便民食品小摊贩审查备案申请表初稿.docx

1、便民食品小摊贩审查备案申请表初稿 便民食品小摊贩审查备案 申请书 申 请 人： 申 请 日 期： 申 请 类 别： 备 案 编 号： 区食品药品监督管理局制XX市XX申请资料清单 序号 常设地段（流动范围） 产品来源自加工 流通批发企业 生产加工企业 摊位总面积 配制加工面积 供应人数 就餐座位数持有健康证人数 从业人员人数 经营用水源 环境卫生情况 餐厨废弃物处理情况 使用 不使用 一次性餐饮具使用类型：一次性筷子 一次性碗碟 一次性饮杯 食品级塑料袋 使用情况 一次性竹签一次性吸管其他 常年季节集会 设点时段 从业时间 年 早市 晚市 其他 申请备案项目：备案类别：便民餐饮小摊贩； 便民流

2、通小摊贩； 其他： 备 注：烧烤、烤串、烤鱿鱼类； 面皮、凉皮； 饮料、冷饮品类； 畜、禽肉制品； 蛋制品； 乳制品； 豆腐等豆制品（包含豆浆、豆花）； 蜂产品； 粽糕； 油炸面食类； 馒头、包子； 麻辣烫、米线、粉；茶叶制品； 现炒花生、坚果等类； （冷荤凉菜一律不得经营） 其他： 资料名称 页数 1 负责人 食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表 电 话 2 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件） 手 机 3 住从业人员健康证明及食品安全知识培训材料 址 4 居民身份证号码备案决定书编号 餐饮服务（或流通）食品安全承诺书 5 经营形式其他资料 现场制售 单纯销售 XX

3、区便民小摊贩食品安全承诺书 一、依法通过便民小摊贩备案申请，承担食品安全主体责任。 二、认真执行食品安全法，切实保障消费者的饮食安全。 三、落实食品安全管理制度，负责人履行食品安全管理职责。 四、从业人员定期健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。 五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。 六、严格执行餐饮及加工经营食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。 七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。 八、加强餐饮用具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具及包装材料。 九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。 十、保持餐饮及加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐

4、饮及加工经营服务环境。 承诺人： 时 间： 便民食品小摊贩审查备案申请表 申请单位名称 食品添加剂清单 添加剂名称： 使用范围： 使用量： 生产企业名称及许可证号： 生产所使添加剂名称：用的食品生产企业名称及许可证号： 使用范围： 使用量： 添加剂 添加剂名称： 使用范围： 使用量： 生产企业名称及许可证号： 注：未使用添加剂不用填写 从业人员健康管理和教育培训表 性序号 姓名 年文化 健康证号 是否培训 岗位 别 程度 龄 备 申请人签字（盖章）： 便民食品小摊贩备案审批表 资料审查 意见现场审核 意见检查 项目1、经营场所周围环境整洁、有序，距污染源 操作 环境2、应具有基本的防蝇、防尘的

5、防护措施。、从业人员取得健康合格证明，在有效期内。3健康 4、从业人员个人卫生良好，穿戴清洁工作衣帽，不留长指 管理 11、食品原辅料及成品存放的场地、设备应保持清洁12、加工、制作、盛装、运输食品原料的工具与设备设施 应保持清洁卫生。 食品 加工13 、未使用超期变质等影响食品安全的可疑食品 制作 管理 、原料清洗要彻底，生熟应分开，不存在交叉污染14 15、无自来水设施或有效消毒设施的，使用符合环保要求 的一次性餐饮具。 签名：检查情况（符合打，不符合打） 审查结论 审查记录 日年 月25米以上。 签名： 月日年 食品药品 甲，涂指甲油，不佩戴饰物，长发不能披散。 、建立健全保障食品安全各

6、项规章制度。5监督管理所考核人6、食品原辅材料、添加剂应在保质期内，原料贮存应符合 员意见 落实 索证 安全要求。 考核人签名： 索票 制度7、不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。 年 月 日 食品药品、采购食品原料、食品添加剂及食品相关产品应验收并具8 监督管理所审批意有进货台账，能说明原料来源及合格证明，实现追溯。 ：负责人签名（盖章） 见 年月日、使用的洗涤剂、消毒剂应符合卫生标准要求，对人体安9 全无害。清洗 消毒 、应配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要，具10 备注：此表一式两份（存档一份，申请人一份） 便民小摊点备案条件现场审查记录表 经营种类

7、及名称： 摊点名称： 摊点地址： 联系人： 联系电话： 有餐饮具保洁设施。使用食16品添加采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求。 剂情况17具和设备应当安全、无害、保持清洁，防止污染；严禁使产品 、应合理使用食品添加剂，不得超范围超剂量。应专店 、盛装或包装食品的容器及包装材料、储存、运输的工 用非食品用包装物包装食品；散装食品运输时有清洁的食 包装品级专用容器，有防护措施。20质量 染、假冒伪劣等情况。预包装食品包装标签标识规范，不 管理 、加工制作、经营的食品成品无过期、腐败变质、被污 存在符合项审查人员签字： 核查 情况摊点负责人意见：审查日期： “五无”食品。 项，基本符合项 项，不符合项 项，综合结论 。 签字（盖章）： 年 月 日 整改审查表述： 整改及审查情 况 整改后审查结论： 审查人员签字： 、 摊点负责人意见： 签字（盖章）： 审查日期： 年 月 日 1、表中“审查结论”栏分为：符合、基本符合、不符合的判定结论。 2、审查记录一栏内应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。 3、20项审查项目，全部项目符合，则综合结论为“符合”，给与备案；基本符备注 个工作日内完成整改，审查结论7项（包含合项44）的告知整改，申请人于项的，或出现一个不符合项的，或整改不到位基本符合项大于4；为“整改后符合” 的，则综合结论为“不符合”，不予备案。