病区管理检查标准.docx

1、病区管理检查标准病区管理质量检查标准（400分）项目类别检查内容分值检查方法扣分标准护士 长管理155分环境设施 管理40分1、环境管理（12分）（1）病房、护理站、治疗室、值班室、医生办公室、换药室、库房等环境整洁、安静、 温馨。1现场查看每处不合格扣0.5分（2）病区禁止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等1现场查看2个病房（3）病房窗帘及隔帘干净、整齐，无积尘、无污垢；摇床柄及时归位，床脚刹车固定2（4）病房有私密性良好的诊疗环境1查看2名患者进行暴 露躯体检查治疗时的 隐私保护（5）护理站用物定点放置，标识明显1现场查看（6）医生办公室用物定点放置，标识明显1（7）治疗室布局合理，用物

2、放置符合要求，无私人物品1（8 ）换药室布局合理，用物放置符合要求，无私人物品1（9 ）护士值班室整洁、空气清新1（10）库房专人负责管理，物品分类放置，标识清晰；物品无混放、无过期、无危险 品1（11）走廊宽敞明亮，无障碍物12、设施管理（10分）（1）病房内各设施牢固，走廊厕所洗浴间有扶手、防滑措施及标识1现场查看病房、走廊、 卫生间、洗浴间一处不合格扣0.5分（2）消防通道通畅，管道井、配电房内无杂物堆放1现场查看（3 ）备用灭火器人人会使用1抽查2名护士对灭火 器使用情况1人不熟练扣0.5分（4）空调、水及电源运行正常；每月进行水电、消防、仪器设备、氧气吸引等安全隐 患排查2查看护士长

3、手册中安 全隐患排查记录一处不合格扣0.5分（5）科室配备基础（微波炉、电吹风、针线包等）和有专科特点的便民措施；微波炉 定位放置，专人管理，方便使用，有使用说明及警示标识2现场查看（6）有护士相应岗位职业防护制度和医疗保健服务有 关规定并落实，每月对落实情况有追踪评价，持续改 进有成效3查看配置化疗药、锐 器处理、为隔离患者 治疗等防护措施是否 到位，护士体检、职 业暴露时的预防处理 是否符合有关规定。 查看相关资料3、标识管理（7分）（1 ）有病房责任护士信息牌，责任护士变动时及时更改信息展示及门牌1现场查看2个病室门rlrh牌一处不合格扣0.5分（2 ）特殊治疗（膀胱冲洗、胃肠内营养等）

4、用红色治疗卡1现场查看2个病人（3）特殊用药：强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿霉素、表阿霉素、长春新 碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）、对血管刺激性强的药物（多巴胺、胺碘酮等）用黄色 治疗卡1（4）床头卡、一览表（危、重标识）等标识规范，及时更新，与实际相符2现场查看2个病床， 查看信息是否一致相 符（5）药物过敏标识：药物过敏床头标识（红字红加号）、 腕带标识和病历标识规范醒目，与实际相符1现场查看一处不合格扣0.5分（6）隔离标识等规范醒目，与实际相符14、仪器设备管理（11分）（1）有保障常用仪器设备和抢救物品使用制度与流程，护士知晓主要内容1现场查看，询问 2名 护士一处不合格扣0.5

5、分（2 ）仪器设备分类定点放置，外观整洁，性能良好，专人管理。按要求落实保养、消 毒和火菌2现场查看（3 ）每周检查仪器设备是否良好并有记录，呈备用状态。 “完好备用”和“损坏待修”标识醒目2（4）血压计、监护仪、体重秤、微量泵等仪器设备定期进行计量检测， 有计量合格证书，在有效期内，处于完好状态1（5）对使用中可能岀现的意外情况有处理预案及措施，落实到位，符合预案要求2查看资料，现场查看不合格不得分（6）仪器设备发生故障及时维修，有记录1（7）每月对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2查看资料1、岗位管理（5分）护士长 行政管理115分（1）实施护理人员分层级管理，护士的经验能力、技术水平

6、、学历、专业技术职称与 岗位任职条件匹配，实现能级对应。1查看排班表、护士岗 位管理资料、查看护 理人员资质证书是否 完整（各级护理人员 资质证书包括毕业 证、资格证书、护士 执业证书、教师资格 证、继续教育学分证 书等，复印汇总，实 行动态管理）不合格不得分（2）制定与落实岗位职责、工作标准、任职条件、资质审核规定程序，有护理岗位说 明书，包括工作任务、任职条件，有实例可查1（3）护理人员知晓本部门、本岗位的职责、标准条件和资质审核与履职要求1询问2名护士1人不知晓扣0.5分（4 ）有统一管理的护理人员分级管理档案1查看资料不合格不得分（5）科室每月对护士岗位管理工作有自查、追踪评价，持续改

7、进有效12、人力资源配置（5分）（1 ）有院科两级的紧急护理人力资源调配的规定， 护士知晓主要内容和流程1查看资料，查看排班 表和人力资源调配记 录。询问2名护士一处不合格扣0.5分（2）护士人力资源配备与科室的功能、任务及规模一致， 护士在本单位执业注册率100%,病房护士总数与实际床位之比 0.4:11现场查看资料（3）实行弹性人力资源调配，科室排班能够结合任务工作量、患者病情需要，并兼顾 护士需求。科室有保障弹性调配的人员储备、实施方案和效果2现场查看，询问 2名 护士(4 )合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合要求1查看资料，询问1名 护理员3、薪酬管理和绩效考核(5分

8、)(1 )有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇的制度并落实，护士知晓， 护士对职业满意度 90%科室每年对80%以上的护士进行问卷调查1现场查看，询问 2名 护士，查看资料，发 放问卷一处不合格扣0.5分(2)有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案1查看资料(3 )绩效考核方案应充分征求护士意见；能够通过各种途径方便护士查询，知晓率80%1现场查看，询问 2名 护士(4)绩效考核方案体现优劳优得、多劳多得，有调动护理人员积极性的激励措施1查看资料(5)绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩14、护士长质量和安全管理( 35

9、分)(1 )护士长根据护理部年度计划合理制定 科室年度工作计划， 依据年计划制定季安排、月重点及实施记录3查看资料不合格不得分(2)护士长对病房动态情况掌握，病人知晓护士长；护士长在岗情况及去向明确 。护士长外岀、连续休假 3天以上应上报护理部3现场询问护士长、 1名护士、 1名病人， 查看排班表1人不知晓、不 符合要求扣1分(3)护士长按时参加医院、护理部组织的各种会议，护士长会议内容有记录并传达到 每位护士2查看医院和护理部签 到表、询问护士 1人、 查看相关资料一处不合要求 扣0.5分，会议 迟到一次扣 0.5 分（4）科内有护理质量和安全管理组织，人员构成合理，分工明确2查看资料，询问

10、 2名 护士1人不知晓扣 1 分（5 ）科内有年度护理质量和安全工作计划 。2查看资料不合格不得分（6科内每周有质控重点；一级质控组织每周科内自查一次；护士长对科 内质量进行自查，每周对科内质量检查一次，每月完成所有质控项目，每月5日前将上月的自查结果上报护理部。6询问护士长质控管理 思路及管理措施，询 问2名质控护士如何 落实科室质控重点， 每周如何落实追踪改 进。查看资料，护士 长和二级质控记录一处不合格扣 2 分（7）护士长每月组织一次科内质控会议，并分析讨论记录；每月一次护理安全讨论分 析会。2查看资料一处不合格扣 1 分（8）定期监测各种护理质量相关指标， 并对数据有分析和整改，改进

11、措施落实，有成效评价3查看资料，查看监控 指标整改措施落实情 况，询问2名护士对 指标了解情况一处不合格扣1.5分（9）有临床路径和单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯 机制；护士知晓相关工作流程，配合医疗完成相应工作4询问护士 2名，查看 资料一处不合格扣 1 分（10）护士长按要求上报各种信息。护理管理相关资料齐全，记录及时完整，资料定 期整理，分类保存2查看资料不合格不得分（11）科室有护理质量安全目标及各项护理标准，相关人员知晓2查看资料，询问护士 长和1名护士一处不合格扣 1 分（12）护士长落实本科室护理管理目标、护理质量和安全措施，按护理质量标准实施 护理管理，每月有追

12、踪和成效评价，有持续改进。4查看资料5、护理不良事件管理（30分）（1 ）实行非惩罚性护理不良事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制1查看资料不合格不得分（2）护士对报告制度和流程的知晓率 100%2询问2名护士，询问护士1人不知晓扣 1 分（3 ）有多种途径便于护理人员报告护理不良事件1查看资料，询问护士不合格不得分（4 ）定期对护士进行不良事件管理制度进行教育和培训2查看资料，询问 2名 护士一处不合格扣 1 分（5）发生不良事件及时上报，科室无缓报、漏报和瞒 报（）7查看科室不良事件上报情况，询问护士缓报、漏报、瞒 报不得分（6）发生不良事件有成因分析、讨论、 定性，有处理意见和记录

13、4查看资料，询问护士不合格不得分（7）针对原因采取具体可行的改进措施4实地查看改进的制 度、流程是否落实； 查阅资料了解通过不 良事件追溯质量安全 环节的过程，修订的 流程制度的案例。（8 ）对改进措施的执行情况有评价2（9）应用不良事件分析结果，修订护理岗位职责或完善工作流程2（10）修订后的制度或流程有培训，执行情况有督查 ，有成效评价和持续改进3查看资料，询问护士一处不合格扣 1（11）科室每半年对不良事件进行汇总分析 ，定期对护士进行安全警示教育2查看资料，询问 2名 护士分6、优质护理工作（）（ 25分）（i）有优质护理服务工作计划，根据各专业特点细化、量化优质护理服务目标和落实 措

14、施4查看资料，查看措施 疋否具有专科特点， 是否符合病人人性化 需求一处不合格扣 1 分（2）护士知晓优质护理服务的目标和内涵，知晓率 100%2询问2名护士1人不知晓扣 1 分（3）有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，体现优劳优酬、多 劳多得，与薪酬分配、晋升和评优等相结合2查看资料一处不合格扣 1 分（4）定期听取患者和医护人员等多方面的意见和建议， 有记录和反馈，医生对护士工作满意度90%4查看工休座谈会资料 和医生满意度调查表 资料。发放问卷。（5）开展多种形式（电话、电子邮件、信函、必要的面谈）的随访，不断提高随访率2查看资料，每月随访 比例不低于当月岀院 病人总数

15、的 30%,抽 查随访效果（6）实施出院病人健康教育和预约管理， 提高病人或家属健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2查看资料（7 ）开展延伸护理服务工作，效果良好4查看资料，查阅相关 数据体现延伸护理服 务发挥的作用未开展或效果不佳扣2分（8 ）每月对优质护理工作落实有追踪分析，持续改进。5查看资料不合格不得分7、制度落实和修订（5分）（1 ）有护理常规和操作规范，专科护理常规能体现专业性和适用性，护士掌握并执行1查看资料一处不合格扣0.5分（2）对护理常规、操作规范定期补充、修改和完善，对开展的新项目、新技术有相应 的专科护理常规并及时修订1（3）修订后的制度、职责、常规等有

16、试行 -修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识，护士知晓修订后的相关制度1查看资料，询问 2名 护士一处不合格扣0.5分（4 ）科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈和整改1查看资料不合格不得分（5）对修订后的制度执行情况有追踪与评价，有持续改进18、陪检陪送（5分）（1）陪检陪送落实到位，病人转运工具完好1现场查看不合格不得分（2）病人转运过程中安全措施到位，如拉起防护栏，配备必要的急救药械1（3 ）转运途中严密观察病人，随时做好抢救准备1（4）危重病人由护士和医生共冋转运，做好转运交接和记录2现场查看，查看陪送陪检登记本1、相关制度流程（6分）(1)有药品管理

17、制度、特殊管理药品的使用与管理制度、安全用药工作流程1查看资料不合格不得分(2)有高浓度电解质、化疗药物等特殊药物及易混淆(药 品名称、外观或外包装相似)的药品贮存要求3(3)有静脉药物配置操作规范1(4)有急救药品管理和使用制度与领用、补充流程12、药品管理(11分)(1)药品专人分类管理，分区储存，标识醒目， 药品管理合格率100%1现场查看不合格不得分(2)备用药品疋基数官理。 对备用药品数量、质量和有效期进行动态管理2查看备用药品检查记 录本(3)每半月检查1次(急救药品每周一次)，护士长每月检查 1次并有记录1查看备用药品检查记 录本(4) 口服药原始包装保存1现场查看，随机抽查 三

18、类药品各 5个品种、每个品种各 5件 药品(5)药品无过期()5(6)药品无混装、无变质1安全 管理215分药械 安全90分3、毒麻药品管理（3分）（1）毒麻药品专柜存放，专锁，专人管理；严格交接班登记2现场查看，查看资料不合格不得分（2）销毁双人签名，用后及时补充并记录14、高危药品管理（3分）（1 ）有高危药品目录，专柜存放，不得混放2现场查看，查看资料不合格不得分（2 ）各环节贮存的高危药品设置有统一警示标识1现场查看5、急救药品管理（5分）（1）有急救药品目录及数量清单，使用后及时补充，急救药品管理合格率 100%1查看资料，现场查看不合格不得分（2）按全院要求统一储存位置、统一规范管

19、理、统一记录格式，专人管理1现场查看（3）急救车内高危药品和易混淆的药品有警示标识1（4）急救药品名称、剂量及有效期清晰可见，不同批号标识清楚1（5）通用急救药品及专科急救药品以 5支或10支为基数16、冰箱药品管理（4分）（1）冰箱药品分区存放，药物有标识，冰箱内高危药品有警示标识1现场查看不合格不得分（2 ）定期清理，无私人物品1（3）冰箱内开启的药品有启用日期、责任人和失效期1（4）冰箱温湿度符合药品存放要求，每日有温湿度监测记录17、外用药品（2分）（1）外用药品专柜存放，分类放置，标识醒目1现场查看不合格不得分（2）属于危险品（如酒精类）分柜存放，有危险品警示标识18、药品使用（21

20、分）（1）执行给药医嘱的护士资质符合要求1查看资料不合格不得分（2 ）严格遵医嘱给药1现场查看2名护士操 作情况（3）给药前后严格查对患者和用药信息（）5（4）配置药品前查对药品、 溶媒及输液用物的效期及 质量（）5（5）药物过敏试验应带急救盒，并向病人介绍注意事项1（6）注射给药时严格执行无菌技术操作1（7 ）口服药分次发放，协助患者服用1（8）告知患者或家属用药目的、药物服用方法及注意事项，必要时向医师咨询；1询问2名病人（9 ）及时巡视，观察给药反应2现场查看，询问 2名 病人（10）药物不良反应报告处理及时。1（11）科室每月对安全用药有自查、总结、改进与记录。2查看资料9、急救设备管

21、理（35分）（1）急救柜管理：有急救柜管理定置图1现场查看查看交接记录本不合格不得分实施封条管理，做好交接，如未贴封条则每班交接班，交接登记本记录完整1急救柜统储存位置、统规范管理、统清单格式1现场查看查看检查登记本急救柜每周检查并记录，护士长每月检查 1次有记录1急救用物处于备用状态，使用后及时检查补充1（2）急救柜内用物管理急救柜内一次性物品数量适当，定期周转，无过期现象，能满足抢救需要。急救柜 内外清洁整齐，不得堆放杂物2现场查看，随机抽查设备并试用不合格不得分吸引器及氧气：装置清洁完好，有负压吸引；氧压表装置及氧气枕完好，衔接紧密 无漏气4血压计：袖带清洁，粘扣完好，宽窄适宜，定期校验

22、，水银充足，水银槽处于关闭 状态；电子血压计电量充足2听诊器：传导清晰，听诊膜无破损1呼吸气囊：处于正确连接状态，清洁、无漏气、无老化2手电筒和应急灯：电量充足，光源聚焦，电池不倒放2其他：舌钳、开口器、压舌板、牙垫，通气导管均在有效期内，性能完好；5插线板、应急灯完好备用2（3）其他急救设备管理：除颤仪、心电监护仪、呼吸机、微量泵等急救设备处于完好 备用状态8（4）急救柜、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸气囊等急救设备应急状态达标率 100%2查看资料无统计、未达标不得分身份识别 查对落实 和有效沟 通30分身份识别、查对落实和有效沟通（ 30分）1、有身份识别与腕带使用制度、无

23、名患者身份识别方法与核对流程1查看资料不合格不得分2、有患者转科的相关制度、医嘱核对与处理流程13、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录1现场查看，查看口头 医嘱执行本和医嘱查 对登记本4、有开具医嘱的相关制度及澄清流程，紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程1查看资料5、有查对制度落实监督与评价机制16、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程17、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容1询问2名护士知晓情 况8、所有住院患者使用“腕带”识别患者身份，腕带信息准确、字迹清晰1抽查2名患者腕带佩 戴情况9、诊疗沽动时对病人实施两种以上的识别方法、（让病 人说出自己的名字、看腕

24、带、核对住院号、扫描腕带 等）（）5查看2名护士操作时 患者身份识别方法、 操作查对是否规范不合格不得分10、操作前、中、后认真查对患者信息、药品、治疗 项目是否正确（）5不合格不得分11、患者转科交接时执行身份识别制度和流程3现场查看12、患者转科前进行病情及活动能力评估、病情小结1查看病历资料13、有转科交接登记1查看转科交接登记本14、遵医嘱正确提供治疗给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应3现场查看15、医嘱每天查对两次，护士长每周至少参与医嘱查对 1次2查看医嘱查对登记本16、每月对落实情况定期检查、评价、分析、改进，相关记录完整。2查看资料危急值管理5分危急值管理（5分

25、）1、有临床危急值报告制度及流程1查看资料，现场查看不合格不得分2、接获非书面危急值报告后应及时、准确向经治或值班医生报告23、危急值报告记录规范完整，签名齐全2风险管理45分1、跌倒/坠床风险管理（16分）（1 ）有防范患者跌倒/坠床的相关制度；有患者跌倒 /坠床等意外事件报告相关制度、 处置预案和工作流程，体现多部门协作1查看资料不合格不得分（2）护士知晓率 100%1询问2名护士(3)入院24小时跌倒/坠床风险评估率100%1查看2份病历，查看护理评估完成情况(4)对存在跌倒/坠床风险者，需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估1现场查看询冋2名病人(5 )主动告知高危患者跌倒 /坠

26、床风险及防范措施1(6)对特殊患者(儿童、老人、孕妇、行动不便、残疾等)，主动告知跌倒 /坠床危险，米取防范措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档1(7)有防止跌倒/坠床预防措施并落实到位， 跌倒/坠床发生率逐渐下降3现场查看和查阅资料(8 )预防跌倒/坠床警示标识醒目1现场查看 询问2名病人 查阅相关资料(9 )患者或家属知晓风险标识意义、风险防范措施1(10)相关记录完整1(11)有跌倒/坠床的质量监控指标、 伤害严重程度数据收集和分析2(1、2)根据患者跌倒L /、坠床等意外事件的总结分析， 完善防范措施，保障患者安全。22、压疮风险管理(16分)(1)有压疮风险评估与报告制度

27、、工作流程、预防压疮的护理规范及措施1查看资料不合格不得分(2)护士知晓率 100%1询问2名护士(3)入院24小时压疮风险评估率 100%1查看2份病历，查看 护理评估完成情况（4）对存在压疮风险者，需及时进行风险评估及根据病情、用药变化再评估1现场查看 询问2名病人（5）主动告知高危患者压疮风险及防范措施1（7 ）压疮预防措施落实到位 ，压疮发生率逐渐下降3现场查看和查阅资料（8 ）预防压疮警示标识醒目1现场查看 询问2名病人 查阅相关资料（9 ）患者或家属知晓风险标识意义、风险防范措施1（10）相关记录完整1（11）对发生压疮案例有分析和改进措施1（12）无非预期压疮事件发生1（13 ）有压疮的质量监控指标、压疮发生率及严重程 度等数据收集和分析1（13）科室对防范患者压疮有督促、检查、总结、反 馈和改进措施，持续改进有成效23、导管风险管理（13分）（1 ）有导管护理常规、风险评估、导管脱落应急预案和处理流程1查看资料不合格不得分（2）护士知晓以上内容1询问2名护士（3 ）告知导管置管目的及注意事项1询问2名病人（4）按照护理常规落实导管护理1现场查看 询问2名病人 查阅相关资料（5）各种导管位置正确、固定妥善通畅，标识清楚1（6）观察引流液的颜色、性质、气味和引流量并记录1（7）按相关规范要求