打击欺诈骗保专项整治行动实施方案.docx

1、打击欺诈骗保专项整治行动实施方案为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障基金监管工作的重要批示指示精神，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，联合打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，守护好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。根据*市医疗保障局 公安局 卫生健康委员会关于印发的通知（吴医保发202124号）要求，结合我县实际，制定以下方案。一、组织领导成立*县2021年打击欺诈骗保专项整治行动领导小组，组织领导协调全县打击欺诈骗保专项整治行动。组长：县医疗保障局党组书记、局长 副组长：县公安局副局长县卫生健康局副局长县医疗保障局副局长县医疗保险服务中心主任 领导小组办公室设在县医疗保障局，

2、办公室主任由*同志兼任，工作人员根据需要从相关单位抽调。二、整治范围专项整治行动覆盖全县所有定点医药机构，以2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用为重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为开展整治。综合运用司法、行政、协议等手段，依据医疗保障基金使用监督管理条例第四十条、第三十八条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。（一）严厉打击定点医药机构“三假”等欺诈骗保行为1.重点针对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；2.伪造、变造、隐匿、涂

3、改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；3.虚构医药服务项目骗取医保基金的行为；4.以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。（二）严查参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为1.重点聚焦参保人员使用他人医疗保障

4、凭证冒名就医、购药；2.通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；3.持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利等行为。三、整治措施（一）强化部门协同，查处一批大案要案。加强与公安、卫生健康等部门间协调配合，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，推进信息及时共享。加强“行刑衔接”，充分发挥数据分析、线索收集等方面的专业优势，主动开展问题核查，发现欺诈骗保行为与公安部门对接，通过医保数据和公安数据的比较分析，锁定疑点、固化证据，利用公安机关侦查手段实施快速打击、精准打击和规模打击，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。（二）坚持多措并举，依法依规处置。

5、与纪检监察机关、司法机关同向发力，以信息化为引领强化智能监控，充分发挥大数据筛查作用，利用好突击检查、视频监控、群众举报、病历抽查、跨部门跨地区数据比对等方式，发现可疑线索，迅速分析研判，锁定问题证据，自医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称条例）实施之日起，查处的违法违规使用医保基金问题线索，严格按照条例规定依法依规处理；涉及宁夏回族自治区医疗保障局关于转发的通知（宁医保202148号）中所列移送范围的问题线索一律移交纪检监察部门。涉嫌违法犯罪的及时移交公安等司法部门立案查处，并做好移交司法部门的后续配合工作，切实推进对欺诈骗保责任人的多重查处。（三）注重线索收集，加强曝光力度。充分运用集中

6、宣传月营造的舆论优势，向社会广泛征集欺诈骗保问题线索，通过兑现举报奖励资金提升社会各界参与举报奖励的热情，积极探索建立社会监督员制度，进一步发挥社会监督作用，加大线索收集力度，全面清理排查涉及欺诈骗保的问题线索。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件。查处的移交公安部门侦办的欺诈骗保案件，一律公开曝光，集中曝光一批典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。（四）坚持预防为主，培育先进典型。各定点医药机构要开展打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，全面增强定点医药机构相

7、关人员的“底线”“红线”意识，参保人员的法律意识和社会责任意识，自觉落实自我管理主体责任，规范执法行为和内部管理服务。切实选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型，发挥“树起一个点，带动一大片”效应，引导定点医药机构主动担负起医保基金使用主体责任。四、时间安排（一）布置阶段（2021年4月底前）各定点医药机构要结合实际，健全工作机制，落实自查整改。开展条例培训和宣传，举办培训班，对医保医师、药师以及相关人员做到全员覆盖。要扎实开展条例等法律法规宣传，细化宣传内容，丰富宣传形式，重点宣讲违规违法使用医保基金的法律责任，切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。（二）全面查处阶段（2021

8、年5月至8月）县医疗保障局将对照*市医疗保障局 公安局 卫生健康委员会印发的2021年*市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的要求，引入第三方基金监管机构，逐条对照欺诈骗保问题全面排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、病例审查、现场检查、走访调查、专项核查等方法，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，对各定点医药机构开展检查。实现排查整治全覆盖无死角。充分运用医保数据系统、人工智能等技术实现医保信息与公安信息有效衔接，强化对可疑线索的精准筛查和锁定，通过一案一办，专案专办的业务模式，联合发力，实现多部门的联合查处。（三）抽查复查阶段（2021年8月至11月）市医保部门牵头组织统筹

9、区内的监管力量，联合公安、卫生健康等部门巡回检查抽查定点医疗机构，建立案件办理督查考核机制，检验全覆盖检查成果，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。自治区医保局、公安厅、卫生健康委将对专项整治工作落实情况随机安排督导抽查。（四）总结考评阶段（2021年12月20日前）认真总结专项整治行动好的经验和做法，形成2021年打击欺诈骗保专项情况报告上报市医保局。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。各定点医药机构要认真贯彻落实党中央、国务院和区市决策部署，始终把规范使用医保基金作为重要任务，制定工作方案，成立领导小组，扎实开展自查和整改，保质保量完成各项工作任务。（二）宣传条例，营造氛围。各定点医药机构要结合2021年基金监管集中宣传活动，广泛开展条例及相关法规政策的宣传，在全社会树立守法经营、诚信经营的良好氛围。（三）强化培训，提升管理。两定机构要强化医保医师、医保药师等内部人员培训，提高相关人员的基金安全意识和诚信意识，不断提升医保基金安全使用和管理水平，切实维护基金安全有效运行。