1、便民食品小摊贩审查备案申请表初稿 便民食品小摊贩审查备案 申请书 申 请 人: 申 请 日 期: 申 请 类 别: 备 案 编 号: 区食品药品监督管理局制XX市XX申请资料清单 序号 常设地段(流动范围) 产品来源自加工 流通批发企业 生产加工企业 摊位总面积 配制加工面积 供应人数 就餐座位数持有健康证人数 从业人员人数 经营用水源 环境卫生情况 餐厨废弃物处理情况 使用 不使用 一次性餐饮具使用类型:一次性筷子 一次性碗碟 一次性饮杯 食品级塑料袋 使用情况 一次性竹签一次性吸管其他 常年季节集会 设点时段 从业时间 年 早市 晚市 其他 申请备案项目:备案类别:便民餐饮小摊贩; 便民流
2、通小摊贩; 其他: 备 注:烧烤、烤串、烤鱿鱼类; 面皮、凉皮; 饮料、冷饮品类; 畜、禽肉制品; 蛋制品; 乳制品; 豆腐等豆制品(包含豆浆、豆花); 蜂产品; 粽糕; 油炸面食类; 馒头、包子; 麻辣烫、米线、粉;茶叶制品; 现炒花生、坚果等类; (冷荤凉菜一律不得经营) 其他: 资料名称 页数 1 负责人 食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表 电 话 2 法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件) 手 机 3 住从业人员健康证明及食品安全知识培训材料 址 4 居民身份证号码备案决定书编号 餐饮服务(或流通)食品安全承诺书 5 经营形式其他资料 现场制售 单纯销售 XX
3、区便民小摊贩食品安全承诺书 一、依法通过便民小摊贩备案申请,承担食品安全主体责任。 二、认真执行食品安全法,切实保障消费者的饮食安全。 三、落实食品安全管理制度,负责人履行食品安全管理职责。 四、从业人员定期健康检查和培训教育,保持良好个人卫生。 五、采购食品原料做到索证索票,坚持进货查验并如实记录。 六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范,严把关键环节质量控制。 七、严格规范食品添加剂采购和使用,杜绝添加非食用物质。 八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁,提供安全合格的餐饮具及包装材料。 九、及时报告处置食品安全事故,自觉接受监管部门监督检查。 十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生,营造良好的餐
4、饮及加工经营服务环境。 承诺人: 时 间: 便民食品小摊贩审查备案申请表 申请单位名称 食品添加剂清单 添加剂名称: 使用范围: 使用量: 生产企业名称及许可证号: 生产所使添加剂名称:用的食品生产企业名称及许可证号: 使用范围: 使用量: 添加剂 添加剂名称: 使用范围: 使用量: 生产企业名称及许可证号: 注:未使用添加剂不用填写 从业人员健康管理和教育培训表 性序号 姓名 年文化 健康证号 是否培训 岗位 别 程度 龄 备 申请人签字(盖章): 便民食品小摊贩备案审批表 资料审查 意见现场审核 意见检查 项目1、经营场所周围环境整洁、有序,距污染源 操作 环境2、应具有基本的防蝇、防尘的
5、防护措施。、从业人员取得健康合格证明,在有效期内。3健康 4、从业人员个人卫生良好,穿戴清洁工作衣帽,不留长指 管理 11、食品原辅料及成品存放的场地、设备应保持清洁12、加工、制作、盛装、运输食品原料的工具与设备设施 应保持清洁卫生。 食品 加工13 、未使用超期变质等影响食品安全的可疑食品 制作 管理 、原料清洗要彻底,生熟应分开,不存在交叉污染14 15、无自来水设施或有效消毒设施的,使用符合环保要求 的一次性餐饮具。 签名:检查情况(符合打,不符合打) 审查结论 审查记录 日年 月25米以上。 签名: 月日年 食品药品 甲,涂指甲油,不佩戴饰物,长发不能披散。 、建立健全保障食品安全各
6、项规章制度。5监督管理所考核人6、食品原辅材料、添加剂应在保质期内,原料贮存应符合 员意见 落实 索证 安全要求。 考核人签名: 索票 制度7、不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。 年 月 日 食品药品、采购食品原料、食品添加剂及食品相关产品应验收并具8 监督管理所审批意有进货台账,能说明原料来源及合格证明,实现追溯。 :负责人签名(盖章) 见 年月日、使用的洗涤剂、消毒剂应符合卫生标准要求,对人体安9 全无害。清洗 消毒 、应配备有效洗涤消毒设施,且数量满足实际需要,具10 备注:此表一式两份(存档一份,申请人一份) 便民小摊点备案条件现场审查记录表 经营种类
7、及名称: 摊点名称: 摊点地址: 联系人: 联系电话: 有餐饮具保洁设施。使用食16品添加采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求。 剂情况17具和设备应当安全、无害、保持清洁,防止污染;严禁使产品 、应合理使用食品添加剂,不得超范围超剂量。应专店 、盛装或包装食品的容器及包装材料、储存、运输的工 用非食品用包装物包装食品;散装食品运输时有清洁的食 包装品级专用容器,有防护措施。20质量 染、假冒伪劣等情况。预包装食品包装标签标识规范,不 管理 、加工制作、经营的食品成品无过期、腐败变质、被污 存在符合项审查人员签字: 核查 情况摊点负责人意见:审查日期: “五无”食品。 项,基本符合项 项,不符合项 项,综合结论 。 签字(盖章): 年 月 日 整改审查表述: 整改及审查情 况 整改后审查结论: 审查人员签字: 、 摊点负责人意见: 签字(盖章): 审查日期: 年 月 日 1、表中“审查结论”栏分为:符合、基本符合、不符合的判定结论。 2、审查记录一栏内应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。 3、20项审查项目,全部项目符合,则综合结论为“符合”,给与备案;基本符备注 个工作日内完成整改,审查结论7项(包含合项44)的告知整改,申请人于项的,或出现一个不符合项的,或整改不到位基本符合项大于4;为“整改后符合” 的,则综合结论为“不符合”,不予备案。
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