口腔内科近三年门诊手术量说明.docx

1、口腔内科近三年门诊手术量说明口腔内科近三年门诊手术量说明篇一：口腔内科实训指导口腔内科学实训指导实训一口腔检查和书写病历【目的和要求】1.了解口腔检查器械的名称、用途、使用方法。2.初步掌握口腔一般检查方法及常用的特殊检查方法。3.了解X线检查在口腔科中的作用。4.初步掌握口腔科问诊、病史的采集和门诊病历书写要求。【实训内容】1.口腔疾病的问诊和病史采集。2.常规口腔检查和常用的特殊检查。3.写一份口腔科门诊病历。【实训器材】口腔综合治疗台、方盘、口镜、探针、镊子、牙周袋探针、 口杯、牙髓活力测验器、消毒棉球、牙胶条、酒精灯等。【方法步骤】 1.指导学生洗手、戴手套。2.介绍口腔常用检查器械的

2、名称、用途、使用方法。口腔检查常用器械有口镜、探针和镊子，作为牙体牙髓科面有平面、凹面两种，前者反映影像真实，后者放大影像， 检查时左手执口镜，用口镜牵拉唇颊或推压舌体，使检查时 视野清楚，或用口镜反射光线，增加局部亮度，在不能直视 的部位，可从口镜中反映出来，口镜柄亦可作叩诊使用。探针：两端尖锐，双头呈不同形式弯曲。使用时右手执探 针，应有支点，避免探针滑动，刺伤软组织，探针用来检查 牙面的点隙、裂、沟及邻面有无龋洞、牙石，检查牙本质敏 感区。镊子：呈反角式，口腔科专用，其尖端密合，易于夹持异 物，敷料，也可用于镊子检查牙齿松动度，镊子柄端亦可作 牙齿叩诊。3.介绍椅位和光源的调节目前的综合

3、治疗台多为电动开关，易于调整，一般要将患 者的头、颈、背调节呈直线。检查上颌牙时，将椅背后仰， 牙平面与地面接近 90角；检查下颌牙时，使下颌牙平面与 地面大致平行，椅背稍后仰；光源应调整至适当位置，避免 直射患者眼睛。4.示教口腔检查方法般检查方法(1)视诊:1 )视诊的内容：口腔颌面部情况 ：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形，皮肤的颜色改变 ，瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者 闭眼，吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜.牙齿和 牙列：牙齿的颜色，形态，质地，大小，数目，排列和接触关系； 牙体的缺损，着色，牙石，软垢和充填体等情况；牙列的完整 和

4、缺损，修复体的情况.口腔软组织：与牙体及其并发病 相关的牙龈表征，如牙龈色形质的改变，肿胀程度及范围，是 否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变 有无水肿，溃疡,瘢痕或肿物等.2 ）视诊的方法：首先检查主诉部位 ，然后再按一定顺序（如 右上7左上7左下7右下）检查其它部位。（2）探诊1 ）探诊的内容：牙体缺损部位 ：范围深浅，质地软硬,敏 感及露髓与否；充填体边缘：密合程度，有无继发龋及充填 体悬突；牙面的敏感点：确切部位和敏感程度；皮肤或 粘膜痿道:深度，方向，有无渗出，痿道液性质，痿道口周围皮肤粘膜；牙周袋探诊。尖端锐利的探针。动作轻巧有支点 ，先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺

5、序逐个检查。可疑穿髓孔处，不可用力探入以免弓应顺势推进，不可用力过猛。（3）叩诊1 ）叩诊的内容：根尖和根周牙周膜的健康状况。由叩诊后 患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别。2 ）叩诊的方法：用平端的手持器械 ，如口镜,平端镊子的柄 端。叩诊的方向，垂直叩和侧方叩。叩诊时，先叩正常对照 牙，后叩患牙。一般以邻牙作对照，叩诊力量宜先轻后重 般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。患牙对叩诊 的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为:叩痛（-）用适宜力量叩诊反应同正常牙叩痛（土）用适宜力量叩诊引起不适叩痛（+）重叩引起轻痛叩痛（+） 轻叩引起剧烈疼痛:叩痛（+） 叩痛反应介于（+）和（

6、+）之间者（4）扪诊1 ）扪诊的内容：牙齿的动度 ，牙龈的压痛、肿胀、范围及 波动感，牙周袋的溢脓，口腔粘膜的质地，肿物的范围，边缘 和活动度，淋巴结的大小、活动或粘连等。2）扪诊的方法触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊。口外扪诊常用双手扪诊法。扪诊牙齿的“功能动度”时 ，用示指同时置于患牙 及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中牙合和非正 中牙合运动，示指可以感觉出患牙的异常动度。（5）咬诊1 ）咬诊的内容检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接 触点的部位。2 ）咬诊的方法空咬法：嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动 ，同时注意牙 齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法：令患者咬棉签

7、或其它实物，先检查正常牙，再检 查患牙，如感觉痛，表明牙周或根尖周组织有病变。咬合纸法：将蓝色或红色咬合纸置于下牙咬合面，令患者 作各种咬合运动，观察牙上所染色迹确定早接触部位。咬蜡片法：将烤软的蜡片置于上颌牙牙合面，让患者作正 中咬合，待蜡片冷却后取下，蜡片上牙印迹较薄或穿破处， 可作为发现早接触点的参考。（6）牙齿松动度检查法用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟 ，作唇（颊）舌、（腭）向,近远中向和上下推（摇）动,按不同的动度记录为:n度松动唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度在 1-2mm之间。唇（颊）舌（腭）向松动，近远中向及垂直方向也（7）嗅诊 用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有 定帮

8、助。如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有 特殊的腐败气味。特殊检查方法（1）牙髓温度测试法1 ）冷测法 使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒（5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻 ）,将小患者的反应。2）热测法 使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶1/3处，观察棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约 65-70C）,立即置于被测牙的唇（颊）或舌面的中 患者的反应。（2）牙髓电活力测验法临床意义：有助于确定牙髓的活力。操作：将被测牙严格隔离唾液 ，吹于或擦干，在牙面上放少 许导电剂（如牙膏），将已调整好的仪器的工作端放于牙面上 当患者有感觉时，将工作端撤离

9、牙面并记录读数。测试前要 向患者说明检查目的，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺 感”时，抬手示意。5.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔 科门诊病历。病历书写的要求如下:1 ）一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族,职业，出生地，通 讯地址及电话号码。2 ）病史主诉：就诊时主要不适的症状 ，部位及发生的时间（主诉三 因素）。现病史：按时间顺序记录本次患病病史 ，疾病的发生，发展, 作过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾 病史和治疗史。其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭 或遗传性疾患均应记录。3）口腔检查记录

10、主诉牙记清牙位，按口腔检查顺序记录。如龋病 ，应先描述 龋洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松 动度,扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测验及 X线 片的表现。结合病史有意义的阴性所见也应记录。非主诉牙 的牙体疾病及治疗情况，龋病，非龋疾患，充填体的情况等也 应记录。牙周，粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。4 ）诊断：首先对主诉相关疾病作出诊断，然后对其它检查结果分别作出诊断。诊断不明确时 ，应记录“印象”或“待 诊”。.篇二：口腔科门诊病历范文浅龋患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷 热刺

11、激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ -），龈缘少 量软垢，色红。诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适 感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起 刷牙漱口时也偶有酸感。 否认自发痛及夜间痛， 今来诊求治。口腔检查：6颊

12、面沟及合面窝沟可见牙体色黑， 探针可探入， 表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔 湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适 感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐 出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食 时右下后牙再次疼痛，并且不敢再

13、咬物。今来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞， 内含大量软腐及 食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6远中治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形， 隔湿干燥下Ca（OH 2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若 出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入

14、洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉 水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求 治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞， 内含大量软腐及 食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂 覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及 时复诊。续治疗。检查:6暂封物在位，叩（

15、-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB ML D三个根管口。电测WL MB=18mm6去暂封，ML=17.5mm D=18mm 拔髓 x，手扩 +EDTA+3%H2O根管预 备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。性，故若有不适随诊。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处 理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进

16、口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干充填体未完全固化， 故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬 物。不适随诊。急性牙髓炎主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入 洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉 水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今 因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞， 内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛急性牙髓炎情同意，要求治疗。2、揭顶，探及 MB ML

17、D三个根管口。电测 WL MB=18mm 62%多卡因局麻下直接开髓，ML=17.5mm D=18mm 拔髓 x，手扩 +EDTA+3%H2O根管预 备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处 理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干充填体未完全固

18、化， 故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬 物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消 炎药（药名不详）后好转。此后每过 2-3个月发作一次，均 可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼 痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。 既往史：6三年前曾因“蛀 牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞， 内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（ +）， 龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。6根尖部可见一窦道。X-ray示

19、：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。 2%利多卡因局 麻下揭顶，探及 MB ML D三个根管口。电测 WL MB=18mmML=17.5mm D=18mm 拔髓 x，手扩 +EDTA+3%H2O根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

20、OOOOOOOOOOOO复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处 理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干充填体未完全固化， 故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬 物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞， 内含大量软腐及可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+）

21、,右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38 C, WBC11000/mm3X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见 异常。诊断：6急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、6直接开髓，揭顶，探及 MB ML D三个根管口。 15#颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx :头孢呋辛脂 0.125mg X 8# sig : 0.25mg/bid/po甲硝唑 0.2mgX 12# sig : 0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊 0.3mg X 2# sig : 1#/prn/po天后复诊继续治疗，若有不适随诊。复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他

22、不适，继续治疗。检查：6髓腔开放，叩（+）,松1。前庭沟肿胀已明显消退。处理：6 电测 WL MB=18mm ML=17.5mm D=18mm 拔 髓X，手扩+EDTA+3%H2O根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处 理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干不适随诊。慢性龈缘炎主诉

23、：牙龈经常出血 2年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可 以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼 痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较 轻。否认药物过敏史，否认系统疾病史。个人史：吸烟4年，每天大约10支。家族史：父母身体健康，无其他疾病。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素（+），牙石（+），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI普遍24, PD- 13mm多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未 探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界

24、水平。诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知 情同意，要求治疗。2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水 冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35岁。主诉：牙龈经常出血 2年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。有时吃 篇三：口腔科手术同意书手术知情同意书患者姓名性别 年龄身份证号码病室床号住院日期住院号病情摘要:过敏史:术前诊断:拟定手术方式:拟定手术日期： 年 月曰拟定手术医师:拟行麻醉方式:临时更改手术日期为： 年 月曰根据您的病情，您需要进行

25、上述手术治疗（以下称手术） 该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由 于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。因此个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会 发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于: 1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书） 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危机生命安全; 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官; 5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不 愈合、痿管及窦道形成; 6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危 机生命安全; 7、呼吸

26、系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸 等; &循环系统并发症：心率失常、心肌梗死、心力衰竭、 心跳骤停; 9、尿路感染及肾衰; 17、再次手术; 18、其他:本手术提请患者及亲属注意的其他事项:我已阅读以上 内容，对医师、护士告知的完全理解，经 慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命 安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗 同意书，取消本次手术同意书的决定。患者/非法定监护人/委托代理人签名:（需附有效复印件、授权文件）日期：年月 日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:日期：年月 日时分科主任（上级医师）签名:日期：年月 日时分见证人:本人见证了患方资源签署本手术知情同意书见证人签名、联系方式和有效证件号码:日期：年月 日时分