医疗机构护理质量工作督查工作方案.docx

1、医疗机构护理质量工作督查工作方案为进一步规范区内各基层医疗机构及民营医院护理质量与安全管理，提高护理工作质量及护理服务水平，切实保障医疗质量和安全，区护理质控中心将根据X区医疗质量控制中心管理办法，对辖区内医疗机构护理质量工作开展督查，现制定本方案如下：一、督查时间202*年8月2-8月6日二、督查单位各基层医疗机构，二级综合民营医院（金易医院、芳华医院、北斗医院、龙湖医院、加州医院）。三、督查内容护理安全管理质量、安全用药管理质量、分级护理质量、病区医院感染控制质量、抢救车、仪器设备管理质量、急诊医学科护理质量（见附件1-6）。四、督查分组及人员安排（一）第一组：组长：督查医院：（二）第二组

2、：（三）第三组：（四）第四组：五、督查方式现场指导及现场经验交流。六、结果运用区护理质控中心将本次督查结果形成督查意见书（见附件7），区卫生健康委将根据督查结果适时开展专项培训，以此加强区内各单位护理质量管理，提高护理质量水平。附件：1护理安全管理质量督查内容2安全用药管理质量督查内容3分级护理质量督查内容4病区医院感染控制质量督查内容5抢救车仪器设备管理质量督查内容6急诊医学科护理质量督查内容7X区医疗机构护理质量工作督查意见书附件1护理安全管理质量督查内容项目质量标准制度1.护士知晓患者身份识别与腕带使用管理相关制度。2.护士知晓无名患者身份识别的方法和核对流程。3.护士知晓患者转科、转院

3、的相关制度。4.护士知晓危急值报告制度与流程。5.护士知晓导管滑脱的应急预案与处理流程。6.护士知晓输血相关制度、应急预案及处理流程。7.护士知晓十大安全目标的内容。身份识别与查对1.所有患者均佩戴腕带，信息规范、完整，方式正确（查看3名患者）。2.为患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息（查看3名患者）。3.诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名（查看3名患者）。4.诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份（查看3名患者）。5.操作前查对医嘱与患者信息是否一致。6.操作前查对物品、药品质量、有效期及药物配伍禁忌。7.操作前查对输液用物质量及有效期。8.操作中查对患者信息、治疗处

4、置项目与医嘱是否一致。9.操作后再次核对上述信息。医嘱执行1.用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名(查看当日输液卡)。2.只能在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱。3.电脑执行医嘱过程规范。4.有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行。5.医嘱班班双人查对并签名。6.护士长每周参与医嘱大查对2次并签名。护理不良事件1.不良事件上报及时，每月召开护理安全会议，有讨论记录。2.护士知晓不良事件的预防措处理流程及报告程序。3.无不良事件瞒报及漏报等情况(访谈护士、病人)。管道管理1.各类管道标识清楚，引流通畅。2.封管方法得当，固定规范、无血迹、无污迹。3.PICC置管、深静脉置管有书面同意书，有观察记录单。4.置

5、管处皮肤无红肿，无渗出，病人主诉无不适。5.置管患者有导管脱落风险评估并记录，每周再评估一次。6.按照规范更换导管及引流袋并严格无菌技术操作。7.管道护理落实到位，每班观察并记录。8.告知患者置管的目的与导管护理注意事项，患者能复述或遵照执行（查看3名患者）。转科转诊关键环节1.转科/转诊前有病情评估并记录。2.接收转科/转诊患者有记录。3.急诊、转科、手术室、产房，新生儿等患者有交接，记录完整。4.交接途中有保护措施。危急值管理1.有危急值管理目录（抽问护士）。2.接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误。3.接获危急值报告后及时报告经治或值班医生。4.危急值报告记录规范、完整，

6、有报告者、接听者及医师签名。5.接收危急值后有处置记录,并进行晨间书面交班及床旁交接班。输血管理1.有输血相关制度与流程、预案的培训并记录。2.采集血标本符合要求,与检验科做好核对，交接，记录完整。3.血液制品从检验科取出30min内输注，科室不能自行储血。4.输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血，并双签名。5.输血开始前15min以2ml/min为宜，若无不良反应，再根据患者病情和年龄调整输注速度。6.一袋全血或红细胞应在4小时内输完。7.血小板、血浆

7、、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注。8.连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次。9.血液输注标识粘贴规范。10.输血完毕血袋注明时间，及时送回检验科并有记录。附件2安全用药管理质量督查内容项目质量标准结构1.有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度。2.有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求。3.有静脉药物配制操作规范。4.有输液反应应急预案(抽问护士)。5.执行给药医嘱的护士资质符合要求。备用药品1.药品专人管理。2.各类药品标识清楚，分类定点放置、无过期变质。3.备用药品定基数管理，严格交接班，有记录。4.对备用药品数量

8、、质量及有效期进行动态管理。5.药品无裸装、混装。6.药柜干净整洁，药物外包装清洁。高危药品1.有高危药品目录，护士应知晓。2.专柜存放(KCL)。3.有高危警示标识。4.化疗药物存放定点、定位、有特殊标识。冰箱药品1.分区存放，标识清楚规范。2.冰箱内高危药品有警示标识。3.易混淆药品分开存放。4.药品有启用日期及过期日期。5.冰箱内清洁无异味，无私人物品。6.冰箱温度符合药品存放要求。7.每日有温度监测记录，每月除霜一次有记录。外用药品1.专柜存放，分类放置。2.柜内外标识醒目。3.有启用日期及过期日期。4.属危险品（如酒精类）分柜存放。5.属危险品上锁管理。6.有危险品警示标识。药品使用

9、1.严格遵医嘱用药。2.药柜及服药车清洁，无无故存留。3.静脉用药及时、准确，安排合理（时间、顺序、方法、滴速等）。4.给药前查对医嘱与患者用药信息。5.配制药品前查对药品的有效期及质量。6.配制药品前检查溶媒的有效期及质量。7.配制药品前检查输液用物的效期及质量。8.给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名。9.给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径。10.给药后再次核对上述信息。11.注射给药时严格执行无菌技术操作。12.特殊口服药分次发放(精神类药品看服下肚)。13.每日监管患者口服药（床旁摆药）。14.每次给药均有记录并保存2周以上。15.输液卡签字符合规范，无漏签

10、、代签、错签。16.使用输液器进行非静脉输液治疗时，必须悬挂醒目标识，标明用途。17.使用微量泵、输液泵患者按要求巡视，并做好记录(至少每2小时巡视一次)。18.静脉用药原则上现配现用，提前配置不超过2小时。19.静脉使用高危药品严格控制滴速，密切观察局部有无渗漏。20.药物不良反应报告处理及时。用药指导1.患者或家属知晓所用药物的名称、用法、用量。2.患者或家属知晓药物目的、注意事项。提问1.护士知晓输液反应应急预案及科内高危药品。附件3分级护理质量督查内容项目质量标准结构1.护士知晓符合病区的分级护理分级标准。2.分级护理服务内容及要求有公示,护士知晓。基础护理1.床单位清洁、整齐、平整、

11、无碎屑、无污迹（更换床单被服至少每周1次）。2.口腔清洁无臭味，残渣（危重、昏迷、大手术后患者，每日2次口腔护理）。3.头面部清洁无异味，手足无污垢，清洁。4.会阴、肛门清洁（会阴擦洗2次/日，留置导尿尿道口至少消毒2次/日）。5.皮肤清洁、无胶布痕迹、无血迹（每周至少1次全身擦浴）。6.保证患者三短（头发、胡须、指（趾）甲）。7.手术患者必须着病员服，并保持整洁（查看3名患）8.帮助/协助患者翻身（查看2-3名患者）。9.指导患者有效咳嗽（查看3名患者）。10.帮助/协助患者床上移动、下床活动、如厕等。病情观察1.按照护理级别要求巡视患者，发现病情变化向医生反应及时，抢救配合及时（查看记录或

12、监控）。2.正确评估患者病情及安全风险。3.危重患者有完整的护理计划实施记录。4.根据患者病情、医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。5.根据医嘱记录出入量。6.责任护士掌握患者姓名、诊断、睡眠、排泄状况。7.责任护士知晓患者适宜的饮食。8.责任护士了解患者心理状态并给予疏导。9.责任护士掌握患者主要病情、主要治疗。10.责任护士掌握患者主要护理问题及措施,排序正确。11.责任护士掌握患者潜在危险及预防措施。12.护士知晓专科疾病观察重点。专科护理1.护理级别符合患者病情及自理能力。2.医嘱执行准确及时（抽查当日医嘱5条）。3.长期医嘱24小时静脉输液及主要专科治疗用药安排合理（如抗生素、脱

13、水剂、止血药等）。4.输液滴速与患者病情或医嘱要求相符；输液卡填写规范；输液通畅，输液部位无渗漏。5.仪器设备使用规范，监护导线放置正确，电极无脱落，屏幕显示正常。6.防压疮：风险评估准确、规范；预防措施全面并落实到位，难免压疮有评估、报告记录；发生院内压疮有原因分析、整改及效果评价。7.非难免压力性损伤患者出现压力性损伤（单项否决）。8.防跌倒：风险评估准确、规范；预防措施全面落实到位，高危跌倒风险患者有安全措施并落实到位（正确使用床档、助行器）。发生跌倒有原因分析、整改及效果9.防烫伤:加强宣教、预防措施落实到位，禁用热水袋等不安全的保暖方法。10.患者卧位安全舒适，符合病情需要。11.气

14、管切开患者有气管切开护理盘（吸痰管一次一根，吸痰符合要求）。12.严格交接班，重点突出（查交班本，询问护士）。13.特殊感染患者有床旁隔离标识，措施到位。14.防化疗药物、升压药等药物外渗：加强宣教、巡视、发生渗漏时及时正确处理。标识管理1.护理级别与医嘱、一览表、床头卡相符。2.患者床头各类护理风险标识明确并符合规范。（如防跌倒、防压力性损伤、过敏等与评估情况一致）。3.各类导管标识清楚，位置正确、通畅，护理规范,输液贴膜清洁，穿刺处无渗血，更换及时。4.引流袋定时更换并标注更换时间。健康指导1.根据患者病情及需求制订健康教育计划。2.患者接受有创护理操作、保护性约束前告知患者/家属治疗目的

15、及注意事项，并履行书面同意手续。3.患者拒绝治疗护理项目有书面的告知书并签字。4.提供有针对性的健康教育。5.患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食，康复等注意事项。提问分级护理标准及工作内容。附件4病区医院感染控制质量督查内容项目质量标准制度1.有病区医院感染控制管理制度。手卫生1护士知晓手卫生三种方式及适用原则。2护士掌握手卫生时机（两前三后）并认真落实。3按“六步洗手法”正确洗手（包括揉搓方法、时间15秒、干手方式）。4使用速干手消毒剂方法正确（包括揉搓方法、时间、干燥程度）。5手卫生设施齐全：洗手液、擦手纸、示意图、垃圾桶等，洗手池清洁。6戴手套不能替代洗手，手卫生时不能戴手部饰物。7手

16、消毒液用量达标（平均每床日10ml）。8戴污染手套的手不得触碰公用设施（如电梯、电脑、门把手等）。无菌物品管理1无菌物品专人专柜管理（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）。2无菌物品柜清洁、干燥，标识清楚。3无过期、无破损、无潮湿，有过期物品（单项否决）。4无菌物品灭菌日期、标识规范，并按效期依次放置。5无菌溶液启用后注明开瓶日期和时间，24小时后废弃。6棉签打开要注明开包时间，24小时作废。7病区内使用的无菌瓶、罐等定期消毒。8无菌物品一人一用一灭菌。9铺好的无菌盘取放物品后随时折好，有效期4小时，并注明起止时间。10使用无菌持物镊（钳）时，镊罐配套,标识清楚，4小时更换。氧疗雾化

17、1一次性湿化瓶一次性使用，用后按医疗垃圾处理。2使用过的湿化瓶、连接管均应消毒后才能用于另一个病3湿化瓶备用时应保持干燥状态。消毒引流物品4凡已停用的氧气装置及时处置。5吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后方可使用。6一次性口含嘴用后按医疗废物处置。7引流瓶每日更换，用后清洗、消毒、干燥备用（一次性引流瓶一次性使用，用后按医疗废物处置）。消毒剂管理1碘酒、酒精、碘伏等皮肤消毒剂起止时间及使用符合规范要求。2.护士掌握消毒液正确配置及监测方法，测试纸在有效期内。3自行配制的各种外用消毒液（如会阴冲洗液等）应现配现用。4含氯消毒剂用有盖桶盛装，现配现用，并进行浓度达标监测。气

18、管切开用物1有气管切开护理盘全套，每日更换或消毒1次。2吸痰管每吸一次换一根。呼吸机及精密仪器附件消毒1呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养、检查，并有记录。2呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/L的含氯消毒剂中30分钟，清水冲洗后方可使用（或用其它消毒剂）。3呼吸机面罩、简易呼吸器一人一用一消毒。4有根据仪器品牌和附件材料制定的相关的消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌。检查室治疗室换药室1有严格的规章制度、布局合理。2地面清洁、无污迹。3治疗台面、治疗盘整洁、放置规范。4柜内清洁，物品放置规范。5每日进行空气消毒且有登记，空气培养每季度1次，结果符合要求，有记录。6台面用消毒液擦

19、拭，台面培养每季度一次，结果符合要求。紫外线灯管或空气洁净器管理1保持紫外线灯管、空气洁净器清洁、无尘，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭1次，有记录。2紫外线或空气洁净器消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名。3紫外线灯管检测每半年一次，有记录，辐射强度低于70w/m2、使用时间1000小时、灯管损坏时要及时更换，并记录。耐药菌特殊感染控制1熟悉多重耐药菌的概念。2耐药菌及特殊感染患者，单间门口或床旁设统一隔离标识。3诊疗器具、器械、用物、织物、一用一消毒（灭菌），使用后置于双层黄色包装袋或专用容器密闭运送，做好标识。4每日对物表、地面清洁2次，消毒1-2次，使用一次性消毒湿巾。5科室人员

20、知晓多耐隔离防护用品位置，按“接触隔离”防护。常用物品使用1各项操作中与患者皮肤直接接触的耗材均应一人一换（压脉带、治疗巾等）。2药杯一人一用，清洗消毒，干燥保存（一次性药杯用后按医疗废物处理）。3体温表一人一用一消毒。4体温表及容器按规定消毒，放置符合要求。5扫床套一床一套，扫床套总数不少于床位数80%。6血压计听诊器等清洁无污渍。医疗废物1医疗废物分类放置。2科室有转运登记及交接记录，填写规范。终末消毒1出院患者的用物及床单元按规定消毒处理（查看3个患者及记录本）。2特殊感染病人的用物及床单元按规定消毒处理。3死亡病人的用物及床单元按规定消毒处理。医院感染监控联络员1职责明确。2按时完成本

21、科的院感质控。提问1出院患者床单位终末处置（回答护士姓名）。2医疗废物处理程序（回答护士姓名）。附件5抢救车仪器设备管理质量督查内容项目质量标准结构1.有抢救车管理制度。2.有仪器设备使用管理制度。3.有抢救车物品、药品管理登记本及管理定置图。4.有仪器设备使用说明书。5.有仪器设备使用意外的应急处理措施（抽问2名护士）。抢救药品1.有抢救药品目录及数量清单。2.药品与目录名称数量一致。3.抢救药品定位放置，标识清楚。4.药品无过期、无变质，批号字迹清晰。5.效期不同的同种药物有先用标识（3个月内）。6.高危抢救药品有标识。7.每班检查抢救药品数量并做好交接记录。8.抢救药品用后及时补充完整。

22、9.护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法（抽问2名护士）。抢救车管理1.抢救车专人管理。2.抢救车定期检查、清洁、消毒，有记录。3.抢救车每班交接有记录。4.抢救车内物品数量与基数相符。5.抢救物品用后及时补齐。6.每班检查物品有无过期或破损。7.护士长每周检查1次有记录。8.应急灯或手电筒亮度充足。9.对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录。抢救仪器设备1.每班检查CPR用物是否齐备完好。2.每班检查吸氧用物是否齐备完好。3.每班检查氧气枕是否充盈。4.每班检查吸引装置是否齐备完好。5.每班检查简易呼吸器是否性能完好。6.每班检查电动吸痰器性能是否完好。7.每日检查呼吸机性能是否良好并

23、记录。8.每日检查除颤仪性能是否良好并记录。常规仪器设备1.仪器设备专人管理，每周有检查记录。2.仪器设备有操作流程。3.仪器设备分类、定点放置。4.仪器设备编号管理。5.有仪器设备使用的培训，每季度一次。6.抢救仪器设备使用人员有培训考核记录。7.仪器设备发生故障及时维修，有记录。8.仪器设备用毕及时清洁、消毒处理。9.血压计清洁完好备用。10.血糖仪定期计量检测有记录。11.护士掌握科内常见疾病抢救预案，熟练准确使用各种抢救设备。提问抢救药物及仪器设备的相关知识。附件6急诊医学科护理质量督查内容项目质量标准规章制度1.建立急诊科护理常规、操作规程及护理工作制度、相关技术操作规范、操作规程。

24、2.建立急诊科护理岗位职责。3.按照急诊建设与管理指南（试行）有各类导管、气管护理、呼吸机监护技术等相关技术规范、操作规程。人员要求1.护士着装仪表、言行举止符合要求，胸牌佩戴规范。2.护士热情有礼，说话和气，无生推硬顶及患者投诉现象。3.工作秩序井然，无聊天、谈笑、玩手机等与工作无关的现象。4.科室有紧急情况下护理人力资源调配方案，实施记录完善。5.护理人员应掌握常见疾病的抢救流程。药品管理1.麻醉、精神药品使用后规范记录。2.出诊药品在有效期内，清点记录，与基数相符。3.出诊物品在有效期内，物品每日清点记录，与基数相符。4.出诊仪器每日清点记录，与基数相符。5.出诊箱专人管理，每周有督查记

25、录。6.看似听似多规药品分开存放，标识清楚。7.护士长每半月有督查记录。质量控制1.有质量安全管理小组，有分工及职责明确。2.年计划、月计划，每月召开质控分析会。3.护士知晓不良事件的预防措施、处理流程、报告程序。4.不良事件有根源分析、提出处理意见、整改措施及效果评价。仪器设备管理1.定点放置，专人管理，定期检查维护有记录。2.标识清楚，性能完好。3.有校验记录，有维修登记。4.均有操作流程，护士能熟练使用各种急救仪器设备。5.护士熟悉仪器使用及常见故障处理。查对制度落实1.医嘱每班查对，有记录。2.所有给药操作均两人查对并签全名。3.输血时，严格核对输血安全管理记录单相关项目。4.护理操作

26、均携带治疗单双人查对。5.使用“姓名+年龄”方法确认患者身份。6.给药前询问患者过敏史。7.有过敏史者使用警示标识。8.操作前检查物品及药品的有效期及质量。9.抢救危重症患者时使用口头医嘱需复述核实后执行。10.抢救病人入院前做好转运准备，填写转科病人交接单。危急值报告1.护士知晓危急值相关流程及制度。2.护士知晓本科室常见的危急值及严重风险。3.危急值报告医生及遵医嘱处理及时。护理文书管理1.留观病人登记本记录完善。2.“120”出诊登记记录完善，对患者来源、去向及急救过程可追溯。3.抢救记录完善。4.急诊护士与外院“120”急救人员交接记录完善。5.留观患者护理记录及时、准确、完善。专科质

27、量管理1.“120”相关人员熟悉院前急救知识及技能，出诊迅速（5-10分钟内），交接及记录完善。2.每天做好车内物品及仪器的交接，并做好记录，保证车内抢救仪器及药品完好100%，随时处于备用状态。3.值班人员保持24小时电话通畅。4.做好“120”急救电话的接听、录音、登记工作。5.保持车内清洁，“120”车每周大清洁一次，每次出诊结束，车内进行终末处理。6.严禁医务人员出诊坐驾驶室。7.救护车接回病人时应及时做好准备，通知工人师傅与医护人员一同协助患者下车。8.护理人员进行急救技能培训，每季度考核一次，有记录。9.每季度进行医疗抢救演练，考核合格。10.急抢救的急危重症患者开通绿色通道，先抢

28、救，后挂号。11.疑似传染病及特殊感染患者及时隔离，有记录。12.转送患者专人护送，做好病情、资料及物品交接，有记录。留观输液管理1.严格执行床旁交接班制度。2.病区整洁，患者离室后按要求进行终末处理。3.严格落实基础护理及专科护理和各项操作规范。4.做好留观患者风险评估，有记录。5.及时观察患者生命体征及病情变化，做到“六及时”，及时巡视，及时发现，及时报告，及时告知和及时处置。6.护士熟悉患者病情九知道（姓名、性别、住院号、诊断、手术名称、观察要点、护理诊断护理措施、阳性体征、饮食、睡眠、心理状况等）。7.管道位置正确、通畅，固定妥当，标识齐全。8.留观患者加强健康教育，提供健康宣传单。9

29、.输液单记录及时、准确、规范。跟踪操作1.着装规范。2.用物齐备。3.遵守无菌技术原则。4.遵守操作流程。5.保护患者隐私，有爱伤观念。6.无徒手分离锐器。病区安全管理1.病区整体环境整洁、安静、安全、无异味，物品摆放合理，通道畅通。2.无菌物品与非无菌物品分区放置。3.锐器盒严盖，盛装不超过3/4。4.各种物品、仪器表面清洁、放置有序。5.域（治疗室、护士站、处置室、值班室等）整洁、物品摆放有序，严格执行“6S”管理。6.执行医用冰箱管理制度。7.目的路标和标识，以方便和引导患者就诊。8.诊室整洁、无杂物，办公用品齐全。9加强巡视，观察就诊区域患者病情变化，做到及时处理。10.患者必须由护士护送入抢救室，并通知医生，配合抢救。11.账物相符，符合五定要求，护士熟知抢救预案。12.班班交接，每周护士长检查签名。13.开启后应在瓶上标明开启时间、失效时间及开瓶人。14.人员熟悉掌握急救车内药物的使用方法及作用。15.各种胰岛素开启前后应按照药品说明书要求存放。16.皮试液现配现用（一人一针一管一用），皮试结果标识清楚规范。优质护理服务1.提供便民服务用物且放于显眼处。2.提供阅读角，疾病相关知识资料齐全。3.有患者询问时