急诊科紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范.docx

1、急诊科紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范急诊科紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范 作者： 日期:紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范医院急诊科第一章 医院急诊科救治范围及流程一、医院急诊科救治病种范围急诊诊疗范畴包括如下分类:非创伤类、创伤、感染性疾病(包括传染病)、妇产科儿科疾病、五官科等急性疾病。(一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、环境理化损伤、中毒和意外伤害等。(二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。(三)感染性疾病(包括传染病）。（四)妇产科儿科急症。（五)五官科急症。二、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。三、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二

2、章）。(一)若患者分级为12级,需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征,后续专科治疗。（二)若患者分级为3级,需要观察。（三）若患者分级为4级,可简单处理后离院。一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章,如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。治疗药物应从国家基本药物目录中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超出所在地医疗保险报销目录。危重病患者先安排在急诊抢救室抢救，生命体征不稳定的患者收入U。经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者,转入相应科室治疗。第二章急诊患者中危重症的判别标准急诊病人病情评估结果分为四级,医院急诊科的救助主要针对急诊患者中的危重症,包括分级

3、标准中的1级和2级患者(参见表1）。表1 急诊病情分级标准级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人2级危重病人3级C急症病人24级非急症病人01注:“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级),但病人病情复杂,需要占用2个或个以上急诊医疗资源,则病人病情分级定为3级。即级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源1。1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命,需立即采取挽救生命的干预措施,急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：无呼吸/无脉搏病

4、人,急性意识障碍病人,以及其他需要采取挽救生命干预措施病人（如气管插管病人),这类病人应立即送入急诊抢救室。 2级:危重病人病情有可能在短时间内进展至1级,或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定,但其症状的严重性需要随时关注,病人有可能发展为1级，如急性意识障碍/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉,如严重疼痛(疼痛评分7/10),也属于该级别。3级:急症病人病人目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现

5、严重并发症的可能性很低,也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2)者,病情分级应考虑上调一级。4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉,且临床判断需要很少急诊医疗资源（个)（参见表3)的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级,定为3级。急诊病人病情分级和分区流程见图1。图1急诊病人病情分级和分区图注:ABC参见分级标准；生命体征异常参考指标见表2-;急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配置,评估病人在进入急诊科到安置好病人过程中可能需要的急诊医疗资源个数（参见表3）。表2

6、 生命体征异常参考指标用于急诊病情分级(规范性附录）岁月1月13岁心率18016101010986003003058590年龄2140670+年龄2指测脉搏氧饱和度92%注：评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律;*评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀,病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害,则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时,若收缩压18mmhg，则病情分级上调一级;要重视低血压问题,收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。表3 列入急诊病人病情分级的医疗资源（规范性附录)列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查

7、体(不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影OCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1) 如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2） 如镇静镇痛简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等第三章 常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范一、急症的医院急诊科诊疗规范（一）休克。【紧急医疗救治原则】1.休克体位。2.保持呼吸道通畅，吸氧,监测生命体征。.立即建立静脉通路。4.补充血容量。5.血管活性药物的应用。6各种休克的个性化治疗。（1)低血容量性休克治疗为快速输液,必要时可使用升压药；多发性创伤引起的休

8、克在活动性出血未确切止血前不宜用快速补液纠正休克,复苏时须考虑采用“可允许低血压”策略。收缩压维持在0mg，如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在901mmHg。(2)过敏性休克的治疗:去除过敏原，抗过敏治疗。保持气道通畅。肾上腺素030.5 肌肉注射。抗组胺药。（3)心源性休克治疗:可考虑强心治疗，如室性心动过速引起的休克，主要是电复律治疗；急性心脏压塞主要是心包穿剌。(）感染性休克治疗:抗感染治疗和积极循环支持。(二）胸痛。【紧急医疗救治原则】.一般处理。（1)吸氧,监测生命体征，立即治疗致死性心律失常。()立即行心电图检查。(3）血流动力学评估。(4)心肺及腹部查体,注意触诊腹部是否有搏动性

9、包块。(5）建立静脉通路，同时抽血快速检测心肌标志物、血电解质、血糖、肾功能、血常规等。（6）评估血管内容量，开始静脉补液。（7)动脉血气,床旁胸片。2.针对有血液动力学不稳定胸痛患者的治疗。1)血容量不足: （）配血，行术前准备；（2）建立静脉通路，快速补液。2)血容量相对过多:(1)张力性气胸 一经诊断，立即排气。()心包填塞 一经诊断,立即心包穿刺。（3）心源性休克(心律失常相关):严重的缓慢性心律失常:提高心率治疗；起搏治疗。严重的快速心律失常:立即给予电转复。（4)心源性休克（泵衰竭):对于无肺水肿表现的患者,可适当补液。经补液治疗血压无回升或开始出现严重休克的患者，给予血管活性药物

10、。镇痛。无禁忌可考虑扩冠治疗。（)大面积肺栓塞：补液治疗,维持血流动力学稳定。应用血管活性药物;对于高度怀疑肺栓塞的患者，立即开始肝素治疗。3）血容量相对过多伴有正常或升高的血压。(1)体位为半卧位或坐位。（2）利尿。（3）镇痛。（4）扩冠治疗。3针对血液动力学稳定的胸痛患者的治疗。（1）吸氧。（2）心电监护。(）建立静脉通路。（4)心电图检查。（5)镇痛。(6）抽血化验血常规、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、心肌酶。（)纠正心律失常。（8）拍胸片。(三）腹痛。【紧急医疗救治原则】1.监测生命体征。2.开通静脉通道。做好术前准备。4除外外科疾病前需禁食。5.考虑肠梗阻或拟行剖腹探查时需置入鼻胃

11、管并留置胃肠减压。6.有手术治疗指征时请会诊。7.上腹痛应排除急性心肌梗死,行12导心电检查。(四）呼吸困难。【紧急医疗救治原则】1.基本处理。（)保证气道通畅。(）吸氧。（）必要时机械通气。(4）心电、血压、血氧监测。（5）建立静脉通路,补液。.病因治疗。(1）心源性肺水肿。利尿治疗。扩血管治疗。(2)哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病。扩张支气管。合并感染者给予抗感染治疗。(3)急性肺损伤,急性呼吸窘迫综合征。给氧,必要时机械通气。去除诱因。()重症肺炎,吸入性肺炎。给氧，必要时机械通气。抗感染治疗。（5）张力性气胸。胸腔穿刺抽气。胸腔闭式引流。（6）气道异物。手法解除气道梗阻。必要时环

12、甲膜穿刺，气管切开。(7)神经肌肉疾病。给氧,呼吸衰竭患者机械通气。注意呼吸道管理。病因治疗。（五)呕血。【紧急医疗救治原则】1.建立静脉通路。.完善实验室检查。3.补液。.必要时输血。.给氧。7.导尿。8.插入鼻胃管,必要时三腔二囊管压迫止血。9.止血治疗。（六)大咯血。【紧急医疗救治原则】1.绝对卧床,体位引流，避免气道梗阻。2高流量吸氧。3.适当镇静治疗。.剧咳者适当止咳,但窒息者禁用。.建立静脉通道，维持循环稳定。6.酌情使用止血药物。（七)昏迷。【紧急医疗救治原则】1.基本治疗。（1）开放气道、维持呼吸循环功能。(2)患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。()严密监测生命体征。（4

13、)外伤患者要注意保护颈椎。(5）快速检测血糖,如有低血糖予高糖治疗。2.支持治疗。(1)伴有颅高压表现时予以脱水治疗。(2）伴有高热的昏迷患者应给予降温治疗。（3）伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。3.病因治疗。(1）一氧化碳中毒者,立即搬离现场，吸氧，有指征者给予高压氧治疗。(）药物中毒者,可将活性炭(最好在服毒后h内给予12mg/kg)稀释后注入鼻胃管内。二、危重症的医院急诊科诊疗规范(一）循环系统。1.心脏骤停。【紧急医疗救治原则】按照指南实施心肺复苏。.急性冠脉综合征。【紧急医疗救治原则】（1)一般处理。患者卧床，停止任何主动活动。吸氧,建立静脉通道,心电监护。心电图。胸片。实验室检查

14、:血常规、电解质、血糖、心肌损伤标志物凝血功能。请心内科医生会诊，确定并安排进一步治疗。及时处理各种并发症。（2)药物治疗。扩冠治疗。镇痛。抗凝抗血小板治疗。溶栓治疗。3急性左心衰竭。【紧急医疗救治原则】（1)保持呼吸道通畅，吸氧。()使患者呈坐位或半卧位，双小腿下垂。（3)扩张血管治疗。（4）保持静脉通道畅通,利尿治疗。（5）静脉注射吗啡35mg。(6）视病情酌情使用强心药，氨茶碱和地塞米松。.心律失常。【紧急医疗救治原则】1）快速心律失常。(）阵发性室上性心动过速（ST)。兴奋迷走神经。普罗帕酮。有器质性心脏病或心功能不全者首选胺碘酮。血流动力学不稳定考虑直流电复律。（）室性心动过速（）。

15、血液动力学不稳定室性心动过速，立即直流电复律。血液动力学稳定的室性心动过速,可选择胺碘酮、利多卡因等治疗。尖端扭转性室速,首选硫酸镁，禁用电复律。（3)心室纤维颤动（V)心室扑动。立即非同步直流电复律。查找并纠正病因或诱因。心肺复苏。（)快速心房颤动（）心房扑动（AF）。以控制心室率为主。急性心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时,同步直流电复律。注意:预激综合症合并房颤时不用作用于房室结的药物。血流动力学不稳定,立即同步直流电复律。血流动力学稳定,可选用静脉胺碘酮或普罗帕酮。2）缓慢心律失常。（1)无症状的窦性心动过缓，心率5次/分，无需治疗。（）导致晕厥的病窦综合征，尤其是

16、慢快综合征，可临时体外起搏。（3)房室传导阻滞。度和度文氏阻滞可观察,查找与纠正病因。度型或完全性房室传导阻滞,应立即安装起搏器,如无条件起搏，可试用阿托品或肾上腺素静脉滴注。重度房室传导阻滞可试用异丙基肾上腺素。高血压危象。【紧急医疗救治原则】（1)查找和去除诱因。(）对高血压急症进行评估、分层。(3）连续监测血压等生命体征。(）积极控制血压。6.急性心包压塞。【紧急医疗救治原则】(1)改善血流动力学。快速静脉输注生理盐水。正性肌力药。(2）降低心包腔内压。心包穿刺术。心包切开引流术。心包切除术。（二)呼吸系统。.支气管哮喘持续状态。【紧急医疗救治原则】(1）去除诱因,脱离致敏环境。(2)吸

17、氧，必要时行机械通气治疗。(3）扩张支气管。2.呼吸衰竭。【紧急医疗救治原则】（1）一般治疗。加强护理、预防误吸。维持机体内环境稳定。a.适当限制液体量。b.维持理想的血糖水平。c.能量的供给。（2)符合指征者考虑机械通气治疗。.重症肺炎。【紧急医疗救治原则】(1）抗生素的治疗。（2)其他治疗。机械通气。抗炎药物。治疗合并的感染性休克。肾功能不全：避免应用肾毒性药物,必要时行血液透析等治疗。4肺栓塞。【紧急医疗救治原则】(）一般治疗。对症、支持疗法;对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救;吸氧,保持呼吸道通畅;疼痛剧烈者给予镇痛。（2）溶栓。（）抗凝。(三）消化系统。1.上消化道出血。【紧急医疗救治

18、原则】（1)一般治疗。卧床休息;观察机体灌注情况；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅。大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热,一般无需使用抗生素。（2)补充血容量。(3）上消化道大量出血的止血处理。胃内降温。口服止血剂。抑制胃酸分泌和保护胃粘膜。内镜直视下止血。食管静脉曲张出血的非外科手术治疗。1)气囊压迫。2）降低门脉压力的药物治疗。（4)手术处理。2急性重症胰腺炎。【紧急医疗救治原则】(）液体复苏。(2）解痉镇痛。(3)生长抑素。（4）应用抗生素预防和治疗感染。(）腹腔灌洗(6）机械通气和氧疗。(7）中药治疗。(

19、8）CT引导下经皮导管引流术。(9）营养支持。（10)胰腺假性囊肿的处理。(11)手术治疗。.急腹症。【紧急医疗救治原则】(）一般治疗。对急性腹痛暂难诊断，需继续观察时,可首先行全身支持和对症止痛等治疗。伴有休克者需及时予以纠正，并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。伴感染者积极配合抗感染治疗。伴有大量失血者应及时输血,以防止失血性休克。经观察和治疗,腹痛逐渐缓解,且平稳3天以上,患者一般情况好,炎症已局限，或患者一般状态差,不能耐受手术探查和手术治疗者大多采用非手术疗法。（2)手术治疗。(四)内分泌系统。1.糖尿病酮症酸中毒。【紧急医疗救治原则】尽快补液以恢复血容量。纠正失

20、水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症，降低病死率。(1)补液。（2)胰岛素治疗。（)纠正电解质及酸碱平衡失调。（4）对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗。2非酮性高渗性糖尿病昏迷。【紧急医疗救治原则】(1）开放静脉,急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT等。（2)补液。(3）胰岛素治疗。（4）补钾原则与酮症酸中毒素相同。（5)一般不需补碱,血糖不宜下降过速。其它治疗：去除诱因：感染者应用抗生素。纠正休克：经补液后休克仍未纠正,可输血浆。应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血(DIC),予以相应的抗凝治疗。防止治疗过程中并发

21、脑水肿。3.糖尿病低血糖昏迷。【紧急医疗救治原则】(）血糖检查。（）静脉补充葡萄糖。.甲亢危象。【紧急医疗救治原则】(1）一般治疗。全身支持疗法。积极治疗诱发因素。退热镇静。肾上腺皮质激素的应用。积极防止并发症及监护重要脏器功能。（2)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成。抑制甲状腺激素生物合成。抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放。降低周围组织对甲状腺激素的反应。(3)康复治疗。.肾上腺皮质功能危象。【紧急医疗救治原则】（1)补充糖皮质激素。(2）补充盐皮质激素。（)纠正脱水和电解质紊乱。（4）预防和治疗低血糖。(5）处理诱因。.垂体危象。【紧急医疗救治原则】（1)抢救低血糖。（)解除急性肾上腺

22、功能减退危象。（)有循环衰竭者按休克原则治疗,有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。(4)纠正低温。(）禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。7.严重酸碱失衡及电解质紊乱。【紧急医疗救治原则】（)代谢性酸中毒的治疗。预防和治疗原发病。纠正水、电解质代谢紊乱，恢复有效循环血量，改善肾功能。补充碱性药物。（2)呼吸性酸中毒的治疗。防治原发病。增加肺泡通气量。适当供氧不宜单纯给高浓度氧。谨慎使用碱性药物。(3）代谢性碱中毒的治疗。治疗原发病，积极去除能引起代谢性碱中毒的原因。轻症只需输入生理盐水或葡萄糖盐水即可得以纠正。对于严重的碱中毒可给予一定量

23、的弱酸性药物或酸性药物。盐皮质激素过多的病人应尽量少用髓袢或噻嗪类利尿剂，可给予碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺等治疗；失氯、失钾引起者，则需同时补充氯化钾促进碱中毒的纠正。使用含氯酸性药。(4)呼吸性碱中毒的治疗。防治原发病,去除引起通气过度的原因。吸入含CO的气体。急性呼吸性碱中毒可吸入5%CO的混合气体或用纸罩于患者口鼻,使吸入自己呼出的气体,提高Pa2和H2CO。对症处理。有反复抽搐的病人，可静脉注射钙剂；有明显缺+者应补充钾盐；缺氧症状明显者，可吸氧。(5）低钠血症的治疗。去除病因。纠正低钠血症。对症处理。治疗合并症。（）高钠血症的治疗。失水过多性高钠血症除病因治疗外，主要是纠正失水。补充液体

24、的溶液首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按3或1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉,故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.5%盐水或%葡萄糖溶液。补液途径有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入,一般用于轻症病人。对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗主要是排除体内过多的钠。同样应监测血钠下降速度,以免下降过快而引起脑水肿。(）低钾血症的治疗。强调以预防为主，在治疗原发病和纠正诱发因素的同时，控制Na+的摄入和输入,增加K+的补充，避免碱中毒和血糖的下降速度过快。(8）高钾血症的治疗。因为高钾血症多有明确的诱发因素,应以预防为主。1）对抗K+对心肌的毒性作用。钙盐的应用。钠盐的应用。控制心律失常

25、。2)促进钾进入细胞内。高渗碳酸氢钠或乳酸钠的应用。极化液疗法。其它措施。如应用必须氨基酸、生长激素等促进合成代谢，也有利于降低血钾。)促进钾排除体外。)控制钾离子的摄入。5)治疗原发病和避免诱发因素。(五）神经系统。.急性脑血管病。【紧急医疗救治原则】（1）保持正确体位，取平卧头侧位，防止误吸。(2）保持呼吸道通畅。(3)给予吸氧。(4)严密监测意识状况、瞳孔、血压和呼吸等主要生命体征的变化。（5)控制血压。（6)降低颅内压。（7）明确缺血性脑血管病和出血性脑血管病。2.癫痫大发作。【紧急医疗救治原则】发作时处理:（1）一般处理：立即平卧松解衣领,头转向一侧，保持呼吸道通畅,防止异物吸入或窒

26、息;用纱布或毛巾等包着压舌板，垫入上下臼齿之间,并用两掌轻托下颌,防止下颌脱臼和舌头咬伤;抽搐后如呼吸未能立即恢复，可行人工呼吸，抽搐后如有精神症状,应加强防护，防止意外。（2）控制抽搐。（3)防治脑水肿。()持续吸氧、心电监护。3.重症肌无力危象。【紧急医疗救治原则】(1）轻者应避免过度劳累,受凉,感染,外伤和激怒等,不宜在烈日下过久，以防肌无力危象发生。（2）肌无力危象发作时,应卧床休息,保持镇静和安静,保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。(）肌无力危象时，即刻肌注新斯的明1毫克，必要时可重复,症状改善后可改用口服。(4)胆碱能性危象时，停用一切抗胆碱脂酶药

27、物，同时肌注或静脉注射阿托品052毫克,每日130分钟重复一次。()反拗性危象时,停用抗胆碱脂酶药物,使运动终板乙酰胆碱受体功能受体功能得到恢复,至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。(）如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物,试用强的松口服。（7）禁止使用可影响神经-肌肉接头传递功能药物如麻醉剂,镇静止痛剂,肌肉松弛剂，抗心律失常药及某些抗生素等。（8）出现呼吸窘迫或呼吸衰竭时积极进行机械通气支持。（六)意外伤害。1.坠落伤。【紧急医疗救治原则】（)首先对病人进行快速全面的粗略检查，排除病人是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象。(2)保持呼吸道通畅。（）出现心脏停搏要立即

28、行心肺复苏。（4)周围血管伤大出血,压迫伤部以上动脉干至骨骼，直接在伤口上放置厚敷料，绷带加压包扎以不出血和不影响肢体血循环为宜。当上述方法无效时，可慎用止血带,原则上尽量缩短使用时间，一般以不超过1小时为宜，做好标记,注明止血带时间。(5)在搬运和转送过程中,注意脊椎保护。2.爆炸伤。【紧急医疗救治原则】（1）应设法将伤员尽快脱离事故现场，以避免损伤进一步加重可。(2)现场急救。呼吸及心跳骤停抢救。出血及休克抢救。颅脑损伤。气胸急救。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）及挤压综合征的救治。骨折固定。.电击。【紧急医疗救治原则】（1）迅速脱离电源。(2)有缺氧指征者给予吸氧。(3)心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。（）保护体表电灼伤创面。(5)给予多功能监护。对症处理：缺氧所