二甲复审麻醉科条款.docx

1、二甲复审麻醉科条款二级综合医院评审标准考评办法 麻醉科二一五年十二月评审标准评审要点考评办法考评意见4.7.1 实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度4.7.1.1实行麻醉医师分级授权管理制度【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资质、业务能力与工作质量相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓相关规定与授权，知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的医院麻醉分级管理办法，根据麻醉方式、患者病情的不同，以及特殊手术和新开展、科研手术，对麻醉医师的权限有不同的要求，并参照手术分

2、级实行麻醉分级管理，根据麻醉师的技术职称、专业工作年限、技术能力、工作质量综合评定麻醉医师的级别，明确麻醉医师的级别与实施麻醉技术操作的项目。2.医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。3.医院下发的麻醉医师分级授权的文件。4.医院组织相关培训质料。5.职能部门的检查记录。6.麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立实施麻醉的项目）。【访谈调查】询问高、中、初级职称在岗麻醉师（各1名），了解其对授权分级有关规定及本人获授权麻醉项目的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高年资中级及以上技术职务任职资格，并取得授权。2.职

3、能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术实施全身麻醉的出院病厉共10份，核对麻醉记录单上担任主麻医师的专业技术职称与授权，符合有关规定要求，符合率100%【跟踪核实】从职能部门相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程，评价其是否履行了相应的管理职责，符合有关规定要求，符合率100%。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术的出院病历共20份，核对麻醉记录单上担任主麻醉的医师的授权，无超越医院授权的现象，符合率100%。4.7.1.2对

4、麻醉医师有定期业务能力与工作质量评价和再授权【C】1.有定期对麻醉医师业务能力与水平及工作质量的评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉医师技术能力与工作质量评价办法，明确麻醉医师技术能力与工作质量评价的期限（2年）、内容和评价结果的应用。2.评审周期内的医院组织对麻醉师技术能力与工作质量评价的资料。3.麻醉医师再授权人员一览表（含技术职称、工作年限、原授权独立麻醉项目、再授权独立麻醉项目）。【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师（各1名），了解其对技术能力与工作质量评价与再授权相关规定的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并有麻

5、醉医师定期业务能力评价与水平及工作质量的评价与再授权的档案资料。【现场核查】核查麻醉医师技术档案（高、中、初级职称各1名），评价对麻醉医师技术能力与工作质量评估的客观、准确性，以及与其个人晋升、绩效考核与再授权挂钩的情况，符合有关规定，符合率100%。【A】符合“B”，并1.每2年1次的业务能力与水平及工作质量的再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。4

6、.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经过严格的心肺复苏培训，能熟练掌握。3.能跟踪最新麻醉技术指南，并及时更新。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院（或科室）制定的麻醉医师年度培训计划与方案。2.麻醉医师参加国家、省级专业理论培训资料。3.医院组织对麻醉医师心肺复苏培训、考核的资料。【考试考核】抽取在岗麻醉医师（2名），考核心肺复苏操作，合格率100%.【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续医学教育。【现场核查】核查医院（或科室）所采取多种继续教育方式（如网络、科室内讲座

7、、请院外专家授课、送出去学习等），评价继续教育是否取得相应的效果，符合有关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并麻醉医师继续医学教育培训考核合格率95%。【现场核查】核查在岗麻醉医师继续教育情况，符合有关要求，统计合格率95%。4.7.1.4麻醉科人员配置合理【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责。3.相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉科工作人员岗位职责。 2.医院组织相关培训的资料。【访谈调查】询问麻醉科主任及高、中、初级职称在岗麻醉师（各1名），了解其对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.麻醉科

8、主任具有副高及以上专业技术职称。2.人员职称结构合理，能满足临床要求。【现场核查】1.核查麻醉科科主任的专业技术职称。2.核查麻醉医师的专业技术职称，达到每个手术间配备1名主治医师及以上技术职称麻醉医师的要求。以上各项符合相关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并1.麻醉医师与手术台比例应21。2.手术室护理人员人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备1名麻醉住院医师及一名主治及以上专业技术职称的麻醉医师。【现场核查】1.调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护士与手术台比例。2核查正在实施的手术台，是否配备了麻醉住院医师与主治以上职称人员各1名（

9、重点是全身麻醉）。以上各项符合有关要求，符合率100%。4.7.2 实行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有麻醉前患者病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有麻醉前患者病情评估制度，内容包括：（1）明确麻醉前患者病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉前访视与病情评估制度，明确了负责访视患者的医师、时间、内容，并

10、建立了麻醉前患者病情评估表。2.麻醉科参加临床科室术前讨论记录本（高风险择期手术、重大或疑难手术）。3.麻醉科病例讨论记录本（讨论新开展麻醉方法、特殊患者麻醉）。4.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【跟踪核实】1.从职能部门的相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，评价职能部门对麻醉前访视与病情评估制度落实情况的检查是否符合相关要求（检查频率、内容、方法、整改效果）。2.核查麻醉科落实职能部门所提出整改意见（麻醉前访视与病情评估制度方面的）的具体整改方案，评估麻醉科对在问题改进的效果。以上符合有关要求，符合率100%。【A】符合“B”，并

11、麻醉前患者病情评估完成率100%。【现场核查】抽取评审前1年度的三、四类手术患者（实施全身麻醉的）出院病历20份，核查麻醉前患者病情评估表，完成率100%。4.7.2.2由具有授权资质的麻醉医师实施麻醉风险评估，根据评估结果制定麻醉计划【C】1.有麻醉风险评估与麻醉计划制定工作规范；2.明确规定与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题等内容应记录在麻醉术前访视记录单中，并保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，如临时变更麻醉方法要获得科主任的同意，并向家属或授权委托人再次告知，并签署知情同意书，再科主任的指导下实施麻醉，相关过

12、程记录于病历中或麻醉记录单中。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉计划与麻醉风险评估规范，明确麻醉风险评估人员授权方式。2.医院下发和具备制定麻醉计划和麻醉风险评估人员授权的文件。3.医院统一印制的手术患者麻醉计划单，明确麻醉计划的手术名称及相应的麻醉方式；医院制定的变更麻醉方式审批规定及程序（可以在相关规章制度中体现），明确变更麻醉方式须取得患者家属（或授权委托人）知情同意。4.医院组织相关的培训资料。6.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉计划的病例进行定期总结分析。2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。【

13、现场核查】1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查手术患者麻醉计划单、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。2.核查职能部门的检查记录，评价整改意见的可行性与整改的效果。3.核查麻醉科室业务讨论记录本，是否及时对变更麻醉计划的病例进行讨论与总结分析，评价科室对存在问题整改的及时性与效果。以上各项符合有关规定要求，符合率100%。【A】符合“B”，并对提高麻醉质量与安全的相关措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。【跟踪核实】医院提供案例说明，医

14、院在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采取的措施，麻醉质量与安全性不断提高，评审周期内没有发生一起麻醉医疗安全事故。4.7.3 麻醉前履行患者麻醉风险知情告知。4.7.3.1履行麻醉风险知情告知。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情告知，并签署知情同意书的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选择的麻醉方案及术后镇痛风险，并提供其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉知情告知规范，明确实施知情告知的内容、方式与注意事项，并明确由主麻与患者或近亲属、授权委托人签署麻醉知情同意书。2.医

15、院制定的麻醉知情同意书。3.医院组织相关培训的资料。4.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【现场核查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解对麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）是否全面、通俗易懂，满意率85%。【A】符合“B”，并1.患者或近亲属、授权委托人对知情告知的内容充分理解。2.知情同意书内容完整性100%。【访谈调查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、

16、术后镇痛、麻醉风险等）与方式的满意度，满意率95%。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术实施全麻的出院病历共20份，核查麻醉知情同意书，其同意书内容与形式符合有关要求（告知内容全面、详尽、易懂、字迹清楚、医生签名工整），符合率100%。4.7.4 实施麻醉操作的全过程必须记录在麻醉记录单中。4.7.4.1麻醉操作的全过程在麻醉记录单上得到充分体现【C】1.有麻醉过程记录规范。2.按规定内容书写麻醉记录单。3.麻醉的全过程在麻醉记录单上得到充分体现。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉记录规范，明确麻醉过程中的相关记录的内容与要求，并对麻醉记录单的填写进行了统一的规定。2.

17、科室进行相关培训的资料。3.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【跟踪核实】1.从科室质量控制人员的检查记录中，抽取1个事例作为案例，评价质量控制人员的工作是否按照有关职责规定执行到位。2.从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈及改进措施是否按要求执行，整改是否有效。【A】符合“B”，并麻醉记录单记录的内容真实、准确、完整，符合有关规范要求，合格率100%。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术的出院病历共20份，核查麻醉记录单，评价麻醉记录单的内容是否符合相关规范

18、要求，符合率100%。4.7.4.2有麻醉过程中的意外情况处置预案与麻醉并发症处理规范、流程【C】1.有麻醉过程中的意外情况处置预案与并发症处理规范与流程。（1）有发生意外情况与并发症及时报告、处置流程。（2）应在科主任或授权的上级医师指导下实施。（3）处理过程应记录于病历或麻醉记录单中。2.麻醉医师对处置预案与处理规范、流程的知晓率100%。3.预防麻醉意外与并发症发生的措施落实到位。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉意外与并发症处理规范与流程。2.医院制定的麻醉过程突发事件应急处理预案。3.科室组织相关培训的资料。4.职能科室的检查记录。【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉医

19、师（各1名），了解其对麻醉意外与并发症处理规范与流程的知晓情况，知晓率100%。【B】符合“C”，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【跟踪核实】1.从职能部门的检查记录中，随机抽取1个检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果。2.从职能部门组织对发生麻醉意外或并发症的病例专题讨论记录中，抽取1个事例，追踪分析、整改的情况，符合有关规定要求。【A】符合“B”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【模拟演练】设计麻醉过程中发生麻醉意外，模拟报告、处理、记录等应急处理

20、流程，评价对麻醉意外所采取的应急处置措施是否符合预案的要求，能否达到预期的效果，符合有关规定要求，符合率100%。4.7.4.3有麻醉效果评定【C】有麻醉效果评定的规范与流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉效果评定标准与规范。2.科室组织的麻醉效果评价的资料。3.职能部门的检查资料。【B】符合“C”，并科室能定期对麻醉效果评定资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【跟踪核实】从科室提供的每月全身麻醉病例麻醉效果评价报告中，抽取1个事例作为案例，评价其对麻醉效果评定是否按照有关规范实施，能否起到改进麻醉质量的作用。【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。【现场核查】抽取评审前1年

21、度的三、四类手术（实施全麻）的出院病历共（20份），核查手术记录、麻醉记录与麻醉后随访记录，根据有关规范，评价麻醉效果，麻醉效果优良率98%4.7.5设置规范麻醉复苏室，保证患者安全。4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测【C】1全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的全程监测。2.麻醉复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等。3.麻醉复苏室应配备专门的麻醉医师与护士，满足需求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉复苏室管理制度。2.麻醉复苏室设备设施一览表。3.麻醉复苏室医护人员配

22、备一览表（全身麻醉手术病例平均每天2例的医院，麻醉复苏室人员可以与手术室、麻醉科或ICU互用排班）。4.医院组织对相关人员的培训资料。5.麻醉复苏室设备定期维护记录。【现场核查】核查麻醉复苏室（要求设置在手术室内或附近，运送时间5分钟）及设备设施（要求配备无创血压和血氧饱和度在内的心电监护设备、呼吸机、抢救药品、除颤仪、喉镜、规格的气管插管、人工呼吸球囊、气管切开包等），符合相关要求，符合率90%。【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【考试考核】询问麻醉复苏室工作人员（2名），了解其接受培训与考核的情况，评价其对培训内容的知晓度，知晓率

23、95%。【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施随机的维护检测记录牌，确认是否在维护检测的有效期内，现场测试运行完好，符合有关规定要求，符合率100%。【A】符合“B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。【现场核查】1.核查设施设备（心电监护设备、呼吸机、除颤仪均为专用）配置的数量达到规范要求。2.核查麻醉复苏室的的药品、耗材的有效期与基数管理。以上各项符合有关相关规定要求，符合率100%。4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录【C】1.有麻醉复苏室记录规范。2.麻醉复苏患者的监护和处理记录及Steward评分结果均记录在麻醉复苏记录单中。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的

24、麻醉复记录规范。2.科室（麻醉科、手术室）定期组织自查的资料。3.职能部门的检查资料。【现场核查】抽取在院接受全身麻醉的手术病例（10例），核查病历中的独立的麻醉复苏记录单，其中有生命体征监护与处置记录和Steward评分结果，符合率100%。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【跟踪核实】1.从科室（麻醉科、手术室）自查总结报告中，抽取自查发现的1个问题，追踪所采取的整改措施及整改的效果。2.从职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪督促整改及整改的情况。【A】符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，麻醉复苏记录单记录

25、合格率100%。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全麻）的出院病历共20份，核查患者在复苏室的麻醉复苏记录单，符合有关规定要求，符合率100%。4.7.6 建立规范化镇痛治疗管理的规范与流程4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的镇痛治疗管理与实施规范，明确区分手术后、慢性疼

26、痛、癌痛患者的镇痛技术授权与人员资质要求（癌痛镇痛治疗要求医生至少具有2年以上疼痛临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格）。2.医院制定的镇痛治疗实施工作流程（主要指慢性疼痛、癌痛患者）。3.医院制定的疼痛评估规范（要求动态评估疼痛程度、性质变化，及爆发性疼痛发作情况，疼痛评估和处理应体现在病程记录中，有疼痛护理单，病床旁有疼痛皮肤脸谱图）。4.医院组织相关的培训资料。【访谈调查】询问麻醉科（或肿瘤科、疼痛科）具有镇痛治疗资质的医护人员（各1名），了解其对相关镇痛规范与流程的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进

27、措施。【跟踪核实】1.从科室（麻醉科或肿瘤科、疼痛科）自查总结报告中，抽取所提出的1个改进措施，追踪所采取的措施是否达到预期的效果。2.从职能部门的检查记录中，抽取所提出的1项存在问题，追踪器所提出的整改措施及其督促整改的效果。【A】符合“B”，并持续改进有成效。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在镇痛治疗管理方面所采取的措施及持续改进取得的成效。【现场核查】核查实施癌痛治疗的，是否取得了省级卫生计生行政部门确认的“癌痛规范化治疗示范单位”。4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全用血4.7.7.1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应

28、症，合理、安全用血【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的手术中用血规范与流程，规定了手术中用血的指征，明确术中用血由麻醉医师、手术主刀与输血科医师沟通决定。2.医院根据本院条件，按照国家制定的自体输血管理规范，制定的本院自体输血管理实施规范。3.医院组织相关培训的资料。【B】符合“C”，并1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.

29、职能部门进行检查、反馈存在的问题，及时整改。4.术中合理用血率90%。【跟踪核实】抽取评审前1年度的三、四类手术（实施全麻）的出院病历共20份，核查其中在术中实施输血的病例，评价其术中输血是否及时、合理、安全（是否有输血指征及各项检测指标是否齐全），评价术中合理用血率90%。【访谈调查】1.从科室（麻醉科）每季度对术中输血病例的总结分析材料中，追踪其是否对存在的问题提出改进措施，措施是否有成效。2.从职能部门对术中输血病例半年分析总结报告中，提取所提出的1项整改措施，追踪职能部门是否履行督促的职能，评价整改的效果。【A】符合“B”，并1.符合条件的自体输血率不断提高，术中自体输血率逐年提高。2

30、.术中合理用血率达100%。【现场核查】1.核查评审周期内自体输血的统计材料，自体输血的比例逐年增加。（此项未展开的医院不做考核要求）。2.抽取评审前1年度的三、四类手术（实施全麻）患者的出院病历（20份），核查其中在术中实施输血的病例，评价术中合理用血率为100%。4.7.8 科室质量与安全管理小组能履行科室质量和安全管理职责，促进科室质量与安全持续改进4.7.8.1有科室质量与安全管理小组，定期开展质量与安全管理活动【C】1.由具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.科室（麻醉科）质量与安全管理小组的工作计划与工作记录。2.科室（麻醉科）质量与安全管理规章制度、岗位职责、技术操作规范与工作规范。3.医院制订的麻醉科质量与安全评价指标。4.科室（麻醉科）质量与安全管理小组召开会议的资料。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件上报制度。（3）手术安全核查与