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1、最新消化内科临床诊疗指南及操作规范消化内科诊疗指南及操作规范 第一章 消化道出血第一节 上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血一、急性非静脉曲张性上消化道出血（acut

2、e nonvarieealupper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为（50150）10万，病死率为6一102-3。二、ANVUGIB的诊断1症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，A

3、NVUGIB诊断可确立。3应避免下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。三、ANVUGIB的病因诊断1ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因4。少见病因的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、

4、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。3内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率120次min，收缩压30 mm Hg、血红蛋白0.5 mlkg-1h-1），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并

5、冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征来判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级（图l-6）6。4预后的评

6、估：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群川。（3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可89。表2 急性上

7、消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分 评分变量 0 1 2 3年龄（岁） 60 6079 80 休克状况 无休克a 心动过速b 低血压c 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏 肝衰竭、肾衰 病及其他重要伴发病 竭和癌肿扩散内镜诊断 无病变，Mallory-Weiss 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征内镜下出 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏 血征象 附血凝块，血管显露或 喷血注：a收缩压100mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100 mm Hg，心率100 次/min。c收缩压100次min。积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。表3 急性上消化道出

8、血患者的Blatchford评分项目 检测结果 评分 收缩压（mmHg） 100109 1 9099 2 90 3 血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 2 8.09.9 3 10.024.9 4 25.0 6 血红蛋白（g/L）男性 120129 1 100119 3 100 6 女性 100119 1 100 6其他表现 脉搏100次/分 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心力衰竭 2注：积分6分为中高危，6分为低危；1 mmHg=0.133 kPa六、ANVUGIB的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图7

9、。急性上消化道出血 失败 成功PPIs：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂（一）出血征象的监测1症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472 h后才能真实反映出血程度。2生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。（二）液体复苏1血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。

10、根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量多于05 mlkgh；中心静脉压改善。2液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30

11、 mm Hg；（2）血红蛋白70 sL，Hct120次,min）。3血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。（三）止血措施1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级a一b的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用l：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动

12、性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果H J。2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RA），常用的PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明：（1）PPIs的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率H J。（2）尽可能早期应用PPI

13、s，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要引。（3）内镜介入治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率J。（4）静脉注射PPIs剂慑的选择：推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑舳Illg静脉推注后，以8 mgh速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院开展。3止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。4选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

14、5手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。七、原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。二、食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和（或）降低门静脉循环阻力。血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法：0.3-0.4U

15、/min速度持续静滴，止血后以0.1-0.2U/min维持3-6d。生长抑素及类似物：生长抑素250ug静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽100ug静脉注射后，25ug/h维持72h。（2）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。（3）内镜下介入治疗，包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。（4）肝内门腔静脉分流术 TIPSS ) ：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。（5）手术：个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止血

16、后亦可作择期分流术。第二节 下消化道出血下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查，对大肠疾病出血的诊断率明显提高，但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。【 病因】 1小肠疾病：良、恶性肿瘤、Meckel 憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。2结肠及直肠疾病；慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾（细菌或阿米巴）、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等，老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。3肛门疾病：内痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾病：血液病、尿毒症、流行性出血热等。【临床表现】 1 显性出血；表现为便血，根据出血部位不同，空肠出血时

17、可为水样便血及柏油样便，末端回肠及升结肠出血可呈深紫色，血便与粪便相混。低位结肠出血，血是鲜红色，附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度，这与出血量大小亦有关系，低位小肠或右半结肠出血量少，速度慢，在肠道停留超过14h ，大便即可呈黑色，不要误为上消化道出血。上消化道出血量在1000ml 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗红或鲜红色，易误认为下消化道出血。2 非显性出血：表现为失血性贫血或大便潜血阳性，易被误诊，故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。【诊断】 1注意病史的收集及全面细致的查体，根据出血情况及其伴随症状，大致可以确定出血部位及原因。2对有黑便的

18、患者首先应行胃镜检查，除外上消化道出血，再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难，推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约50cm 处，诊断率低，不能广泛应用。全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高，小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变，对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。3大肠出血：电子结肠镜检查，结合活组织检查，结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。经上述检查仍不能明确诊断者，可选用： 选择性腹腔动脉造影； 放射性核素扫描； 经检查不能明确诊断者，在出血时行紧急探查术，探查时结合内镜检查，检查肠壁出血灶，提高诊断率。【治疗】 下消化道出血时，补足血容量，全

19、身药物应用基本上同消化道出血的处理，并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者，大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加生理盐水200ml反复灌肠，起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血，然后转入择期手术治疗。第二章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流病（GERD）主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症（糜烂

20、、溃疡），并可并发食管出血、狭窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病变。【临床表现】 1主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。3胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称为非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。【诊断要点】 1内镜及病理活检：内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。A 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。B 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。C 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的75。D 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的75。食管粘膜有明显

21、糜烂、结节，或齿状线以下发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无Barrett食管或癌变。2食管pH 或胆汁反流监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，是胃食管反流的有力证据。3上消化道X 线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。4其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。【治疗方案及原则】 GERD的治疗目标是：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症1-6。GERD的治疗包括以下四个方面：一、改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分患者有效（证据分类：类）抬高床头、睡前3 h不再进食、避免高

22、脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌（LES）压力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等），但这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。体质量超重是GERD的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者反流症状。二、抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段（证据分类：类）多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管酸暴露时间呈正相关，糜烂性食管炎的8周愈合率与24 h胃酸抑制程度亦呈正相关。抑制胃酸的药

23、物包括H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）等。（一）初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎1. H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治疗反流性GER的食管炎愈合率为50%60%，烧心症状缓解率为50%。临床试验提示：H2RA缓解轻至中度GERD症状疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短，且46周后大部分患者出现药物耐受，长期疗效不佳7，8。2.PPI抑酸能力强，是GERD治疗中最常用的药物：目前国内共有五种PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑）可供选用。在标准剂量下，新一代PPI具有更强的抑酸作用5，6。3.伴有食管炎

24、的GERD治疗首选PPI：多项研究结果表明，PPI治疗糜烂性食管炎的内镜下4、8周愈合率分别为80%和90%左右，PPI推荐采用标准剂量，疗程8周1，2。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。4非糜烂性反流病（NERD）治疗的主要药物是PPI：由于NERD发病机制复杂，PPI对其症状疗效不如糜烂性食管炎，但PPI是治疗NERD的主要药物，治疗的疗程尚未明确，已有研究资料显示应不少于8周，对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。5凡具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状即可以PPI进行经验性治疗：根据Montreal GERD的新定义，对有典型反流症状的患者，如无报警症状，临床上

25、便可拟诊为GERD，给予PPI治疗，采用标准剂量，每天2次，用药时问l2周，GERD患者服药后37d，症状可迅速缓解。经验性治疗并不排除内镜检查。对年龄40岁，发病后体质量显著减轻，出现出血、吞咽困难等症状时，应首先行胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。（二）维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化GERD是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别为80%和90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需采取维持治疗。目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者症状及食管炎分级来

26、选择药物与剂量，通常严重的糜烂性食管炎（LA C-D级）需足量维持治疗，NERD可采用按需治疗。H2RA长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药物。1原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用PPI，每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。2间歇治疗：PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。3日1次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差，不提倡使用。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持。3按需治疗：按需治疗仪在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。（三）Barrett食管（BE）治疗应用PPI尚无定论虽有文献报道PPI能延缓BE的进程，尚无足够的循证依据证实其能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI治疗，并提倡长期维持治疗1。（四）控制夜间酸突破（NAB）是GERD治疗的措施之一（证据分类：类）9NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内pH4持续时间大于l h。控制NAB是治疗GERD的措施之一。治疗方法包括调整PPI用量、睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。（五）对PPI治疗失败的患者，应