全科医生丛书骨科部分.docx

1、全科医生丛书骨科部分 全科医生丛书中医康复分册 一、 脱位篇：关节是连接骨骼的枢纽，解剖学上称为骨连接。每个关节都包括关节面、关节囊和关节腔三种基本结构。关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。凡关节遭受外力作用，使构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起功能障碍者，称为外伤性脱位（简称脱位）（一） 下颌关节脱位下颌关节脱位又称颞颌关节脱位，亦称落下颌、脱颌、颌颊脱下，俗称掉下巴。多发于老年人和体质虚弱者。下颌关节是人体头面部唯一能动的关节，属左右联动关节，它的主要运动是下颌骨的下掣（开口）和上提（闭合），前伸、后退及侧转。【病因、病机】下颌关节脱位与内因、外因均有密切关系。1、张口过大：

2、在大笑、打呵欠、张口治牙时，下颌骨的髁状突及关节盘都向前滑动，移于关节结节的前方，即可发生下颌关节前脱位，有时在放开口器时，亦可引起该关节一侧或两侧脱位。2、外力打击：在张口状态下，外力向前方作用于下颌角或颊部，关节囊的侧壁韧带不能抗外力，则可形成单侧或双侧下颌关节脱位。3、杠杆力作用：在单侧上下臼齿之间，咬食较大硬物时，硬物为支点，翼外肌、嚼肌为动力，下颌关节处于不稳定状态，肌力拉动下颌体向前下滑动，多形成单侧前脱位，亦可发生双侧前脱位。4、肝肾亏虚：老年人筋肉松弛、无力和久病体质虚弱者，均有程度不同的气血不足，肝肾虚损，筋肉失养，韧带松弛，因此容易发生习惯性脱位。【主要症状】脱位后，口半开

3、，不能自动开合，语言不清，咬食不便，吞咽困难，口涎外溢等症状。单侧和双侧脱位又各有特点，分述如下：单侧脱位时有口角歪斜，颊部向前突出，并向健侧倾斜，患侧低于健侧。在患侧颧弓下可触及下颌骨髁状突，在患侧耳屏前方下关穴处可触及一凹陷。双侧脱位临床多见前脱位，表现为下颌松垂，颌部突向前方，上下齿列不能咬合，下齿列突前，双侧咬肌痉挛，呈块状隆起，面颊扁平状，在双侧颧弓下方可触及下颌骨髁状突，双侧耳屏前方下关穴处可触及明显凹陷、空虚感。【诊断、鉴别诊断】 临床初步诊断主要根据病史、主要症状和脱位特有体征1-3项：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。最后确诊需要X片。X线片可明确诊断和鉴别诊断，并可明确脱位方

4、向、程度、是否合并有骨折，并可鉴别疗效、估计预后。【治疗原则】治疗原则是明确诊断后应及早复位，手法宜轻巧，复位成功后应充分固定，防止发生再脱位。下颌关节复位手法有口腔内复位法、口腔外复位法、点穴复位法等。复位要点是先要充分放松患侧咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌，术者双侧拇指放于口腔内最后一个下臼齿嚼面上或口腔外下颌角处，向下、向后按压下颌骨，余指协调的将下颌骨向上端送，听到入臼响声即说明复位成功。复位成功后需用四头带兜住下颌部，维持闭口位固定1-2周，若手法复位未能成功，可作下颌关节的局麻使嚼肌痉挛解除，再行手法复位易于成功。【预防调护和保健】下颌关节脱位复位后在固定期间患者不应用力张口，大声讲话

5、，宜吃软食，避免咬嚼硬食，固定绷带要保持向上的拉力，不宜过紧，应允许张口1.0cm。在固定期间经常主动作咬合动作，增强嚼肌牵拉力，鼓励患者自行按摩下关穴、翳风穴，以酸痛为度，每日3-5次，每次按揉50-100次。思考题:1.关节是连接骨骼的枢纽，每个关节都包括（）三种基本结构。 A.关节面 B.关节腔 C.关节囊 D.关节软骨 E.关节滑膜2.下面说法正确的是（）。 A. 下颌关节是人体头面部唯一能动的关节，属左右联动关节。B. 下颌关节脱位复位后在固定期间患者不应用力张口，大声讲话，宜吃软食。C. 关节的稳定和平衡主要依靠骨骼、韧带和肌肉维持。D. 下颌关节脱位复位前需先要充分放松患侧咬肌、

6、翼内肌、翼外肌和颞肌。E. 下颌关节复位手法有口腔内复位法、口腔外复位法、点穴复位法等。参考答案；1.ABC 2.ABCDE（二）指间关节脱位手指间关节，有近节指骨滑车与远节指骨基底部构成。该关节为屈戌关节，仅能作屈伸运动，关节囊的两侧有册副韧带加强。指间关节分为近侧和远侧指间关节。各手指的近侧与远侧指间关节脱位均可发生，脱位的方向多为远节指骨向背侧移位，或内、外侧移位，前方脱位少见。【病因、病机】 在手指间关节极度过伸、扭转或侧方挤压外力作用时可造成指间关节脱位，有时伴有侧副韧带损伤。严重者有侧副韧带断裂，或伴有撕脱骨折。【主要症状】 脱位的关节呈梭形肿胀、疼痛，局部压痛，自动伸屈活动障碍。

7、若侧副韧带断裂，则有异常侧方活动，即分离试验阳性。【诊断、鉴别诊断】 脱位时有明确的外伤史，有局部的主要症状、体征，手指的正侧位X片可以发现指骨间关节有明显的解剖关系异常。鉴别诊断主要是判断是否合并有严重的侧副韧带断裂或伴有撕脱性骨折。【治疗原则】 复位手法多采用牵引推挤复位法。术者一手固定患肢掌部，另一手握患指末节，先顺畸形拔伸牵引，然后用拇指推指骨基底部向前方，同时食指托顶指骨头向背侧，逐渐屈曲指间关节，即可复位。固定方法一般是用塑形铝板或竹片置于手指的掌侧，固定患指于轻度对掌位1-2周，用绷带卷置于手心，将手指固定于屈曲位亦可。也可用邻指胶布固定。新鲜指间关节脱位复位容易，一般不需要麻醉

8、。若合并有严重侧副韧带断裂，或伴有撕脱骨折手法复位失败者则需手术修补侧副韧带或需要切开复位细克氏针固定骨折片。【预防调护和保健】早期应重视患指以外手指功能锻炼，去固定后可作患指各关节的主动伸屈活动，活动范围由小到大，逐渐进行。切忌采用粗暴手法推拿。指间关节脱位手指功能恢复较缓慢，常需3-8个月才能恢复，多有脱位关节增粗、强硬、伸曲活动受限、疼痛等后遗症。可重用舒筋活络的中药熏洗患手，并可配合轻手法按摩，以理顺筋络。思考题:1.关节脱位的典型体征有哪些（）。 A.关节畸形 B.关节盂空虚 C.关节功能障碍 D. 弹性固定关节 E.压痛、肿胀2.下面说法正确的是（）。 A. 手指间关节属上下联动关

9、节。B. 手指间关节脱位复位固定后应重视患指以外手指功能锻炼。C. 手指间关节脱位若侧副韧带断裂，则有异常侧方活动，即分离试验阳性。D. 手指间关节脱位复位手法多采用牵引推挤复位法。E. 手指间关节脱位复位后固定患指于轻度对掌屈曲位1-2周。参考答案；1.ABD 2. BCDE（三）桡骨头半脱位小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”；或Malgaignes半脱位。多发于5岁以下的幼儿，1-3岁发病率最高，男孩比女孩多见，左侧比右侧多见。【病因、病机】 小儿如穿衣或行走时跌到，幼儿的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成桡骨头半脱位。从桡骨的解剖特点来看，幼儿桡骨头发育尚不

10、完全，头颈直径几乎相等，环状韧带松弛，受伤时关节内负压增大，加之外力作用等都是引起桡骨头半脱位病理改变的原因。【主要症状】 幼儿多因疼痛而啼哭，并拒绝使用患肢拿物，亦怕别人触动。患肢可出现耸肩，肘关节处于半屈位，前臂处于旋前位贴胸，不敢旋后，不能抬举，取物时肘关节不能自由活动。【诊断、鉴别诊断】 多有外伤史，局部可无明显肿胀或畸形，桡骨头处仅有压痛。X线检查可不能发现异常病理改变，但有助于鉴别诊断，可排除桡骨颈骨折、肱骨髁上骨折和肘部的其他损伤。【治疗原则】 桡骨头半脱位采用手法复位都能取得满意疗效。复位时术者与患儿相对，术者以一手拇指置于患肢桡骨头外侧，另手握其腕上部，逐渐将前臂旋后，一般半

11、脱位在旋后过程中即可复位。若不能复位，可用拇指加压于桡骨头处，右手稍加牵引至肘关节旋后位，并屈曲肘关节，一般都能复位成功。复位成功时拇指可感到或听到桡骨头入臼的弹响声。复位后患侧肘部疼痛立即消失，患儿停止哭闹，并能使用患肢，能上举取物。【预防调护和保健】复位后一般不需要制动，也可用三角巾悬吊前臂2-3天，但嘱患者家属应多加注意防止牵拉患肢，以免脱位再次发生，形成习惯性脱位。思考题:1.关节脱位的主要临床表现（） A. 疼痛和压痛 B. 肿胀或有瘀血 C.关节功能障碍 D. 弹性固定 E. 关节盂空虚2.下面关于小儿桡骨头半脱位的说法错误的是（）。 A. 多发于5岁以下的幼儿。B. 患肢不敢旋后

12、，不能抬举。C. X线检查无意义，不能发现异常病理。D. 复位后一般不需要制动，也可用三角巾悬吊前臂2-3天。E. 多为患肢受牵拉所致。参考答案；1.ABC 2. C（四）肩关节脱位肩关节脱位亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”、“肩骨脱臼”、“肩膊骨出向”。肩关节是典型的球凹关节，在全身中运动范围最广，能使前臂前屈、后伸、上举、内收、外展及内、外旋等各方向活动。由于肩关节结构不稳、活动范围广，因此它是临床上最常见的关节脱位之一。【病因、病机】肩关节脱位好发于20-50岁的男性。按脱位时间长短和次数多少分为新鲜性、陈旧性、习惯性脱位三种。按脱位后肱骨头所在的部位又可分为前脱位和后脱位，前脱位又可

13、分为喙突下、盂下、锁骨下及胸腔内，以喙突下脱位最多见，后脱位极少见。新鲜性、外伤性肩关节前脱位多由间接暴力引起，极少数为直接暴力所致。肩关节脱位的主要病理改变是关节囊的撕裂和肱骨头移位。肩关节脱位因处理不及时或不当，超过3周以上者为陈旧性脱位，其主要病理变化是关节周围和关节腔内血肿机化，大量纤维性疤痕结缔组织充满关节腔内外，形成坚硬的实质性纤维结节，并与关节盂和肩袖（冈上肌、冈下肌、小圆肌）和三角肌紧密粘连，将肱骨头固定在脱位后的部位，关节复位更加困难。习惯性肩关节前脱位多发于青年人，原因是多方面的，其中有先天性肩关节发育不良或缺陷，或因首次脱位治疗不当所致，这些因素相互影响、相互联系，而外伤

14、才是本病的主要原因。【主要症状】肩部肿胀，疼痛，压痛，功能障碍。上臂弹性固定于外展30-40，方肩畸形，肩峰下凹陷空虚，在喙突、锁骨下或腋窝处可扪及脱出的肱骨头。搭肩试验阳性，直尺试验阳性。【诊断、鉴别诊断】有肩部外伤史，具有肩部脱位的主要症状和体征，X线摄片检查可明确诊断和脱位的肱骨头位置以及了解是否合并骨折。鉴别诊断还需判别是否合并有血管和神经的损伤，如腋神经牵拉伤后三角肌瘫痪、肩部前外、后侧的感觉消失。血管损伤极少见，若损伤后可出现前臂及手部的发凉和紫绀。【治疗原则】 诊断明确后需及时复位，手法复位后，方肩畸形消失，肩被动活动正常，搭肩试验阴性，说明复位成功。肩关节脱位常合并肱骨大结节撕

15、脱性骨折，骨块常随关节复位而复位。1、新鲜肩关节前脱位复位常见方法有：（1）、手牵足蹬法：伤员仰卧，患侧腋窝置棉垫。术者立于患侧，以同侧足抵与患者腋窝，一腿伸直站立，双手握伤肢牵引。先使伤肢外展、外旋牵引，继而徐徐内收、内旋，利用足跟为支点，将肱骨头挤入关节盂内。（2）、牵引推拿复位法：患者仰卧或坐位，一助手自伤侧腋下绕套一布被单向健侧牵引，另一助手握伤肢沿上臂顺向对抗牵引并外旋，术者用一手拇指或掌根自腋部将肱骨头向外后推挤即能复位。2、陈旧性肩关节脱位：可采用卧位杠杆复位法 复位前先作肩外展位骨牵引1周，配合推拿按摩、中药熏洗等。其后可在麻醉下持续有力地被动活动肩关节以松解粘连，待活动度加大

16、后，再按牵引推拿复位法，另在腋下加用一根包有棉垫的木棍作为杠杆的支点，迫使肱骨头复位。3、肩关节后脱位： 患者坐位，术者双手握住伤肢腕部，沿肱骨纵轴稍作前屈牵引，嘱助手一手压住肩胛骨，一手用拇指向前下推压肱骨头，然后外旋上臂即可复位。4、外固定：多采用胸壁绷带固定法。患侧上臂内收、内旋，肘关节屈曲60-90，前臂依附胸前，腋下与肘内侧放置棉垫，用绷带将上臂固定于胸壁，前臂以三角巾或颈腕带悬挂于胸前，固定2-3周。新鲜后脱位者，可用肩人字石膏固定上臂于外展40度、后伸40度及适当外旋位。5、多数肩关节脱位都能通过手法复位成功，极少数患者需要切开复位手术治疗，手术治疗关节功能恢复多不满意，须慎用。

17、若有下列情况可考虑手术治疗：（1）陈旧性脱位或习惯性脱位，多次手法失败。（2）并发血管、神经损伤（需探查）（3）合并肱骨外科颈骨折（闭合复位失败）（4）肱骨头关节面严重破坏或有关节内的骨折【预防调护和保健】固定初期即鼓励患者练习腕部、手部活动，1周后可去除上臂外固定，锻炼肩关节的伸屈活动。2周后逐步作肩关节的各方向主动活动锻炼。去除固定后，可配合推拿、针灸、理疗等综合治疗措施，促使患肩功能尽快恢复。选择中药治疗可按早、中、晚三期辨证施治。陈旧性脱位者加强通经活络之品；习惯性脱位者，及早益肝肾、补脾胃；合并神经损伤者，重用地龙、僵蚕、全蝎等虫类祛风通络之品；合并血管损伤者，可合用当归四逆汤活血祛

18、淤通络。思考题:1.肩关节脱位的主要临床和体征（） A. 肩部肿胀，疼痛，压痛，功能障碍。 B. 上臂弹性固定于外展30-40，方肩畸形，肩峰下凹陷空虚。 C. 搭肩试验阳性：若将伤侧手掌放在健侧肩部，伤侧肘关节不能紧贴胸壁；或将伤侧肘部贴住胸壁则手掌不能放在健侧肩部。D. 直尺试验阳性：即直尺能直接按在肩峰与肱骨外上髁之间。 E. 关节盂空虚，在喙突下、腋下或锁骨下可触及肱骨头。2. 下面肩关节脱位按肱骨头所在的部位的分类有哪些（）A. 喙突下 B. 盂下C.锁骨下D. 胸腔内 E.后脱位参考答案：1.ABCDE 2. ABCDE。（五）肘关节脱位 肘关节脱位占全身大关节脱位的第一位，多发于

19、青壮年，后脱位最常见。肘关节是屈戌关节，由肱桡关节、肱尺关节及尺桡上关节组成。肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴突。伸肘时这三点呈一直线，屈肘时这三点呈一等边三角形，故又称为 “肘后三角”。此三角关系可作判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。【病因、病机】肘关节后脱位多因间接暴力（传达暴力或杠杆作用力）所造成。患者跌倒时，上肢处于外展、后伸，肘关节伸直及前臂旋后位手掌着地，向上传达的暴力一部分力使肘关节过度后伸，使止于尺骨粗隆上的肱肌及肘关节囊的前壁被撕裂，在肘关节前方无任何软组织阻挡的情况下，肱骨下端向前移位; 另一部分力使尺骨鹰嘴突向后上移位，尺骨冠状突和桡骨头同时滑向后方，形成肘

20、关节后脱位。在引起肘关节后脱位的同时，由于暴力作用不同可引起肘关节的尺侧、桡侧副韧带撕脱或断裂，形成后内侧脱位或后外侧脱位。肘关节的前脱位和分裂型脱位极少见。移位严重的肘关节脱位可能损伤肘部血管和神经，引起严重的并发症，值得注意。【主要症状】肘部肿胀，疼痛，压痛，畸形，弹性固定，肘后三点正常关系改变，肘外径增宽，功能障碍.若脱位合并有骨内上髁骨折，肘部肿胀严重，肱骨内上髁压痛敏锐，可闻及骨擦音，或肱骨内上髁部平坦.【诊断、鉴别诊断】诊断多很容易，多有典型的外伤史，肘部的症状和体征，如后脱位者肘关节呈弹性固定于150-160度左右的半屈位，呈靴状畸形。X线检查可明确诊断及了解是否合并骨折。鉴别诊

21、断需排除肘部扭挫伤，后者肘部呈弥漫性肿胀、疼痛，功能障碍较轻，常见青紫瘀斑，肘内后方压痛明显，肘后三角关系正常，无弹性固定与关节盂空虚，X线片无骨折、脱位征象。【治疗原则】 治疗以手法复位为主，宜早期复位和固定。可适当选择麻醉，使复位手法在肌肉高度松弛及无疼痛感觉下进行。陈旧性脱位应力争手法复位，若复位失败可根据实际情况考虑手术治疗。手法复位方法如下：1、后脱位：用拔伸屈肘法。患者端坐或仰卧，助手双手握上臂，术者一手握伤肢腕部，与助手作对抗牵引，另一手拇指置于肱骨下端往后推按，余指托住突出的鹰嘴向前端提，并在维持牵引下徐徐屈肘。2、肘关节侧方脱位：患者坐位，术者双手握患肘，两拇指顶压肱骨远端，

22、余指向相反方向推挤尺桡骨上端复位.3、陈旧性肘关节脱位：无并发症者先行尺骨鹰嘴骨牵引12周，辅以推拿按摩等，待粘连、挛缩松解后，在麻醉下反复作肘关节屈伸、左右摇晃活动，尔后试行手法复位。整复仍用拔伸屈肘法。 复位后肘部畸形消失，肘后三点关系正常，肘关节能自动屈伸，手指可触及同侧肩部，表明复位成功。 3、外固定：先用绷带作肘关节“8”字固定，再用直角托板或长臂石膏托功能位固定2周，前臂以颈腕带或三角巾悬于胸前。如合并肱骨内或外上髁骨折，可局部加压垫并用小夹板固定。【预防调护和保健】固定期间，可作肩、腕手部的活动，去除固定后，积极练习肘关节的功能活动，以锻炼屈肘为主。去除外固定后可选用中药外洗。进

23、行功能锻炼时，可配合理疗或轻手法按摩推拿等。思考题:1.肘后三角的骨性体表标志（） A.肱骨内上髁 B.外上髁 C.尺骨鹰嘴突 D。桡骨小头 E.肱骨滑车2. 下面关于肘关节脱位说法正确的是（）A. 肘部肿胀，疼痛，压痛，畸形，弹性固定，肘后三点正常关系改变，肘外径增宽，功能障碍。 B. 陈旧性脱位应力争手法复位，若复位失败可根据实际情况考虑手术治疗。C. 宜早期复位和固定。可适当选择麻醉，使复位手法在肌肉高度松弛及无疼痛感觉下进行。D. 陈旧性肘关节脱位：无并发症者先行尺骨鹰嘴骨牵引12周，辅以推拿按摩等，待粘连、挛缩松解后，在麻醉下反复作肘关节屈伸、左右摇晃活动，尔后试行手法复位。 E.后

24、脱位多采用用拔伸屈肘法复位。参考答案：1.ABC 2. ABCDE。（六）髌骨脱位髌骨脱位多数是由于骨及软组织发育缺陷，或暴力致使骨内侧肌及扩张部撕裂，外力促使髌骨向外侧脱出。外力加于正常结构的膑骨外侧使之向内侧脱位罕见。【病因、病机】外伤性脱位可以因为关节囊松弛，股骨外髁发育不良而髌骨沟变浅平，髌骨的活动度加大；或伴有股内侧肌肌力弱，在轻微的外力作用下，滑越股骨外髁；或在损伤时，大腿肌肉松弛，股骨被强力外旋、外展，或髌骨内侧突然遭爱暴力打击，可以完全向外脱出。当用力踢东西时，突然猛力伸膝，股四关肌的内侧扩张部撕裂而引起向外侧脱位。外侧撕裂而向内侧脱位极少见。当暴力作用下，股四头肌断裂或髌韧带

25、断裂，髌骨移位于下方或上方，有时可夹在关节间隙。习惯性脱位较常见，以青少年女性居多。多为单侧，亦有双侧患病。主要原因是股四头肌松弛，内侧肌更为显著；髌骨较正常时小；股骨外髁扁平；并可有膝外翻畸形；髌腱的抵止部随着胫骨外翻而向外移位，使股四头肌与髌腱的作用力线不在一条直线上而向内成角。轻度外力，有时甚至屈伸膝关节即可诱发脱位。【主要症状】 有外伤史，伤后膝部肿胀、疼痛、畸形，膝关节呈半屈曲位、不能伸直。膝前平坦，髌骨可向外、内、上、下方脱出。【诊断、鉴别诊断】 根据患者病史、症状、体征及X线照片检查可作出诊断。有部分患者，在来医院就诊时，髌骨已复位，仅留下创伤性滑膜炎及关节内积血或积液，在髌骨内

26、上缘之股内侧肌抵止部有明显压痛。可通过详细询问病史而帮助诊断。膝部侧、轴X线照片可见髌骨移出于股骨髁凹部之外，同时可鉴别诊断排除髌骨骨折。【治疗原则】 外伤性脱位一般以手法复位为主，习惯性脱位则视其具体情况作矫正伸膝装置力线手术。手法复位多不麻醉，患者仰卧、伸膝。术者以两拇指推挤髌骨向内。复位后宜轻柔屈伸膝关节数次，检查是否会脱出。外固定需先在严格无菌操作下抽尽关节内积血，加压包扎，并在髌骨外侧加一压垫，用长腿夹板或石膏托固定于轻度屈膝位4-6周。【预防调护和保健】外固定后，积极锻炼股四头肌伸缩功能。解除固定后，逐步练习膝关节屈伸活动。早期避免负重下蹲，以免再发生脱位。早期可选用截血膏外敷以活

27、血消肿止痛，后期以中药熏洗舒利关节。思考题:下面关于髌骨脱位说法正确的是（）A. 髌骨脱位多数是由于骨及软组织发育缺陷，或暴力致使骨内侧肌及扩张部撕裂，外力促使髌骨向外侧脱出。 B. 髌骨可向外、内、上、下方脱出。C. 外伤性脱位一般以手法复位为主。D. 习惯性脱位则视其具体情况作矫正伸膝装置力线手术。 E. 复位后需用长腿夹板或石膏托固定于轻度屈膝位4-6周。早期避免负重下蹲，以免再发生脱位。参考答案：1.ABC 2. ABCDE。（七）髋关节脱位髋关节脱位占全身四大关节脱位的第三位。非强大暴力不能造成脱位。因此，患者多为活动力强的青壮年男子。髋关节是典型的杵臼关节，由髋臼和股骨头组成。股骨

28、头除顶部稍平外，全体呈球状，约占圆球的2/3；头的2/3，纳入髋臼内。除头凹外，均为关节软骨所覆盖，但厚薄不一。髋关节的主要功能是负重和维持相当大范围的运动。因此，具有稳定、有力而灵活的特点。当脱位后，以上功能会丧失，治疗目的就是要恢复这两个功能。相比之下，应着重的稳定性 ，其次才是运动。根据脱位后，股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心脱位；根据脱位后至整复时间的长短，可分为新鲜及陈旧脱位。前脱位又可分为耻骨部脱位和闭孔脱位；后脱位又可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位。脱位超过3周以上为陈旧性脱位。临床上以后脱位多见。【病因、病机】 直接暴力和间接暴力均可引起脱

29、位，以间接暴力多见。髋关节结构稳定，故引起脱位的暴力一般较大。本病多因车祸、塌方、堕坠等引起。后脱位多因间接暴力所致。当屈髋90度时，过度内旋内收髋关节，使股骨颈前缘紧接髋臼前缘，以接触部位为支点；此时，股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到前面来自腿部、膝前及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出于，髋臼，成为后脱位。或当屈髋90度，来自膝前方的暴力由前向后冲击，暴力可通过股骨干传递到股骨头。在造成髋臼或股骨头骨折后发生脱位。若脱位后，股骨头停留在坐骨切迹前的髂骨翼上，为髂骨部脱位；此种情况较多见；小部分病例股骨头停留在坐骨部位，为坐骨脱位。此时，关节囊后下部撕裂，髂股

30、韧带多保持完整，可合并髋臼后缘或股骨头骨折。前脱位临床较少见。 一般以杠杆力作用为主。中心脱位此种类型极少见，多由传递暴力所致。【主要症状】 患髋疼痛、肿胀、功能障碍、畸形并弹性固定。不同部位脱位有不同表现。后脱位患肢屈髋、屈膝，内收、内旋、缩短畸形，患侧臀部隆起，大转子向后上方移位，可在髂前上棘、坐骨结节连线后方扪及股骨头。前脱位局部肿痛，伤肢呈外展、外旋、屈曲畸形，较健肢稍长，髋前方可扪及股骨头。中心性脱位局部轻度肿痛，压痛，股骨粗隆较平坦，髋关节活动功能丧失，伤肢稍短缩。【诊断、鉴别诊断】 诊断时需有明显的外伤史，不同部位脱位具有上述不同的主要症状和体征。严重的外伤可有髋臼骨折或骨盆骨折

31、或股骨干骨折。后脱位X线片检查见股骨头呈内旋内收位，位于髋臼的外伤方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连的弧线中断。前脱位X线片检查可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附件，股骨头呈极度外展、外旋位，小转子完全显露。中心性脱位X线片检查见髋臼底骨折，股骨头随髋臼骨折或骨盆骨折块突入骨盆腔内。症状、体征同上述，但时间已超过3周者为陈旧性脱位。【治疗原则】 新鲜脱位一般以手法闭合复位为主，陈旧性脱位力争手法复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位，合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。复位一般采用单腰麻或硬外麻，陈旧性脱位粘连严重者可采用全麻。后脱位一般手法采用屈髋拔伸法或回旋法(划问号复位法)

32、。前脱位一般采用屈髋拔伸法或反回旋法(反划问号复位法)。复位后可采用皮肤牵引或骨牵引固定，牵引重量4-7kg；或伤肢两侧置砂袋或穿丁字鞋防止内、外旋。陈旧性脱位采用皮肤牵引4周，重量35kg。后脱位复位后患髋置外展30-40，足中立位3-4周。合并臼缘骨折者，牵引6周左右。前脱位复位后患髋置内收、内旋、伸直位4周左右。中心性脱位复位后采用股骨髁上骨牵引，患肢外展30，悬重8-12kg，或同时在大粗隆处作侧方骨牵引，争取在2-3天内达到完全复位。然后用4-6kg中立位维持牵引6-8周，待髋臼骨折愈合后方可去除牵引。中心性脱位，如臼底粉碎骨折，则宜慎用切开复位，同时须注意防止创伤性关节炎及股骨头无菌性坏死的发生。复位后，足背动脉或胫后动脉持续性消失，是手术探查动脉的指征。【预防