医院检验科制度.docx

1、医院检验科制度 检 验 科 基 本 制 度 一 、人员岗位职责 1. 检验科主任：1.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理和血库管理等工作。1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。1.3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒种、剧毒药品和器材审签，药品器材的清领、报销。经常检查安全措施，严防差错事故。1.4检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。1.5负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见，搞好进修、实习人员的临床教学。1.6制定本科的科研规划，检查进度，总结经验。1.7经常

2、到临床科室联系、征求意见、改进工作。2. 科副主任 协助科主任完成科主任职责3. 科秘书职责 3.1在科主任领导下，协助科主任分管医疗及行政管理、教学、科研工作。3.2带头执行医院及科室各项规章制度，并保证各项规章制度在科室贯彻实施。3.3负责排班、考勤、奖惩及进修实习人员的安排，负责科内外一般事务的联系和处理。3.4经常向科主任汇报工作，反映情况，对科室建设提出建议，努力完成科主任分配的任务。4. 组长职责4.1在科主任领导下，负责本组的检验、质量控制、教学、科研及行政管理工作。4.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本组室内质控与室间质评。4.3团结全组人员，认真

3、贯彻执行医院与科室各项规章制度经常向科主任汇报本组情况，做好组内资料的登记、统计和财产保管工作。5.岗位主管职责5.1在班组长领导下，直接负责本岗位的检验、质量控制、教学、科研等管理工作。5.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本岗位室内质控与室间质评。5.3团结全岗位人员，认真贯彻执行医院与科室、班组各项规章制度经常向班组长汇报本岗位情况，做好岗位内资料的登记、统计和财产保管工作。6. 主任技师、副主任技师的主要职责6.1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。6.2督促检查下级人员的检验质量管理，保证检验质量，并主持指导作好检验质量控制工作。6.3参加教学和科研

4、工作。开展新项目，为临床提供更多的新检验项目。6.4参加部分检验工作，协助科主任制定科研计划，督促实施。7. 主管检验师职责7.1在科主任领导下，参与和指导检验、教学和科研工作。7.2参加检验工作，并检查本岗位内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。7.3担负科研，教学工作，指导进修、检验师以下人员、实习人员的学习，做好科内各类技术人员的培养提高工作。7.4学习引进国内外新技术，不断改进各种检验方法。8. 检验师职责8.1在科主任和主管检验师指导下工作。8.2亲自参加检验工作，并指导检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防

5、差错事故。8.3负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的清领报销等工作。8.4开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。8.5负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。8.6负责开展对本专业质量控制工作。9. 检验士职责9.1在检验师的指导下，担负各种检验工作。9.2收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。9.3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。9.4负责检验药品，器材的清领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好登记、统计工作。9.5担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。10. 血库主

6、管技师职责10.1在检验科主任领导下进行工作。10.2督促检查各种规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。10.3经常检查血液质量，做好血液的储备工作。10.4指导或参加血型的鉴定，交叉配血试验和发血工作。10.5主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要，开展科学研究工作。10.6领导血库人员的业务学习，搞好进修、实习人员的培训。搞好血库的行政管理。11. 血库技师职责11.1在血库主管技师的领导下进行工作。11.2负责血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作，严格遵守查对制度，严防差错事故。11.3负责冰箱的管理，血液的储备，血液质量的鉴定。11.4负责药品器材及其他物品的保管工作。1

7、1.5负责血库内的消毒工作，并定期监测室内的无菌情况。12. 血库技士职责12.1在血库主管技师、技师的领导下进行工作。12.2负责血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。12.3严格遵守查对制度，严防差错事故。13. 血库护师职责13.1在检验科主任领导下进行工作。13.2协助检查各种规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。13.3负责血液质量，做好血液的储备工作和发血工作，做好相关记录台帐。严格遵守查对制度，严防差错事故。13.4负责储血冰箱的管理，做好温度记录。13.5负责与临床的有关用血事情的联络和沟通。13.6负责血库内的消毒工作，并定期监测室内的无菌情况。14. 检验医工职责14.

8、1负责检验科环境卫生、清洁和消毒工作。14.2负责科室交给的非具备检验技术即能完成的工作。 二、医务人员行为道德守则1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范围内的技术与资料。3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据和结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。5.严守工

9、作纪律，不迟到不早退。不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干熄私活。6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。8.工作时着工作服，仪表整齐，举止端庄，言行文明。9.尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P13。）医务人员医德规范 (一)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百汁为病人解除病痛而尽心尽责。 (二)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业，地位、财产状况，都应一视同仁。 (三)文明礼

10、貌眼务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情，关心和体贴病人。 (四)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 (五)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 (六)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。(七)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平各类工作人员服务规范 第三条 忠于职守，爱岗敬业。以救死扶伤，实行社会主义人道主义为已任，把病人利益放在首位，为 解除病人疾苦而尽心尽责。第四条 患者至上，热情服务。对待病人一视同仁。 第五条 文明行医，礼貌用语，仪表端庄，举止大方，对病人有爱心，对工作有责任心。 第六条廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私

11、利。加强修养，严于律己，在医疗活动中：坚持实事求是。合理收费，自觉维护国家、集体和病人的利益。 第七条 尊重病人的人格和权利，为病人保守医密，实行保护性医疗。第八条 同行同事之间，互尊互学，团结协作，互相支持，维护集体荣誉，维护行业形象。第九条 第九条 开拓进取，钻研技术，博采众长，精益求精。严谨求实，奋发进取，不断汲取新的科学知识，不断提高医疗技术水平。 第十条 按规定着装，佩戴工牌，衣着整洁。 第十一条 恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。 第十二条 严格执行各项规章制度和操作规程。工作认真，检查及时准确，操作周密细致。爱护仪器设备及一切公共财物。 医技人员服务规范 第二十九条 树立为临床服

12、务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。 第三十条 热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。 第三十一条 作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。 第三十二条 努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。 第三十三条 建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。 第三十四条 严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻醉

13、、剧毒和贵重药品。 检验科人员服务规范1、准时开窗，挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。2、严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”(对姓名、对项目、对编号)，避免差错。3、严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸。4、及时告诉病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，印章清晰。 三、检验科工作制度 1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。2.实验室应保持整洁、安静，每天工作

14、前后均要进行卫生打扫和整理。3.建立标本采集操作程序。并向患者或有关人员宣传，贯彻相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接受，并说明原因和采集要求，建议重新采集。4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。5.遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控

15、制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的班组应积极组织科研选题的讨论和申报工作，组织攻关，发表论文。9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1314。） 四、检验科档案管理制度 1 .要有程序文件规定文件资料的保存和管理制度，科室和专业实验室指定专人负责保管。 2.需控制的文件和资料有：科室人事档案（人员素质、上岗证、组织结构）、健康档案、仪器设备档

16、案、质量手册（仪器操作手册、项目操作手册、室内质控措施、室间质评程序等）、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种杂志、检测项目的原始数据（包括各种质控数据）等。3.文件资料应易于存放、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存2年。 五、急诊检验制度、危急值报告制度（一），急诊检验制度 1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。必须强调优质服务，及时准确地发出报告。 2.根据医院的级别和承担任务的大小，配备必要的、资深的检验人员和急诊检验设备，提高检验的工作效率。 3.各科临床医师根据病情需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明标本的采集

17、时间，急诊检验室接到标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验。对于危及生命的急诊检验（如大出血等）要优先从速。 4.急诊检验完成后要及时发出报告，或先电话通知送检医师，登记检验结果，写明报告发出时间和接受报告者，以备查询。 5.急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应有明显标志指明去处。交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代明确。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1115。）附：检验科急诊检验项目一览：1、 血生化：钾（K）、钠（Na）、氯化物（Cl）、二氧化碳（CO2）、钙（Ca）、镁（Mg）

18、、无机磷（P）、葡萄糖（Glu）、尿素氮（UN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。2、 心脏肌钙蛋白定性试验（cTnI）、3、 心肌酶谱：谷草转氨酶（GOT/AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶MB同功酶（CK-MB）、-羟丁酸（-HBDH）。4、 血、尿淀粉酶（AMS）。5、 尿胰蛋白酶原-2定性试验。6、 血常规。血找疟原虫。找微丝蚴。7、 尿常规。尿乳糜试验。8、 粪常规，粪隐血试验，粪找虫卵。9、 脑脊液常规、生化（外观、细胞计数及分类、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白质（Pro）。10、 脑脊液涂片找细菌。脑脊液找隐球菌。11、 胸腹水常规、生化（外观、细胞

19、计数及分类、葡萄糖（Glu）、氯化物（Cl）、蛋白质（TP）。胸腹水涂片找细菌。12、 胆碱酯酶（CHE）试纸活力试验。13、 革兰氏阴性双球菌涂片检查。14、 凝血功能：凝血酶时间（PT）、部分凝血酶原生成时间(APTT)、纤维蛋白原（Fb）。15、 其他项目商量解决。（二），危急值报告制度1，目的：为了保障临床医疗安全，规范实验室报告制度。2，在实验室检查过程中，遇到一些易危及生命的检查结果时，应紧急向临床报告，并做好登记记录。3，结合我院实际情况，我科规定至少包括以下情况的报告和登记记录：血K6.0mmol/L, Ca3.5mmol/L, Glu17mmol/L, 血Amy300U/L,

20、尿Amy2000U/L,Bun20mmol/L,Cre500umol/LWBC2810*9/L, PLT40010*9/L,HGB180g/L,PT20S, APTT80S, 肌钙蛋白、心肌酶谱、血气分析结果。请通知临床后，在紧/危急值登记簿上做好记录！ 六、标本管理制度1. 标本签收岗位主管总负责标本签收岗位的工作。2. 病房标本传送到检验科后由本科标本签收岗位负责病房平诊标本签收工作。签收者应对检验标本的检验目的与标本对应（如血常规是EDTA-K3/K2抗凝，凝血功能是枸橼酸抗凝，等），医嘱标本类型与采集标本类型对应，对标本量、抗凝效果、检验申请单质量等进行核对，合格者签收。不合格者通知临

21、床，并做好退回登记，杜绝不通知临床而自行处理。 3.标本签收后按检验科情况分送各个检验岗位，逐步建立和完善科内再签收制度。需转送其他实验室的检验标本，签收后再登记在册后，各实验室集中来取时再签收，保留签收记录。 4.检验科建立唯一标本确认标识。防止非同时采集标本的混淆。5.急诊标本直接由急诊检验人员签收，并标明签收时间。 6.如果因检验人员责任造成标本丢失、血或体液标本管摔破造成病人标本重新采集者，则按造成的影响情况进行处理，直至扣发当事人奖金。 8.一般标本规定存放一周，特殊标本应按相应规定处理（如抗-HIV检验结果阳性标本）。建立“检验标本存放处理登记簿”，做好标本存放和处理记录。附：“检

22、验标本存放处理登记簿”使用规定1、 本簿用于“标本的存放和处理” 记录。2、 本簿由处理标本的医工处理标本的同时同步进行记录。3、 记录内容：时间（年、月、日），标本存放时间（月、日），处理标理者。附：血标本签受办法： 为防止标本遗失，保证标本合格，杜绝因标本引起的检验误差，明确临床和检验科的标本责任，检验科实行标本签收制度。请各部门协作进行。各临床部门送标本时必须带有标本登记簿，标本的病人姓名、住院号、床号及检验项目清单。急诊标本24小时送收，非急诊标本9：00以前送收。检验科各检验部门必须有人接受标本，对照无误且合格后接受并签名及接受时间。因标本刚采集而不能识别溶血、黄疸、脂血、等情况，但

23、检验科必须在标本受到后2小时内通知临床部门。在临床部门要求检验的前提下才能给以检验，报告单必须注明“溶血、黄疸、脂血”等字样，否则不予检验。为方便实施，血标本签收由 急诊化验室签收急诊标本（电话9130）；项目附后。 微生物室（电话9312）签收微生物室标本； 门诊化验室（门诊楼1楼，9309）签收血常规、凝血功能、血沉标本； 生化室（病房楼，9310）签收肝功能等其他大量标本；血库（电话9311）标本由血库签收并做好销毁记录。检验科各签收部门常规标本早晨上班时间提前15分钟开始。 七、防止医院内感染制度 检验科是各种病原体密集的地方，是防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同

24、位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。1. 严格执行卫生部2002年消毒技术规范、国务院2003年第380号令医疗废物管理条例和卫生部、国家环保总局关于印发医疗废物分类目录的通知、卫生部2003年第36号令医疗卫生机构废物管理办法精神。2为防止交叉感染，规定一次性用品（一次性注射器、试管等）采血时要做到一人一针一巾一管，一次性用品使用后要及时按规定处理销毁。3用过的检验标本要按规定处理，微生物标本经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。4有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染

25、环境。5所用消毒、销毁等处理措施均要有登记。 （王毓三主编医院检验科建设管理规范，南京，东南大学出版社，2003年2月。P1617。消毒隔离制度） 附：按医疗废物分类目录检验科废弃物包括：被病人血液、体液、排泄物等标本及其污染的物品包括棉球、棉签、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液、一次性用品等，属于携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。采血针头、用过的载玻片、玻璃试管、安瓶等属于损伤性废物。化学试剂、消毒剂等属于化学性废物。 八、检验质量管理制度检验质量是我科的重要任务，全科职工应不断提高自身的素质，严谨求实，认真负责，牢牢把住质量关。1.科室成立质量管理领导小组，成员由各

26、专业组组长、科副主任、科主任组成，直接由科主任领导。不定时召开小组成员会议(至少每月1次)，分析质量控制效果并及时提出改进措施。2.按医院检验科建设管理规范为依据进行质量管理。设留一定检验收入比例的专项基金应用于质量管理活动。包括室内质量控制和室间质量评价活动等。3.从试剂配制、仪器使用、标本采集、检验报告签发、消毒隔离、安全管理等诸方面严格按制度执行，严格按操作规程规范化操作。4. 全面质量控制是保证检验质量的最佳方法。按规定进行室内质控和定期参加全国、省和市临床检验室间质评；接受医院或上级管理部门的检查监督。 5.任何检验项目的开展应用，应根据检验科的实际情况和当前行业现状，积极争取最全面

27、的质量控制措施来保证检测结果的正确性。1 临床生化定量检验项目、临床血液常规分析、临床免疫学分析项目等，应有常规的室内质量控制，控制结果符合行规；参加各级室内质量室间质量评价活动，成绩合格。2 无质控品的项目也应建立适当的质量控制措施并应该实施。3 每个检测项目的SOP文件中均有适当而完备的质量控制程序内容。检验科质量管理小组章程 为加强检验科质量管理,保证检验质量,修定本章程。1. 组成：医院医疗质量督查组督导员、科主任、秘书、各专业组长、岗位主管：杨春平、芮志莲、赵广平、董先、汤伟明、徐燕、康厚纯。2. 每月检查内容：2.1标本质量检查。各专业组所有标本必须及时处理，分离。每天早晨进行一次

28、隔夜标本存储状况检查。2.2 不同仪器相同项目的比对试验。每天有试验结果记录和分析、通报。 血常规，血液分析仪，每天至少一次； 血生化（K,Na,Cl,Ca,Mg,P,Glu,BUN,Cr,UA,GOT,LDH） 每天至少一次； 尿夜分析，尿夜分析仪，每天一次； 尿蛋白定性与定量，每天一次； 2.3 每日室内质量控制检查，包括原始数据，记录登记，质量控制图， 质量分析。2.4 每日班组工作日记检查。2.5每日仪器使用情况登记。3. 抽查:3.1 检验报告结果登记、分析。3.2 检验报告单质量抽查。3.3 每月临床反馈信息分析。3.4 每季室间质量评价分析。4. 小组工作内容4.1每月质量管理小

29、组会议。4.2 检验科质量管理分析、讨论、学习。每季度一次。4.3 任何时间向科务会提供质量管理信息和建议。 九、仪器管理制度 实验室所用的试剂和仪器设备，是开展检验工作必不可少的物质条件。使用质量优良的试剂或试剂盒，应用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要的。1.各设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。. 2.各种精密仪器应建立档案和详细操作手册，指定专人负责妥善保管，定期检修并记录之，在保管中应注意防尘、防震、防潮，按仪器生产商要求保证仪器工作环境。 3.工作人员操作精密仪器设备必须经过

30、专门培训，专业主管考核合格并经科主任批准后方可上岗。不得违章操作和随意拆解仪器，如发生故障，应追查原因，妥善处理。 4.建立专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。 5.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强调检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。 6.常用玻璃仪器在使用前均须保持清洁，使用后根据其污染情况分别用普通水、清洁液或洗衣粉水溶液煮洗，最后用蒸馏水冲洗，干燥或消毒灭菌后，妥善保管，

31、以备使用。 7.各种容量仪器在使用前均应进行校正，经常保持干燥清洁，放置整齐，注意保管，特别要防止各种容量吸管尖端破损而影响容量之准确性，必须严格要求使用者熟练掌握其使用方法。 8.各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，特别要注意电源开关与电缆是否安全，要建立仪器使用保管卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办，1万元以上设备应建档，维修应有记录。附1：日常仪器维护规程：日常仪器维护是由医疗设备操作人员负责进行的最基本的维护工作，它的主要内容是维持医疗设备表面清洁及使用环境的清洁，紧固设备外部易松动的镙丝及检查设备务部分的连接。本规程仅列明了操作人员维护时必须遵循的一些最基本的原则。若某种具体的设备（仪器）的日常维护还有特殊的要求则必须参照相应的操作说明书进行。1、每次使用完仪器后，操作人员必须及时清洁仪器的表面，除掉各种污痕。2、清洁必须在仪器断电的情况下进行，清洁时不允许水或