儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表.docx

1、儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点病例观察表填表说明1本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的22个专业95个病种中医临床路径中儿科肺炎喘嗽中医临床路径与22个专业95个病种中医诊疗方案儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。2每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。3本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报中医临床路径评估表（含费用评估表、临床疗效评估表、中医特色评估表、执行情况评估表、患者满意度调查表）的汇总依据。编 号：患者姓名：门 诊 号：监 护

2、人：观察日期：观察医生：试点单位：1辽宁中医药大学附属医院2广西中医学院第一附属医院3长春中医药大学第一附属医院4吉林省中医药科学院5牡丹江市中医院儿科6厦门市中医院7河南省南阳市中医院儿科8河南省平顶山市中医院9天津中医药大学第一附属医院10江苏省中医院11上海中医药大学附属龙华医院12湖南中医药大学第一附属医院13成都中医药大学第一附属医院14广东省中医院15河南省中医院16河南中医学院第一附属医院17安阳市中医院18山东中医药大学附属医院国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组2011年4月 人口学资料姓名：拼音缩写： 性别：男女出生年月：年月日年龄：岁月联系人姓名：联系电话：家庭

3、住址：邮编：身高：cm体重：kg一、进入路径标准是否1第一诊断符合中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.4-94）。（ ）（ ）2第一诊断符合西医诊断标准：参照“儿童社区获得性肺炎管理指南(试行) 中的诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会 2006年）（ ）（ ）3肺炎轻症的患者 （ ）（ ）4患儿父母或其他法定监护人知情同意者（ ）（ ）如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点二、排除标准是否1进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临床路径流程实施（ ）（ ）2进入路径时为肺炎重症患

4、者（ ）（ ）3正在进行本路径之外的其他治疗方案者（ ）（ ）4对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者（ ）（ ）如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入试点 肺炎主要症状体征评分表（1）气喘（呼吸次数）正常（0分）轻度（3分）中度（6分）重度（9分）呼吸平稳，次数在相应年龄正常值范围内超过相应年龄正常值上限10次/分，无鼻煽、三凹征超过相应年龄正常值上限1120次/分，和/或间断喘憋、鼻煽、三凹征超过相应年龄正常值上限21次/分，和/或持续喘憋、鼻煽、三凹征。（2）咳嗽正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）无偶作，每咳单声阵作，每咳数声频咳，每咳多声，引发呕吐，影响作息（3）痰壅正常

5、（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）无喉中时有痰声，少痰喉中痰嘶，痰黄喉中痰吼，痰黄量多（4）肺部听诊正常（0分）轻度异常（3分）中度异常（6分）重度异常（9分）呼吸音清晰呼吸音降低，粗糙，或闻及中湿啰音一侧肺部中、细湿啰音，和/或少许喘鸣音两侧肺部中、细湿啰音，和/或显著喘鸣音。（5）发热（腋温）正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）37.237.338.238.339.039.0（6）X线全胸片正常（0分）轻度异常（3分）重度异常（6分）两肺野清晰肺纹理增多、增粗、紊乱可见小点片状模糊阴影病情分度标准 轻度，主症积分14分；中度，主症积分1528分；重度，主症积分2942

6、分。 时间进入路径第1天情况（_年_月_日）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、指纹采集中医四诊信息进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 完成病历书写和病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察、防治并发症，必要时监护与监护人沟通，向其交待病情及注意事项主要症状和体征气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音： 有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X线全胸片： 有 无 评分： 重点医嘱长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 辨证内服中

7、药汤剂、中药煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他 辨证使用中成药或中药针剂 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法 药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法 儿科内科基础治疗临时医嘱（必需的检查项目） 血常规、尿常规、便常规； C反应蛋白（CRP）； 血生化检测； 肺炎支原体检测。 胸部X线片。 其他检查 对症处理主要护理工作 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 静脉抽血有无变异

8、及原因分析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。时间住院第23天情况（_年_月_日）主要诊疗工作 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 防治并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方

9、案 完善入院检查，据检查结果予相应处理 注意病情变化主要症状和体征气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音：有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X线全胸片：有 无 评分： 重点医嘱长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养） 辨证内服中药汤剂、中药煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他： 辨证使用中成药或中药针剂 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法

10、药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法 儿科内科基础治疗临时医嘱（必需的检查项目） 继续完善入院检查 对症处理 主要护理工作 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼 有无变异及原因分析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路

11、径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。时间住院第49天情况（_年_月_日）主要诊疗工作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断： 风热闭肺证 痰热闭肺证 毒热闭肺证 阴虚肺热证 肺脾气虚证 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 据检查结果予相应处理 注意病情变化主要症状和体征气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音：有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X线全胸片：有 无 评分： 重点医嘱长期医嘱 儿科护理常规 分级护理 按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶

12、粉喂养） 口服中药汤剂或煮散剂 银翘散合麻杏石甘汤加减 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黄连解毒汤合三拗汤加减 人参五味子汤加减 沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减 其他： 口服中成药 小儿肺热咳喘口服液 金振口服液 猴枣散 静点中药注射液 热毒宁注射液 喜炎平注射液 外治法 药物敷胸疗法 药物穴位敷贴疗法 肺炎贴经皮治疗 雾化吸入疗法 药物敷脐疗法 中药灌肠法 拔罐疗法 天灸疗法临时医嘱 复查异常检查 对症处理 主要护理工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患儿的体质进行营养喂养指导 配合康复 有无变异及原因分析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心

13、力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。时间住院第1014天情况（_年_月_日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定出院时间， 符合出院标准者，交待出院后注意事项和随访方案出院标准： 咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。 连续3天腋温37.5。 肺部罗音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。 指导出院后康复，预约复诊日期。 通知出院 完成出院前的有关记录 健康宣教主

14、要症状和体征气喘： 有 无 评分： 咳嗽： 有 无 评分： 痰壅： 有 无 评分： 肺部罗音： 有 无 评分： 发热： 有 无 评分： X线全胸片： 有 无 评分： 重点医嘱出院医嘱 开具出院医嘱 出院带药主要护理工作 协助患者办理出院手续 出院指导 送患者出院有无变异及原因分析 无变异 有变异，原因： 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。 .因患儿

15、及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表序号：病案号：入院时间： 年 月 日患儿姓名：性别：年龄： 岁 月1.费用评估表费用记录(元)单病种费用评估本次住院总费用注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。日均费用治疗费用治疗费用比例（%）药物费用药物费用比例（%）中药费用中药费用占药物费用比例（%）中医特色疗法费用中医特色疗法费用比例（%）耗材费用耗材费用比例（%）检查费用检查费用比例（%）2.治疗方法与中医特色评估表辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 用 未用中药饮片

16、使用 用 未用辨证使用中成药或中药注射液 用 未用中成药使用 用 未用中药敷胸 用 未用特色疗法使用（有符号的项目） 用 未用药物穴位敷贴疗法 用 未用辨证施治 用 未用肺炎贴经皮治疗 用 未用雾化吸入疗法 用 未用中药敷脐 用 未用注：肺炎主症评分参照肺炎主要症状体征评分表（见第1页）；治疗后有积分减少为改善，否则为无改善。中药灌肠 用 未用拔罐疗法 用 未用辨证施护 用 未用3.疗效评估表住院第1天住院第2-3天住院第4-9天住院第10-14天是否改善肺炎主症评分气喘分分分分是 无咳嗽分分分分是 无痰壅分分分分是 无发热（腋温）分分分分是 无肺部听诊分分分分是 无X线全胸片阴影分分分分是

17、无血常规 改善 无改善 住院日 天）4.执行情况评估表其他 改善 无改善门诊治疗日 （天） 出现变异 完成路径实施路径后疗效临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重5.病人满意度评估表本次治疗费用合理 一般 不合理 本病治疗疗程满意 比较满意 不满意 注：治疗费用合理与否是指过高或过低。治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。本次治疗效果满意 比较满意 不满意 接受本路径情况接受 不完全接受 不接受 对诊疗服务的评价满意 比较满意 不满意 经治医师签名： 记录时间：