急性胰腺炎 治疗指南doc.docx

1、急性胰腺炎 治疗指南doc胰腺病最近精确诊疗指南京东中美医院胰腺外科急性胰腺炎诊治指南 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的发病率逐年升高，病死率居高不下，解析中华医学会中国急性胰腺炎诊治指南，对提高基层医院对 AP的救治水平可起到一定作用，以进一步规范外科医生对该疾病的临床诊治。AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP病程可呈自限性，20- 30%的患者临床经过凶险，病死率为5-10%。(一)临床分型： 1.轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，

2、不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1- 2周内恢复病死率极低。 2.中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症，而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h内不能自行恢复)。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。 3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可

3、累及一个或多个脏器)，SAP病死率较高。近半数病人因后期合并感染，有极高病死率。 (二)影像学诊断 1.间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis)：大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。2坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5-10的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后的增强CT更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。 (三)其他术语 1.急性胰周液体积聚(

4、acute peripancreatic fluid co1lection,APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜可单发或多发。 2. 急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 3.胰腺假性囊肿(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。 4.包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、

5、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。 5.胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。 二、AP病因 住确诊AP基础上，应尽可能明确其病因并努力去除病因，以防复发。 1.常见病因：胆石症(包括胆道微结石)，高三酰甘油血症，乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油11.30mmol/L临床极易发生AP：而当三酰甘油90次/min; 体温38；WBC计数1210 9/L；呼吸频率20次/min或PCO

6、2150 mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。 3影像学诊断：在发病初期2448 h行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1 周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。按照改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSD)，胰腺炎性反应分级为，正常胰腺(0分),胰腺

7、和(或)胰周炎性改变(2分),单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)；胰腺坏死分级为，无胰腺坏死(0分)，坏死范围30(2分)，坏死范围30(4分);胰腺外并发症，包括胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等(2分)。评分4分可诊断为MSAP或SAP。此外MRI也可以辅助诊断AP。 (三)AP的诊断体系 1.AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变。2AP的分级诊断：MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一,无脏器衰竭、无

8、局部或全身并发症，Ranson 评分3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluatlon，APACHE) 评分8分，AP严重程度床边指数(bedside index for severity in AP，BISAP)评分3分，修止CT严重指数(modifided CT severity index,MCTSI)评分4分。MSAP为符合AP诊断标准,急性期满足下列情况之一，Ranson评分3分，APACHE评分8分，BISAP评分3分，MCTSI评分4分，可有一过性（48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改良M

9、arshall 评分2分（表1）。3建议：临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP(胆源性、重度、ARDS)。临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHE评分外，其他有价值的判别指标如BMI28kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h后CRP150mg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。项目Marshall评分 0 1 2 3 4呼吸（PaO2/Fio2）400301-400201-300101-20090，补液后可纠正90,补液不能纠正9090 pH7.390，pH7.2肾脏（肌酐，umol/L）439注：PaO