慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识版.docx

1、慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识版-慢性阻塞性肺疾病患者非肺部 手术麻醉及围术期管理的专家 共识（版）作者:日期:慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017 )王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文 严敏 梅伟 李民肖 玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。 手术患 者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器 官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死 亡率增加。为了提高COPD患

2、者的围术期管理质量，特制定 COPD患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一） COPD的定义COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入 有毒气体或颗粒引起的气道和（或） 肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如 阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的 相对作用因人而异。（二） COPD的病理生理学特征COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病 以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤

3、毛功能失调导致慢性咳嗽、 咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起 第一秒用力呼气量,FEV1 )禾口 FEV1 占(forced exp iratory volume in one sec ond用力肺活量(forced vital capacity , FVC)比值(FEV1/FVC )降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能 残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气 在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展, 气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进 步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引

4、起肺血管广 泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重 构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心 功能不全。慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响 COPD患者的围术期及预后,应进行评估和恰当治疗。（三）COPD的诊断标准及分级1.诊断标准 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，禾n （或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑 COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊 COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1

5、/FVCV0.70可确定存在持续性气流 受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断 COPD。2.气流受限严重程度分级 评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行， 以尽可能 减少变异性（表1 ）。表1 COPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV1 值）FEVi.TVC0.70 的患者：eGOLD”轻度PreviAgo%预计值4GOLD24中度45O%2作为等效分界点。请在与您情祝相符的方框中打勾（只能选择一项）（07级）P回浬0级我仅在费力运动时出现呼吸困难T心 mMtyi级我在平地快走步行或步行爬小坡时出现气短mMRC 2级我由

6、于气短，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息.P15 3级我在平地行走W0米左右或几分钟后需要停下来喘气 凹邂斗级我因严重呼吸困难不能离家，或者在穿脱衣服时出现呼吸困难.心mMRC = modified British Medical Research Cou ncil以下5祭，旺相用和】毁现坯加/兄，向只S-顶*fu障幵心 Rft罪肃磁过兑井I由于#髡詔諦?5能，删眠馬g*目兰華誉吉文雜；Jonesetil. EW HHH：图1 CAT评估测试问卷2.综合评估 （1） ABCD评估工具：2017年GOLD指南推荐使用更新的GOLDABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。在该评估方案中，患者

7、应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状，并记 录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据图2得出所 属的“ ABCD ”分组。完整的COPD综合评估应包含两方面：运用肺功能检查评估气 道受限的严重程度；同时运用ABCD评估工具（图2）评估症状严重 程度和急性加重风险。患者严重程度分级可表述为 GOLD分级（表1）和“ABCD ”分组，如GOLD 4级、D组。FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。而 ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功 能的情况下，

8、评估患者COPD严重程度。鼻扎悴ft黑藕b FEV1fev./Fvc.T I 僅矗斟Got&i50795OW3 10、钾右 04 21P65-50-644-36-49333250申务150-249 90%，但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险。（三）抗生素COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多，或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由细菌或病毒感 染所致，其中半数以上由细菌感染引起。 此时，除一般治疗外通常还 需加用抗生素治疗。抗生素的选择应以当地细菌耐药性为基础。 初步 可给予经验性治疗，同时应进行痰液或其他肺部获取物培养， 以鉴定病原菌的种类及药物敏

9、感性。给药途径取决于患者的摄食能力和抗生四、COPD患者的术中管理（一）麻醉方式显示类似结果，即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术 期死亡率方面优于全身麻醉。因此，对于合并 COPD的患者，条件允许时应尽量选择区域阻滞麻醉。由于膈神经阻滞可降低 50%的肺功能，因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞 和肌间沟臂丛阻滞。2.全身麻醉与硬膜外-全身复合麻醉 对于接受胸腹部大手术的COPD患者，接受硬膜外-全身复合麻醉（和术后硬膜外镇痛）者麻醉药消耗少、拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。对其他患 者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉（镇痛）具有优势，即复合硬膜外麻醉（和镇

10、痛）者术后肺部并发症发生率和 30d死亡率降低。对于必须采用全身麻醉的COPD患者，情况允许时建议复合硬膜外麻 醉。3.全身麻醉与外周神经阻滞-全身复合麻醉 椎旁阻滞复合全身 麻醉可用于腹部手术麻醉。腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉 可用于下肢手术麻醉。外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的 需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好，用于 COPD患者具有优势。对于必须全身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者，建议 复合外周神经阻滞。（二）全身麻醉药物选择1.吸入麻醉药挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管，降低气道阻力；但地氟烷的支气管扩张作用并不明显，近期吸烟 患者或高浓度（1.

11、5MAC ）吸入反而会增加气道阻力。COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟。2.静脉麻醉药 与异氟烷、七氟烷相比，丙泊酚对支气管平滑肌 的松弛作用较弱。与丙泊酚相比，硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气 管痉挛的风险。因此，COPD患者应避免使用硫喷妥钠。3.镇静药有研究报告，COPD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合指数(PaO2/FiO2 )，降低死腔通气量，增加肺动态 顺应性。对于ICU内接受机械通气的COPD患者，丙泊酚镇静具有 一定的支气管扩张作用。但对非机械通气患者，常用镇静药如苯二氮 卓类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增 加COPD患者

12、的风险。例如，苯二氮卓类药物用于改善 COPD患者睡眠时可加重二氧化碳蓄积。COPD患者麻醉期间慎用苯二氮卓类药 物；全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。4.阿片类药物 对于COPD患者，偶然使用阿片类药物可能会 显著增加肺炎、肺炎相关性死亡和急诊就诊率。这可能与阿片类药物 对呼吸中枢的抑制作用有关，建议选择短效阿片类药物且合理控制用 药剂量。5.肌肉松弛药全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一，建议对 COPD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。顺式阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时 间稳定和不经肝肾代谢，具有一定优势。罗库溴铵和阿曲库铵等会诱 发组胺释放，增

13、加气道高反应性和支气管痉挛的风险，使用时应谨慎。6.局部麻醉药 雾化吸入利多卡因可以有效抑制 COPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因 可以有效抑制气管插管引起的气道反应。（三）气道管理与气管内插管相比较，喉罩对于气道的刺激性较小。对于无呼吸 系统疾病的患者，与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。但COPD患者多数气道反应性增高，喉部或气管刺激容易诱发支气 管痉挛。由于喉罩的封闭压较低，患者一旦出现支气管痉挛处理比较 被动。因此，气道高反应状态的COPD患者应谨慎选用喉罩控制气 道。对于必须实施气管插管的 COPD患者，术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激

14、素治疗有助于降低气道的反应性。对于气管插管后发 生支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂（b2受体激动剂、抗胆碱 药物）雾化吸入，也可静脉给予氨茶碱或b2受体激动剂（肾上腺素、 异丙肾上腺素）。严重支气管痉挛患者雾化吸入途径给药受限，可经 气管插管滴入肾上腺素（0.1mg，生理盐水稀释至10ml ），或静脉给 予肾上腺素（1 gg5 gg静脉注射，或静脉输注）；同时静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg或琥珀酸氢化可的松100mg ）。挥发 性吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）吸入也有助于缓解严重支气管痉挛。（四）机械通气参数设定及肺通气保护策略1.通气模式COPD患者在机械通气时跨肺压增加，这会导致

15、回心血量降低。压力控制通气(P ressure con trolled ven tilation , PCV)模式通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的 通气-血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。为防止发生气压伤，一般需限制气道压在30cmH2O 以下。2.潮气量对于非POCD患者，保护性通气策略推荐小潮气量(6ml/kg 8ml/kg )机械通气。COPD患者小气道在呼气期提前关 闭，本身存在气体潴留；为了避免肺过度膨胀，需要设置更小的潮气 量。3.吸呼比COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低，可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为 1：31

16、:4，以保障气体充分呼出。顺应性。通常设置初始PEEP 5cmH2O。需注意的是，要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性 P EEP,过高的外源性PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换。5.通气参数调节 COPD患者术前多合并高碳酸血症。通气过度对COPD患者不利，因可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸，延长 拔管时间。另一方面，通气设置中低气道压、低潮气量、长吸呼比可 能导致通气不足而加重高碳酸血症。 术中机械通气期间的目标是，动 脉血二氧化碳分压(PaCO2 )需维持在术前基线水平。严重气流受 限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症(pH 7.207.25 )。COPD

17、患者由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过 50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在 120mmHg 水平以下。发生肺不张的 患者，肺复张手法有助于恢复肺的膨胀，但需调节 PEEP以避免再次发生肺萎陷。机械通气期间需根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结 果调整呼吸机参数。（五）术中肺功能及其他监测术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。 由于COPD 患者呼吸道死腔容量增加，气管插管后应行动脉血气分析，以评价呼 气末二氧化碳监测的准确性。有条件时应监测呼吸容量环。目前大多数呼吸参数监护设备均可 监测静态或动态呼吸容量环（P-V曲线）

18、。可以通过静态或动态 P-V曲线获得内源性PEEP数值。测定静态P-V曲线一般需要通过气道闭 合法或低流速法，操作复杂不适于临床工作。而动态P-V曲线在临床工作中容易获得，一般认为动态 P-V曲线的低位拐点+0.196kpa（2 cmH2O ）与静态曲线获得的数值较为接近，可作为选择外源性PEEP的参考。术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量， 以指导 循环和液体管理。建议行肌松监测，以指导肌松药的使用，减少术后 肌松残留。长时间手术者应监测体温，以指导体温维护，避免低体温。（六）液体管理COPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷。容量过负荷会增加围术期并发症发生率，而限制

19、性液体治疗则可降低围术 期并发症的发生率。大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗，可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率。COPD患者常 常合并心功能减退，当患者出现心衰症状时，需要立即进行利尿治疗。（七）苏醒期管理实施全身麻醉的COPD患者，如果决定在手术间拔管，拔管前 应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、 阿片类药物作用和 肌松药作用。术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药 （如丙泊酚）。右美托咪定呼吸抑制作用轻微，可安全用于 COPD患者，但需注意术毕前0.5h1h停药，否则深镇静仍可能抑制患者对缺氧的反应性。苯二氮卓类药物应慎用。术中首选短效阿片类药物（如瑞芬太尼）。术毕

20、前应该给予足够 的镇痛衔接，以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应激反应。镇 痛衔接首选区域阻滞和局部浸润，其次是非阿片类镇痛药；如果给予 中长效阿片类药物，必须从小剂量开始滴定给药，以避免因呼吸抑制 而加重术前已经存在的高碳酸血症。术中应选择无组织胺释放作用的 短效肌松药，术毕前积极给予肌松拮抗药物。可借助呼出气二氧化碳波形监测，判定有无因上述药物的残余效 应而导致的呼吸暂停、呼吸抑制和过度二氧化碳潴留。拔管前还需降 低吸入氧浓度，目标是维持脉搏血氧饱和度在88%92%或术前基线 水平，以恢复低氧对自主呼吸的刺激作用。 需要时应监测动脉血气分 析，以准确评估动脉血氧合状态和 PaCO2水平。无麻醉药物残留作用且能将血气维持在基线或可接受水平的患者，可以考虑安全拔管。患者送回PACU或者外科病房时，应该