新农合各项管理规定.docx

1、新农合各项管理规定新农合各项管理规定1.新农合服务质量控制和评价制度；2.新农合协议医师管理制度；3.新农合绩效考核和成本管理制度；4.新农合人员身份核实制度；5.抗菌药物分级使用审批制度；6.贵重药品及大型医疗设备检查审批制度；7 转诊转院审批制度；8.医疗消费知情制度；9.自费费用告知同意制度；10.新农合信息系统管理制度；11 新农合业务培训制度；12.单病种管理；13.住院次均费用等相关控费制度；14.慢性病管理制度；15门诊管理制度；16住院管理制度。17.新农合工作管理制度18.新农合工作人员职责19.新农合工作制度新农合信息系统管理制度一、 医保科指定专人负责新农合网络的日常维护

2、。二、 新农合网络工作人员，每天上班必须打开此网络，及 时认真检查网络运行是否正常。三、 新农合网络首页设有门诊，住院报销相关内容，涉及 内容更新维护。四、 定时与上级新农合联系，定期技术维护，解决运行中 出现的问题，保证网络正常运行。五、 网络管理人员要严格管理用户口令密码，由于密码泄 露所造成损失和不良后果的要追究当事人。2017年6月1日新农合保险业务培训制度一、 定期对新农合窗口进行岗位培训。掌握医保流程及医 保操作技能，以便较快地适应医保报销程序。二、 按新农合相关政策需要进行培训，结合实际注重实用 性逐步提高医疗保险工作质量。三、 医保办工作人员应学习和掌握最新医保业务知识和政 策

3、，定期对医保办人员及临床医生进行专业技术培 训，充分了解新农合的有关方针、政策和法规，提高 医保专业知识面。四、 定期请新农合老师讲课，系统的讲解新农合相关知 识、业务水平、提高医保工作理论水平和专业素质。五、 医保办工作人员及时下发新农合的政策文件。并组织 相关人员学习文件内容，及时更新知识。六、 经常进行短期培训，医保办工作人员随到随讲，及时 下发医保政策知识。2017年6月1日单病种管理制度一、 实行首诊负责制，严格按照单病种定额付费，标准化 诊疗方案收治患者，规范书写诊断，规范医疗服务行 为，保证医疗服务安全和医疗服务水平。二、 医院成立单病种质量领导小组，组长由业务院长担 任，成员由

4、医务科、护理部、药剂科、新农合工作 站、临床医技等人员组成，主要负责定期检查全院单 病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考核奖 惩。三、不得拒收、推诿符合单病种定额付费标准的患者，不得将单病种定额范围之内的医疗费用，通过外购处 方、分解住院、分解支付等方式，排除在定额范围之 外。四、因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量，住院医药费未达到单病种定额付费标准的70%或 实际住院天数不足该病种平均住院日、1/2,应退出 单病种，按普通患者正常比例报销。五、医院将单病种质量考核结果纳入绩效考核，对于迟报、漏报的科室，将通报批评，责令改正。2017年6月1日新农合工作管理制度一、 接受卫

5、生计生局和“新型农村合作医疗管理办公室” 的双重管理，严格执行各项规章制度。二、 严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行新农合基本 药物目录范围。三、 各项收费标准严格按照物价部门规定，严格开大方、 乱检查、乱收费等不合理现象。四、 严格审查住院新农合患者相关证件，如有涂改证件要 严格把关。五、 积极配合新农合的审核工作。六、 患者出院时按新农合政策规定，由新农合专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销金额。七、新农合工作站人员每月与新农合管理办公室相关人员进行垫付补偿金的结算。八、每月住院并享受新农合费用补偿的参合农民情况在医院公示栏进行公示。新农合管理办公室的监督。十、制定内部考核制度

6、，规范医疗和服务行为，奖惩分明。2017年6月1日住院次均费用等相关控制制度为加强医院管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，特制定控制制度：一、提高认识，强化管理。充分认识定点医疗机构在新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为参合农民提供服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长，必须严格执行吉林省新型农村合作医疗药物目录，用药目录外药品的费用不得超过药费总额的10%.三、规范诊疗行为，严格执行诊疗、护理规范和出入院标 准，严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝 乱检查、乱用药、开大处方行为。参合农民的年住院次均费用增长幅度控制10%

7、以下。严格控制出院带药。四、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药 品、自费材料、自费检查、自费治疗项目等需事先告 知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使 用。五、 积极推行单病种限价付费制度，对个别病种住院手术 治疗实行限额收费及定额补助，最大程度减少参合农 民费用负担。六、 严格奖惩制度。对新农合患者或检查中发现乱开大处 方、开人情方、予以相应的处罚，对控制费用增长成 效较好的医生年终给予表彰奖励。2017年6月1日新农合工作人员职责1、 在医保科长的领导下，认真做好新农合报销工作， 宣传新农合有关政策和规章制度。2、 指导、督促检

8、查各临床科室新农合制度执行情况， 协调与相关科室的关系。3、 负责本院新农合患者住院报销的审核工作。4、 负责新农合患者的费用审核，按新农合规定予以报 销。5、 按规定做好相关工作的统计报表，整理、完成、保 管相关档案。6、 认真学习和研究新农合有关政策、法规和业务知 识，不断提髙政策水平和业务素质。7、 不得有意拖延审核时间及擅自更改补偿标准，提高 或降低补偿比例。8、 完成医保科长交办的相关工作。认真审核，严格把关，杜绝漏审及各种差错的发生。2017年6月1日医疗消费知情制度根据职业医师法、医疗机构管理条例、医疗 事故处理条例等有关法律、法规，为了维护医患双方的 合法权益，结合我院实际，特

9、制定本制度。一、 医疗常规内容告知知情同意1、 非手术病人诊疗方案确定当天，经管医师必须与患者进 行一次病情、检查诊疗措施、并发症的告知同意谈话，并 以告知书的形式签字，并在病程记录中记录。2、 告知及记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的 体格检查结果、辅助检查结果诊断、将采取的医疗措施、 进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的不良反 应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项，让患 方阅后签名，医师签名，日期等。二、 手术知情同意1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话， 应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术 中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、

10、防范措 施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告可 能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解 病情、风险和预后以及医师所釆取的防范措施后，由患者 或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书，外 院专家来我院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行 术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术 前谈话。2、 手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方 案，必须要及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话 内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时 向科主任和上级医师汇报。3、 手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术 后处理措施、术后可能的并发症及防

11、范措施、注意事项等 向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程中记 录，并让患方阅后签字。三、 麻醉知情同意需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈 话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术 后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅 后在麻醉知情同意书上签字。四、 输血知情同意经管医师在给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属 告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾 病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文 书。五、特殊检查（治疗）知情同意在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师必须向患者或 其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患

12、者或其授权委托人。 2017年6月1日新农合协议医师制度一、 熟悉新农合政策及管理规定，自觉遵守新农合制度与 政策规定，严格履行新农合定点医疗机构服务协议和新农 合医师服务协议，配合新农合管理办公室的督导检查。二、 施治时应认真核对参合患者新农合证、身份证、做到 人证相符。三、 认真书写参合患者住院病历和处方等医疗记录，确保 医疗记录规范，准确完整。四、 坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收参合患 者，不得人为提前或延迟出院日期。五、 严格遵守新农合药品目录、诊疗项目及卫材目录的政 策规定，严格执行使用目录外药品、诊疗项目、卫生 材料的告知制度、签字同意制度，做到因病施治、合 理检查、合理

13、治疗、合理用药。六、严格遵守新农合的其他政策规定。2017年6月1新农合人员身份核实制度为了加强新农合住院患者管理，保证新农合补偿基金合 理使用，结合我院实际情况，特制定如下管理制度：1 新农合患者入院时凭农合证、身份证、办理住院，24小 时之内请持农合证、身份证、住院证、病历首页到门诊一、二楼住院处登记。节假日、双休日顺延至正常上班第 一天办理相关手续，未按时登记者，新农合不予报销，后 果自负。2患者住院期间，农合证、身份证放在患者身边，以备新 农合办公室工作人员随时检查。3参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗 殴、违法、犯罪等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、 自残、吸毒、服毒、

14、酒后、等所致自身伤害以及整形美容 等发生的医疗费用，不属于新农合报销范围。4接诊医生应详细询问病史，发现问题及时与新农合工作站联系，各住院疗区医护人员认真核实患者的姓名、性 别、年龄等与电脑中的病人信息是否一致，发现问题及时 与住院处联系。5新农合工作站人员定期到疗区核对新农合病人身份，发现问题及时处理。6因违规操作或冒名顶替住院的，不享受新农合待遇而按 新农合办理的，按相关规定处罚当事人。2017年6月1日新农合服务质量控制和评价制度医疗服务质量是医院工作的核心与灵魂，我们要从基础 质量、环节质量和终末质量三个方面切实提升医疗服务质 量。一、 基础医疗服务质量管理1） 基础医疗服务质量是指医

15、院人力资源、财务管理、 医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业 务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理， 是医疗质量管理中最基本的一环。2） 建立健全工作制度、岗位职责、诊疗规范操作技术 常规、医疗流程、医疗质量考核标准，按照二级乙 等医院要求和我院规模，合理设置科室、合理安排 人员，做到合理、高效、优质服务，让患者满意。二、 环节质量管理1）医疗环节质量是医务人员利用医疗技术为患者提高 诊断和诊疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过 程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，因 此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象 是人。2）抓好三级查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊 转院

16、、分科收治制度的贯彻落实。做好危重病人、 手术期和特殊病人的管理、抓好急诊急救工作、临 床输血管理、确保用血安全。做好病例书写和管 理，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保 存。患者出院结账时，由相应科室进行核对，防止 多收和漏收。三、终末医疗质量管理1） 开展单病种管理、规范诊疗方案、制定治愈好转率、 死亡率、分析与评价。2） 质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科 室，年终总结时，医院质量指标、科分别统计，实施月 报、季报、半年报、年报。定期分析评价，指标中“三日 确诊率” “入出院诊断符合率” “术前术后诊断符合率”“危重病人抢救成功率” “治愈好转率” “无菌手术切口 感染率”

17、 “医院感染发生率” “传染病报告率”为重点考 核内容。2017年6月1日新农合工作制度1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、接受卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章制度。严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物 目录范围。各项收费标准严格按照物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。积极配合新农合的审核工作。患者出院时按政策规定由新农合专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。新农合专职人员定期与新农合管理办公室进行垫付补偿金的结算。负责每月将在本院

18、住院，并享受医疗费用补偿的参 合农民的情况在医院公示栏进行公示。监督参合人员的住院行为，并主动接受新农合管理 办公室的监督。制定内部考核制度，规范医疗服务行为，奖惩分 明。2017年6月1日抗菌药物分级使用审批制度一、 医院药事管理委员会全面负责抗菌药物管理、临床科 室药物管理小组负责科室抗菌药物的管理。二、 临床医师应认真执行抗菌药物使用原则，掌握抗菌药 物使用适应症、禁忌症。三、 抗菌药物实行分类管理，将常用抗菌药物分成非限制 使用、限制使用和特殊使用三种。1、 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、价 格相对较低的抗菌药物。2、 限制使用:抗菌药物安全性和细菌耐药性的影响， 需要对药

19、物临床适应症或适用人群加以限制，价格 相对较非限制类略高。3、 特殊使用：治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌 对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应症。四、 临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原 则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类及细菌 耐药情况，选择用药。五、 住院医师抗菌药物使用权限为非限制类药物，主治医 师及以上职称人员抗菌药物使用权限为非限制类药物 和限制类药物，特殊使用抗菌药物需经科内或院内专 家会诊，并在病例中由会诊记录单及会诊讨论记录。六、各级医师越级使用抗菌药物应有审批，其中限制类抗菌药由科主任审批，特殊使用抗菌药物应由医务科或 主管院长审批。七、严格执行新农合药

20、物目录抗生素使用原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，联合用药三种 及三种以上抗菌药物者，须有药物敏测报告，须经科 主任批准报医务科同意后方可使用。2017年6月1日新农合住院管理制度一、 严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得 接收不符合住院的农合患者，也不得拒收符合住院标准的 参合患者。二、 参合患者入院后，科内医护人员要核对参合患者身 份，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生，病例中需 附新农合身份核实及工作站查房记录单。三、 住院医生应严格执行吉林省新农合药物目录、国家基本药物目录（2012年版），新农合药物目 录科抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药， 合理药物配

21、伍，不得滥用药物，开大处方，不得人情方，“搭车开药”单药单日量处方额超过300元必须经医保科 长及主管院长审批方可使用。四、 严格控制目录外药品和诊疗药物比例，县级定点医院 目录外医药费用比例不得超过7%。五、 住院医生严格掌握大型仪器设备检查的指征，能够用 常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关 的检查，诊疗项目与费用清单及检查报告必须一致，因病 情需要做自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应告知 患者或其家属签字同意。六、 住院费用清单、住院收据、与上传省信息平台的金额 必须一致。不得将新农合不予支持费用的诊疗项目、药品 及卫材变通为可报销项目和费用。七、 严格控制医疗费用的不

22、合理增长，住院次均费用增长 不超过10%o2017年6月1日新农合患者自费费用告知同意制度为保障参保人费用的知情权，制定本制度 一、为参保人提供医疗服务时应执行新农合保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服 务。二、使用自付和自费的药品和诊疗项目应事先告知并征得参保人或家属同意，并在同意书上签字，（急诊抢救 或手术除外）。三、为征得参保人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施引发费用纠纷的，按医院相关规定 处理。2017年6月1日新农合门诊管理制度一、 门诊处方，实行定量管理，急诊患者不得超过三日， 普通患者不得超过七日，普通慢性病患者不得超过十 0O二、 同类药品不得

23、重复开方，常见慢性病、特殊疾病患者 门诊用药及诊疗项目必须与已确认疾病相符，不允许 超量开药。三、 门诊医生不得分解就诊患者大额处方，不得借用他人 身份进行补偿，门诊日均费用不得超过上年同期 10%o四、 门诊医生应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗 规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用 法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方，如 违反上述规定，给予门诊医生和相应处罚。2017年6月1日 贵重药品及大型医疗设备检查审批制度一、对于价格较高但无明确询证医学依据的辅助性药物应 严格限制使用。二、 新农合患者因病情需要做自费或部分报销的大型仪器 设备检查的应告知患者或家属同意并签字，未

24、经家属 或患者本人签字同意的自费项目，由主管医生承担费 用。三、 在治疗过程中应做到严格执行临床路径，因病施治、 合理用药，不断提高医疗质量，在治疗标准相同的情 况下，选择价格较低的，疗效较好的品种，如确需使 用二、三线药物进行治疗的，开具的处方须经科主任 或主管院长审批。2017年6月1日新农合绩效考核和成本管理制度为确保新农合绩效考核和成本管理制度神力实施，医院 成立由院长直接领导，主管医保副院长进一步落实并有绩 效考核办公室，核算科组成的经济管理办公室，具有负责 绩效考核成本核算相结合的业务工作，解决科室成本核算 管理中出现的问题，深入调查，确保医保政策落实，根据 医院业务的核算需要将临

25、床科室、医技科室固定成本和劳 动成本确定归集范围传递流程和报送时间，并在各科室配 备经济核算员，由医院住院收费处结算费用，报到财务 科，核算科进一步核算，结合本院实际，综合各方面因 素，建立绩效考核机制。一、 不遵守新型农村合作医疗办公室政策规定的，造成工 作失误或本单位重大经济损失的给予相关责任人予以 相应处罚。二、 推诿病人、工作不认真，在医保范围内予以报销的， 少报或漏报的或不在新农合范围内予以报销的给予相 关责任人相应处罚并在全院通报批评。三、 城镇职工、居民住院后经治医生须核对患者身份，发 现冒名顶替的，患者所发生的医疗费用由经济医生垫 付。四、 医保医师应严格按通化市医疗保险定点医疗保险服 务医师管理实施细则认真执行，做到合理检查、合 理治疗、合理用药，确保医保资金良性运行。