世界卫生组织生存质量测定量表.docx

1、世界卫生组织生存质量测定量表姓名 性别 年龄 指导语：这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康状况以及日常活动 的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就 选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准，或 者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感受。 问题均涉及前两个星期。1、您对自己的疼痛或不舒服担心吗？1.根本不担心 2.很少担心 3.担心 （一般）2、您在对付疼痛或不舒服时有困难吗？1.根本没困难 2.很少有困难 3.有困难 （一般）3、您觉得疼痛妨碍您去做自己需

2、要做的事情吗？1.根本不妨碍 2.很少妨碍 3.有妨碍 （一般）4、您容易累吗？1.根本不客易 2.很少容易累 3.容易累 （一般）累5、疲乏使您烦恼吗？1.根本不烦恼 2.很少烦恼 3.烦恼 （一般）6、您睡眠有困难吗？1.根本没困难 2.很少有困难 3.有困难 （一般）7、睡眠问题使您担心吗？1.根本不但心 2.很少担心 3.担心 （一般）8、您觉得生活有乐趣吗？1.根本没乐趣 2.很少有乐趣 3.有乐趣 （一般）9、您觉得未来会好吗？1.根本不会好 2.很少会好 3.会好 （一般）10、在您生活中有好的体验吗？1.根本没有 2.很少有 3.有（一般 ）11、您能集中注意力吗？1.根本不能

3、 2.很少能 3.能（一般 ）12、您怎样评价自己？1.根本没价值 2.很少有价值 3.有价值 （一般）13、您对自己有信心吗？1.根本没信心 2.很少有信心 3.有信心 （一般）14、您的外貌使您感到压抑吗？1.根本投压抑 2.很少有压抑 3.有压抑 （一般）15、您外貌上有无使您感到不自在的部分？1.根本没有 2.很少有 3.有（一般 ）16、您感到忧虑吗？1.根本没忧虑 2.很少有忧虑 3.有忧虑 （一般）17、悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗？1.根本没妨碍 2.很少有妨碍 3.有妨碍 （一般）18、忧郁的感觉使您烦恼吗？1.根本不烦恼 2.很少烦恼 3.烦恼 （一般）19、您从

4、事日常活动时有困难吗？ 4.比较担心4.比较困难4.比较妨碍4.比较容易累4.比较烦恼4.比较困难4.比较担心4.比较有乐趣4.会比较好4.比较多4.比较能4.比较有价值4.比较有信心4.比较压抑4.比较多4.比较忧虑4.比较妨碍4.比较烦恼 5.极担心5.极困难5.极妨碍5.极容易累5.极烦恼5.极困难5.极担心5.极有乐趣5.会极好5.极多5.极能5.极有份值5.极有信心5.极压抑5.极多5.极忧虑5.极妨碍5.极烦恼 1.根本不烦恼 2.很少烦恼 3.烦恼 （一般）4.比较烦恼 5.极烦恼 21、您 需要依靠药物的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要 2.很少需要 3.需要 （般）4.比较

5、需要 5.极需要 22、您需要依靠 医疗的帮助进行日常生活吗？1.根本不需要 2.很少需要 3.需要 （般）4.比较需要 5.极需要 23、您的生存质 量依赖于药物或医疗辅助吗？1.根本不依赖 2.很少依赖 3.依赖 （一般）4.比较依赖 5.极依赖 24、生活中，您 觉得孤单吗？1.根本不孤单 2.很少孤单 3.孤单 （一般）4.比较孤单 5.极孤单 25、您在性方面 的需求得到满足吗？1.根本不满足 2.很少痛足 3.满足 （一般）4.多数满足 5.完全满足 26、您有性生 活困难的烦恼吗？1.根本没烦恼 2.很少有烦恼 3.有烦恼 （一般）4.比较烦恼 5.极烦恼 27、日常生 活中您感

6、受安全吗？1.根本不安全 2.很少安全 3.安全 （般 ）4.比较安全 5.极安全 28、您觉得自己 居住在一个安全和有保障的环境里吗？1.根本没安全 2.很少有安全保 3.有安全保障 （一 4.比较有安全保总有安全保 保障障般 ）障障 29、您担心自己的安全和保障吗？1.根本不担心 2.很少担心 3.担心 （一般）4.比较担心 5.极担心 30、您住的地方 舒适吗？1.根本不舒适 2.很少舒适 3.舒适 （一般）4.比较舒适 5.极舒适 31、您喜欢自己 住的地方吗？1.根本不喜欢 2.很少喜欢 3.喜欢 （一般）4.比较喜欢 5.极喜欢 32、您有经济困 难吗？1.根本不困难 2.很少有困

7、难 3.有困难 （一般）4.比较困难 5.极困难 33、您为钱 财担心吗？1.根本不但心 2.很少担心 3.担心 （一般）4.比较担心 5.极担心 34、您容易得到 好的医疗服务吗？1.根本不容易 2.很少容易得到 3.容易得到 （一般 ）4.比较容易得到 5.极容易得 得到到 35、您空闲时间享受到乐趣吗？1.根本没乐趣 2.很少有乐趣 3.有乐趣 （一般）4.比较有乐趣 5.极有乐趣 36、您 的生活环境对健康好吗？1.根本不好 2.很少好 3.好（一般 ）4.比较好 5.极好 37、居住地的噪声问题使您1.根本不担心 2.很少担心 3.担心 （一般）4.比较担心 5.极担心 38、您有交

8、通上 的困难吗？1.根本没困难 2.很少有困难 3.有困难 （一般）4.比较困难 5.极困难 39、交通上 的困难限制您的生活吗？1.根本没限制 2.很少有限制 3.有限制 （一般）4.比较限制 5.极限制下列问题是 问过去两星期内您做某些事情的能力是否安全 “完全、十足 ”，问题均涉及前两 星期。40、您有充沛的精力去应付日常生活吗？1.根本没精力 2.很少有精力 3.有精力 （一般）4.多数有精力 5.完全有精力42、您能做自己日常生活的事情吗？1.根本不能 2.很少能 3.能（一般 ）4.多数能 5.完全能 43、您依赖药物吗？1.根本不依赖 2.很少依赖 3.依赖 （一般）4.多数依赖

9、 5.完全依赖 44、您能从他 人那里得到您所需要的支持吗？1.根本不能 2.很少能 3.能（一般 ）4.多数能 5.完全能 45、当需要时您的朋友能 依靠吗？1.根本不能依靠 2.很少能依靠 3.能依靠 （一般 ）4.多数能依靠 5.完全能依靠 46、您住所的质量符合您的需要吗？1.根本不符合 2.很少符合 3.符合 （一般）4.多数符合 5.完全符合 47、您的钱够 用吗？1.根本不够用 2.很少够用 3.够用 （殷）4.多数够用 5.完全够用 48、在日常生 活中您需要的信息都齐备吗？1.根本不齐备银少齐备 3.齐备 （一般）4.多数齐备 5.完全齐备 49、您有机会得 到自己所需要的信

10、息吗？1.根本没机会 2.很少有机会 3.有机会 （一般 ）4.多数有机会 5.完全有机会 50、 您有机会进行休闲活动吗？1.根本没机会 2.很少有机会 3.有机会 （一般 ）4.多数有机会 5.完全有机会 51、 您能自我放松和自找乐趣吗？1.根本不能 2.很少能 3.能（一般 ）4.多数能 5.完全能 52、您有充分的交通工具 吗？1.根本没有 2.很少有 3.有（一般 ）4.多数有 5.完全有下面的问题要求您对前两 星期生活的各个方面说说感觉是如何的 “满意、高兴或好 ”，问题均涉及前两星 期。53、您对自己的生存质量满意吗？4.满意 5.很满意 54、总的来4.满意 5.很满意 55

11、、您对自己4.满意 5.很满意 56、您对自己1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 讲，您对自己的生活满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 的健康状况满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 的精力满意吗？的睡眠情况满意吗？学习新事物的能力满意吗？作决定的能力满意吗？满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意 5.很满意 61、您对自己的能力满意吗？4.满意 5.很满意 62、您对自己1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 的外形满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意 5.很满意64、

12、您对自己的人际关系满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意65、您对自己的性生活满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意66、您对自己从家庭得到的支持满童吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意67、您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意68、您对自己供养或支持他人的能力满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意69、您对自己的人身安全和保障满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意70、您对自己居住地的条件满意吗？1

13、.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意71、您对自己的经济状况满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意72、您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意73、您对社会福利服务满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意74、您对自己学习新技能的机会满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意75、您对自己获得新信息的机会满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意76、您对自己使用空闲时间的方式满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即

14、非满意也非不满意 4.满意77、您对周围的自然环境 （比如；污染、气候、噪声、景色 ）满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意78、您对自己居住地的气候满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意79、你对自己的交通情况满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意80、您与家人的关系愉快吗？1.很不愉快 2.不愉快 3.即非愉快也非不愉快 4.愉快81、您怎样评价您的生存质量？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好82、您怎样评价您的性生活？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好83、您睡眠好吗？1.很差 2.差 3.不

15、好也不差 4.好84、您怎样评价自己的记忆力？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好85、您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好 5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很满意5.很愉快5.很好5.很好5.很好5.很好5.很好 1.没有疼痛 2.偶尔有疼痛 3.时有时无 4.经常有疼痛 5.总是有疼痛87、您通常有满足感吗？1.没有满足感 2.偶尔有满足感 3.时有时无 4.经常有满足感 5.总是有满足感88、您有消极感受吗？ （如情绪低

16、落、绝望、焦虑、忧郁 ）1.没有消极感受 2.偶尔有消极感受 3.时有时无 4.经常有消极感受 5.总是有消 极感受以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。问题均涉 及前两星期。89、您能工作吗？1.根本不能 2.很少能 3.能（一般 ）4.多数能 5.完全能 90、您觉得您能完成自己 的职责吗？1.根本不能 2.很少能 3.能（一般 ）4.多数能 5.完全能 91、您对自己的工作能力 满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意 5.很滴意 92、您怎样评 价自己的工作能力？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好 5.很好以下问题问的是您在前两星期中 “

17、行动 的能力 ”如何，这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。93、您行动的能力如何？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好 5.很好 94、行动困难使您烦恼吗？1.根本不烦恼 2.很少烦恼 3.烦恼 （一般）4.比较烦恼 5.极烦恼 95、行动困难影 响您的生活方式吗？1.根本不影响 2.很少影响 3.影响 （一般）4.比较影响 5.极影响 96、您对自己的 行动能力满意吗？1.很不满意 2.不满意 3.即非满意也非不满意 4.满意 5.很满意以下问题有关您 个人信仰，以及这些如何影响您的生存质量。这些问题有关宗教、神灵和其它 信仰，这些问题也涉及前两个星期。97、您的个人信仰

18、增添您生活的意义吗？1.根本没增添 2.很少有增添 3.有增添 （一般）4.有比较大增添 5.有极大增添 98、您觉得自己的生活有意义吗？1.根本没意义 2.很少有意又 3.有意义 （一般 ）4.比较有意又 5.极有意义 99、您 的个人信仰给您力量去对待困难吗？1.根本没力量 2.很少有力量 3.有力量 （一般 ）4.有比较大力量 5.有极大力量 100、您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗？1.根本没帮助 2.很少有帮助 3.有帮助 （一般）4.有比较大帮助 5.有极大帮助附 加问题：101、家庭摩擦影响您的生活吗？1.根本不影响 2.很少影响 3.影响 （一般）4.有比较大影响 5.有极大影响 102、 您的食欲怎么样？1.很差 2.差 3.不好也不差 4.好 5.很好如果让您综合以上各方面 （生理健康、 心理健康。社会关系和周围环境等方面 ）给自己的生存质量打一个总分，您打多 少分？ （满分为 00 分 ）分