儿童不同循环障碍的血管活性药物使用.pptx

1、儿童血管活性药物以什么为导向一、前言1、危重儿童循环障碍的识别和治疗始终是儿童重症医学的重要内容；2、改善循环功能，稳定血流动力学是关键。3、不同的循环障碍类型，如低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克的血流动力学变化不尽相同。4、充足液体复苏后的低血压和器官低灌注，启用血管活性药物。5、选择血管活性药物的关键是明确治疗的目的。参考自许巍、刘春峰教授发表在小儿急救医学中的不同循环障碍的血管活性药物使用；有效灌注的基础：心脏泵功能、血管舒缩功能、足够的液体量为什么要用血管活性药物？改善内脏器官灌注：改善内脏器官灌注,纠正组织缺血,避免MODS，有效灌注是休克复苏和血管活性药物应用的根

2、本目标。提高血压：感染性休克液体复苏和应用血管活性药物首要目标。CO=sv*HR=前负荷*心肌收缩力*HR/后负荷;BP=CO*SVRSVR=(MAP-CVP)/CO*80理想的血管活性药物：迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注1调节血管紧张度：动脉和静脉系统2心脏变力效应（正性肌力作用）3心脏变时效应（改善心率）药物临床实际:血管加压药、血管扩张剂和正性肌力药兼具调节血压和增强心肌收缩力血管活性药物对心脏和血管系统心脏原因引起的心输出量下降导致的休克为心源性休克；儿童多数是心肌收缩能力下降或者严重的心律失常导致的心输出量下降；血管收缩能力紊乱，致使血管扩张，系统

3、血管阻力下降，为分布性休克主要特点，可见于脓毒性休克早期，过敏性、神经源性休克等；低血容量性休克是儿童最重要的休克类型，多见于腹泻、外伤出血等；各种原因导致血液回流受阻称为梗阻性休克。不同休克的血流动力学休克类型中心静脉压心输出量体循环血管阻力毛细血管充盈时间混合静脉饱和度低血容量性休克降低降低升高升高降低心源性休克升高降低升高升高降低分布性休克降低或不变升高降低降低（开始）升高梗阻性休克升高降低升高升高降低不同休克的血流动力学克休克类型泵功能心输出体循环血管前负荷血流动力学病种量阻力低血容量性休正常降低升高下降低排高阻失血性、腹泻心源性休克降低降低升高或正常升高CHD、心肌炎、心肌病分布性休

4、克正常升高降低下降高排低阻脓毒性、过敏性梗阻性休克正常降低升高正常心包、胸腔积液、ROVT梗阻思维导图血管活性药物/正性肌力药物的受体分布特点与选择血管加压药：动脉收缩使平均动脉压升高；正性肌力药：增加心肌收缩力；临床最常用的血管加压药和正性肌力药是合成的儿茶酚胺类药；效应器对肾上腺素能神经冲动的效应效应器官受体类型效 应效应器官受体类型效 应眼胃虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+心肠窦房结1心率加快+活动性及张力1,1,2减少+心房1收缩性增强,传导速度增快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快+胆囊及胆道2松弛+浦肯野纤维系统1自律

5、性及传导速度增快+肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加+胰腺 胰岛2,2减少分泌+增加分泌+小动脉膀胱冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管脑收缩(轻度)活动性及紧张性增加肺,2收缩+,扩张皮肤腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌肾静脉1,1,21,2收缩+,扩张+收缩+,扩张+汗腺脾被膜,2气管肝,2支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2收缩+局部分泌+(手掌等部分)收缩+,松弛+糖原分解,糖原异生增加收缩+性+,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,11、血管活性药受体分

6、类血管活性药的受体：肾上腺素受体：1、1、2受体和多巴胺受体；非肾上腺素受体：钙离子增敏剂、血管加压素受体1a；一、1：主要分布于血管壁平滑肌细胞；机制：通过激动1受体增加细胞内钙离子浓度，使血管收缩（肠系膜、皮肤和肾脏小动脉收缩）；作用：）提1 高外周血管阻力，血液重新分布。）在2 感染性休克、暖休克/血管扩张型休克时，1受体敏感性下降，需要高剂量血管加压药方能维持外周血管阻力。1、血管活性药受体分类血管活性药的受体：肾上腺素受体：1、1、2受体和多巴胺受体；非肾上腺素受体：钙离子增敏剂、血管加压素受体1a；二、肾上腺素受体：与血流动力学相关的主要是1和2受体。机制：通过增加细胞内cAMP和

7、钙离子浓度，使得心肌收缩。1受体：主要分布于心脏；当心功能受损、收缩末期容积明显增大时，受体激动后才会明显改善心搏量。心功能正常者可基于受体增加心率(1受体激动)和增加心脏舒张(2受体激动)的作用；在一定前负荷下增加心搏量和心输出量。2受体：主要分布于血管平滑肌和支气管平滑肌；激动后使血管舒张、支气管扩张；尤其是肌肉的血管平滑肌，运动时肌肉血流增加，有利于血液回流。肝脏2受体激动可使葡萄糖和乳酸生成增加，为肌肉提供能量。慢性心力衰竭患者由于慢性1受体下调引起1受体敏感性下降。1、血管活性药受体分类血管活性药的受体：肾上腺素受体：1、1、2受体和多巴胺受体；非肾上腺素受体：钙离子增敏剂、血管加压

8、素受体1a；三、多巴胺受体：主要分布于肾脏、内脏(肠系膜血管)、冠状动脉和脑血管床；使去甲肾上腺素释放血管收缩；四、血管加压素1a受体(V1aRs)：通过多重机制来模拟和增大1受体的血管收缩效应。受V体1 普遍存在于体循环血管平滑肌细胞，是非肾上腺素能受体。五、钙增敏剂：心肌收缩力增加(如左西孟旦)；通过抑制环磷酸腺苷(cAMP)代谢使细胞内钙离子浓度增加或对钙离子敏感性增加而实现类似受体激动效应。使心肌对钙内流引起收缩的敏感性增加，使得肌纤维张力增加；其他药理学特性，如磷酸二酯酶抑制剂，可抑制cAMP在肌细胞内的代谢，增加cAMP浓度而增强心肌收缩力并使血管扩张。思维导图血管加压药(vaso

9、pressors)、正性肌力药(inotropes)、血管扩张药(vasodilators)-作为血管活性药物在临床广泛使用。2、血管活性药物分类血管活性药对心肌的直接作用(有或无正性肌力作用)和对血管张力的直接作用(收缩或扩张血管)分4类：（对血管加压药和正性肌力药等使用时的异同做区分）：1、强心扩血管：多巴酚丁胺和米力农2、强心缩血管：内源性儿茶酚胺类，即去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等3、单纯缩血管：去氧肾上腺素和血管加压素(抗利尿激素)4、单纯扩血管：硝普钠血流动力学参数：排量、阻力、心肌收缩力、容量、氧气2、血管活性药物分类2.1强心扩血管药常用多巴酚丁胺和米力农；通过正性肌力和正性

10、节律增加心输出量，同时扩张血管。不良事件：血管过于扩张致低血压；心肌细胞钙超载快速型心律失常；心肌氧供需不匹配心肌缺血。2.1.1多巴酚丁胺增强心肌收缩力，降低外周血管阻力。强刺激1受体；轻到中度刺激2受体；轻度刺激1受体血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管2、血管活性药物分类2.1.1多巴酚丁胺一、增加心搏量和心输出量的作用剂量依赖性，中度增快心率，对平均动脉压影响多变；大剂量时1015 g/(kgmin)，剂量依赖的1受体可能占主导。平均动脉压：由心输出量+血管阻力的基础值共同决定；无法预测剂量增加时多巴酚丁胺对平均动脉压的总效应。）心1 输出量明显增加 、外周血管阻

11、力适当下降使平均动脉压增加，如心源性休克；）心2 输出量升高不多、周围血管阻力明显下降使平均动脉压下降，如高排低阻的血管扩张型休克；二、多巴酚丁胺对心率的影响剂量依赖性：低剂量时10 g/(kgmin)时，心率增快明显，左室舒张充盈时间缩短、心搏量下降，此时心输出量增加有限。2、血管活性药物分类2.1.1多巴酚丁胺三、与多巴胺相比：多巴酚丁胺510 g/(kgmin)时，心输出量更高，心室充盈压更低；但多巴胺的平均动脉压和外周血管阻力更高。心源性休克：两种药物（多巴胺+多巴酚丁胺）剂量分别为7.5 g/(kgmin)联合使用比单一药物剂量为15 g/(kgmin)时的血流动力学改善更为明显；提

12、示低血压患者可能需要小剂量正性肌力药联合治疗。多巴酚丁胺+肾上腺素合用：效果较差，可能是二者竞争激动1受体的相似部分所致；四、长期使用：可因1受体下调而耐受，需增加剂量。受体阻滞剂可显著减弱多巴酚丁胺效应，故需更大剂量实现正性肌力效应。多巴酚丁胺是脓毒症（高排低阻）伴心功能受损时的一线强心药物。2、血管活性药物分类2.1.2米力农米力农：扩张肺动脉和周围血管；机制：1）抑制磷酸二酯酶3，增加细胞内cAMP浓度，增强1、2受体下游信号;呈类似1、2受体激动效应；）不2通过儿茶酚胺通路起效；优势：1）低排高阻(如手足口病）患儿使用后可维持平均动脉压，适合心源性休克伴右心衰竭。）对2心肌1受体减退、

13、不敏感及药物阻断的心力衰竭患者，米力农可呈正性肌力作用，维持血流动力学。故推荐用于长期使用受体阻滞剂或长期慢性心力衰竭致肾上腺素受体不敏感者。局限：1）部分低血容量或外周血管阻力过低者可能会致低血压，故休克患者并不是最优选。）失2代偿心力衰竭患儿米力农0.5 g/(kgmin)不改善患者预后，可增加缺血性心肌病患者再入院率和病死率。2、血管活性药物分类2.1.2米力农与多巴酚丁胺相比：米力农明显降低肺血管阻力，更适于右心功能不全者。多巴酚丁胺：推荐用于低血压者：包括急性心源性休克、感染性休克伴心功能损害；也可用于严重肾功能不全者；米力农经肾代谢，肾功能不全者半衰期延长不推荐。多巴酚丁胺更易发生

14、心动过速、心律失常、高血压、心肌缺血；米力农则易引起低血压。2、血管活性药物分类2.2强心缩血管药强心缩血管药：直接显著地收缩血管，并有正性肌力作用；包括：内源性儿茶酚胺类，即去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。小剂量时：刺激心肌1受体，增加心肌收缩力，同时增加心肌耗氧量，特别是多巴胺和肾上腺素；大剂量时：刺激1受体，外周血管阻力和平均动脉压进行性增高。小剂量多巴胺和肾上腺素增加心肌收缩力和心率；大剂量使用3种药物的目的为增加血管张力。不良反应：心动过速、快速型心律失常、心肌缺血、组织缺血。血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管2、血管活性药物分类2.2强心缩血管药2.2.1

15、去甲肾上腺素强烈收缩血管、后负荷过高，使心输出量降低，特别是心功能受损者。强效1受体激动剂；弱到中效1受体激动剂；弱2受体激动剂；血流动力学效应：1受体激动后收缩血管，外周血管阻力增加；1受体激活使心肌收缩，维持心输出量。增加剂量时，心输出量和静脉回流增加，改善液体反应性。优势：心源性休克伴血管扩张引起低血压，可通过去甲肾上腺素维持心输出量；机制：心源性休克血管张力过低，去甲肾上腺素使后负荷轻度增加，同时受体激动伴心肌收缩增强，心输出量并无明显降低。血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管提高平均动脉压的作用：肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素巴胺强。去甲肾上腺素可升高平均动脉

16、压并反射性使心率下降，1激动也可致恶性心动过速。去甲肾上腺素是所有类型休克伴低血压时的一线用药，包括原因不明休克2、血管活性药物分类2.强心缩血管药1.去甲肾上腺素临床应用 强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注，临床上曾少用1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳（低排低阻型），首选感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺（10-20ug/kg.min）+多巴胺灌注（5-15ug/kg.min）+去甲肾（0.05-1ug/kg.min）明显改善心功能，增加组织和氧输送，降低死亡率2.嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗血管活性药物分类：强心扩血

17、管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管副作用：长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍,可能急性肾功能衰竭2、血管活性药物分类2.2强心缩血管药2.2.2肾上腺素：兼-和-受体兴奋，呈剂量依赖性。小剂量引起-R兴奋，中等剂量时-R效应明显1.小剂量（0.3ug/kg.min）扩阻力血管，降低心脏后负荷2.中剂量（0.7ug/kg.min）扩阻力血管，缩容量血管，回心血量增加3.大剂量：1)兴奋-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；2)兴奋1-受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧改善，提高心脏复苏成功率3)兴奋2-受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，抑制肥大细胞释放过敏性物质

18、4)心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，不应期缩短，心率增快血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管去甲肾上腺素是所有类型休克伴低血压时的一线用药，包括原因不明休克2、血管活性药物分类2.2.2肾上腺素：强效激动1和1受体；2受体激动效应强于去甲肾上腺素；（平喘雾化）小剂量0.010.1 g/(kgmin)可激动1、2受体，增加心输出量和(或)心率。心脏术后，小剂量0.030.04 g/(kgmin)肾上腺素可有效增加心搏量、心输出量和平均动脉压，较多巴胺5 g/(kgmin)更少引起心动过速。大剂量肾上腺素：1受体相关血管收缩；效果（相似）去甲肾上腺素+多巴酚丁

19、胺。与去甲肾上腺素相比：感染性休克时肾上腺素降低动脉血pH值、血乳酸增高，可能是细胞代谢增加所致。肾上腺素是治疗严重休克的二线血管活性药。2.2强心缩血管药2.2.2肾上腺素：临床应用1心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用0.01mg/kg（1：10000）3-5分钟1次，2-3次后可 0.1mg/kg；气管内0.1mg/kg2.症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败1mg加入持续静滴，根据心率调整3.过敏性休克：首选皮下或肌注，紧急情况稀释后静推4.支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注5.低排高阻性休副作用：1、致严重心律失常；2、血高肾上腺素征；3、全身和心肌耗氧量增加4、重要脏器和组织

20、血流减少，加重微循环障碍5、急性肾功能衰竭2、血管活性药物分类2、血管活性药物分类2.2.3多巴胺多巴胺可作用：多巴胺受体，直接激动1受体、间接增强1受体信号产生肾上腺素受体激动效应。多巴胺不再是治疗感染性休克一线药物；多巴胺能受体：影响下丘脑垂体系统，释放催乳素，使免疫受制。小剂量4 g/(kgmin)：激活多巴胺受体，内脏、肾血管扩张，增加尿量。多巴胺的肾脏效应很弱，且研究并未证明肾脏剂量的多巴胺能防止肾损伤进展或避免肾脏替代治疗。中等剂量510 g/(kgmin)：激活心脏1受体，通过正性肌力和正性节律增加心率、心搏量和心输出量，中等剂量多巴胺还可引起肺淤血。大剂量1020 g/(kgm

21、in)：1受体激动占主要地位，可逐渐增加外周血管阻力使平均动脉压增加，并不增加心输出量。与去甲肾上腺素相比，多巴胺更易发生快速型心律失常。临床最常用的血管加压药和正性肌力药:合成的儿茶酚胺类药;通过:激动心脏和血管中：、肾上腺素受体、多巴胺受体发挥作用2、血管活性药物分类单纯缩血管药：包括去氧肾上腺素和血管加压素(抗利尿激素)，是休克治疗时收缩血管的二线药物；劣势：1）交感神经压力性反射使心率、心搏量、心输出量减低，平均动脉压升高受限，故需强心药维持心输出量。）严2重心功能受损者：后负荷增加，充盈压增高与心输出量不匹配，不能维持有效平均动脉压。）外3周血管阻力高、心输出量低时，血管收缩不能有效

22、提升平均动脉压(冷休克)；）因4心输出量减低加重组织缺氧；血管收缩药适用于：1）强心刺激有害时，如未控制的心动过速、快速型心律失常或左室流出道梗阻。）高排低阻型休2克。血管活性药物2.3单纯缩血管药分类：强心扩血管作用机制：为增加外周血管阻力，无正性肌力作用。强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管2、血管活性药物分类2.3单纯缩血管药2.3.1去氧肾上腺素单纯1受体激动剂；增加血管张力，对暖休克(分布性或血管扩张)心功能正常者，可维持心输出量。多用于去甲肾上腺素引起的严重心律失常或者持续低血压伴高心输出量时。血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管2、血管活性药物分类2.3.2血管加

23、压素(抗利尿激素)系内生肽类激素；机制：作用于血管平滑肌V1a受体，是非肾上腺素能血管加压药；血流动力学效果：与去氧肾上腺素相似。优势：V1a受体在酸中毒时仍可收缩血管（酸中毒时肾上腺素1受体活性下降）。低剂量：血管加压素可纠正休克时血管加压素缺乏的状态，改善平均动脉压；大剂量：有效升血压，但仅用于难治性血管扩张型休克，系因肠道缺血风险，不常规使用。2、血管活性药物分类2.3.2血管加压素(抗利尿激素)在生理状态：血管加压素有中度肺血管和肾脏血管收缩作用；小剂量血管加压素可通过内皮细胞释放一氧化氮；血管加压素+米力农联合使用：1）治疗心脏术后患者可降低肺血管阻力，提高外周血管阻力，在右心衰患者

24、治疗有优势；2对能否降低感染性休克病死率仍有争议；3休克者因受体敏感性降低，故对儿茶酚胺类药反应降低。对于心率过 快、外周血管阻力低、心输出量合适者(暖休克)，可考虑加用垂体后叶素，尤其是严重酸中毒时儿茶酚胺反应受限者；4）难治性血管扩张型休克者加用血管加压素可降低儿茶酚胺剂量，从而 减少因大剂量儿茶酚胺引起的不良事件。2、血管活性药物分类2.4单纯扩血管药单纯扩血管药：硝普钠可扩张动脉和静脉降低血压。硝普钠作用机制：）作用1于体内的硫酰基使一氧化氮释放，致钙离子隔离和抑制细胞收缩，血管平滑肌舒张，降低血管张力；）一氧2化氮释放可降低脑血管阻力，脑血管扩张可致颅内压增高；）硝普3钠可致动静脉分

25、流，内脏血流重新分配，增加肺分流；）可使4脑、心肌氧供减低。血流动力学：硝普钠可扩张动脉和静脉，降低前后负荷，心室充盈压减低，血压降低，心输出量增加；优势作用：1常用于心脏手术围手术期控制血压、高血压危象和急性失代偿性心力衰竭；2用于严重低排高阻休克，降低后负荷；劣势：起效迅速，并可致严重低血压，故需从小剂量0.5 g/(kgmin)开始，密切监测血压，注意代谢产物氰化物中毒可能。血管活性药物分类：强心扩血管强心缩血管单纯缩血管单纯扩血管3、血管活性药不良反应）因1 其作用受体不同，血管活性药的不良反应不同；）大2 量1、V1a受体激动可使皮肤、胃肠、肾、冠状动脉血管强烈收缩、组织缺血，特别是

26、低心输出量和低血压者；）肾3 上腺素比多巴胺和去甲肾上腺素更易引起内脏灌注受累；）过4 多的1受体激动使肾血管收缩可引起急性肾损伤；与单用去甲肾上腺素相比，加用垂体后叶素可能会改善尿量和(或)肌酐清除率，减轻肾损伤风险，可能是联用减少了去甲肾上腺素剂量；）过5 度刺激心脏1、2受体(包括磷酸二酯酶抑制剂)使心动过速和心肌细胞钙过载，可引起房性和室性心律失常。）所6 有1受体激动均增加心肌耗氧。与肾上腺素和多巴胺相比，多巴酚丁胺可改善冠状动脉血流。去氧肾上腺素和垂体后叶素减慢心率，不引起快速型心律失常，但可因冠状动脉收缩导致心肌缺血。）71受体激动剂可轻度降低胰岛素敏感性致高血糖。2受体激动剂除引起高血糖，还可明显增高血清乳酸，以肾上腺素为著，可影响休克治疗时血乳酸水平的临床判定。4、不同类型休克处理及药物选择4、不同类型休克处理及药物选择4、不同类型休克处理及药物选择4、不同类型休克处理及药物选择5、小结血管活性药物对机体的调控复杂。多数血管加压药通过激动肾上腺素受体增加外周血管阻力；正性肌力药通过激动肾上腺素受体增加心搏量，受体激动还可增快心率、增加心输出量。必须权衡受体激动所致益处和风险，需根据病理生理状态及血流动力学情况，选择合适的血管活性药，采用能维持重要脏器灌注的最小剂量、最短使用时间，减少不良反应。谢谢