级。膝关节一下肌群为 1 级。3，感觉 L1 以下浅深感觉减弱。4，肌腱紧张 双下肢腘绳肌受限，使直腿抬高受限。（2） ）活动受限1 在胸部支具支持下翻身需 1 人帮忙。2 端坐位平衡不能维持，需要一个人帮忙。3 患者腘绳肌紧张，无法完成长坐位体位。4 端坐位支持状态臀部不能离开床位5 床到轮椅的转移需二人辅助下完成。6

8、 仰卧位到端坐位需二人辅助下完成。7 患者无法完成 ADL 中活动、上下楼梯、转移。8 患者下肢运动功能部分丧失，不能独自站立，独自行走。（3） ）参与受限1 1 ， 下肢运动功能部分受限，日常生活能力受限2 2 ， 不能回归家庭四、治疗目标短期 长期 维持患者上肢 5 级肌力，下肢左侧屈髋升为 5级，伸膝为 4 级，踝背伸 2 级；下肢左侧屈髋为 4 级，伸膝 4 级，踝背伸 2 级 患者髋关节左侧主动关节活动度大于 50 度， 被动关节活动度大于 85 度；右侧主动关节活动度大于 40 度，被动关节活动度大于 65 度 患者可以独自完成翻身 患者左下肢屈髋、伸膝肌力为 5 级， 踝背伸为

9、3 级。右侧下肢屈髋、 伸膝为5 级，踝背伸为 3 级。 双下肢关节活动度正常 患者可以独立完成床到轮椅的转移 患者可以在双杠支撑下独自站立 5 分钟 提高座位平衡能力 提高座位支撑能力 床到轮椅的转移需一人辅助完成 电动起立床上升角度到 90 度 能完成独自吃饭五，治疗计划短期 长期1， 上肢进行各种运动方向的绑沙袋抗阻训练2， 下肢被动活动， 特别注意腘绳肌牵拉训练3， 下肢按肌力不同进行抗重力或抗中等阻力训练， 和直腿抬高牵伸腘绳肌训练4， 端坐位平衡训练5， 翻身坐起训练，（ 1）从仰卧位到侧卧位翻身训练， （2）从仰卧位到半长坐位6， Push-up 训练，刚开始要求患者尽量将臀部抬

10、离床面， 在落下时需辅助。 之后逐渐增加每次抬离床面的时间。7， 床到轮椅转移训练1， 继续双下肢的肌力训练2， 双下肢的被动训练及持续的牵拉训练3， 体位转移训练4， 电动起立床训练后进行站柜训练再进行双杠支撑练习六，讨论患者诊断为 L1 椎体骨折并前后植入内固定后， L1 椎体骨折，L1 棘突骨折， 双下肢不全瘫， 左侧多肋骨骨折。 L1 平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。 ADL 评定为 40（满分 100 ）。并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。我认为患者为一个 L1 椎体的不完全损伤未来恢复前景好， 可以在支具的少量帮助下可以实现步行。 因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长， 促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。 康复治疗还是以四肢的肌力训练， 双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主， 并不断加强患者的座位平衡训练， 并在患者下肢肌力恢复良好的条件下进行立位平衡训练、 迈步训练。 之后为患者配置合适的支具开始步行训练，最终实现回归家庭，回归社会。2015.12.30