护理工作制度与岗位职责.docx

1、护理工作制度与岗位职责护理工作制度护理部工作制度1. 负责制定全院护理工作计划、 管理目标和管理标准， 经院长审批后组织实施。2. 护理部实行总护士长与护士长二级管理体制，负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、 质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部要有例会制度， 有年计划、季度计划、周工作重点， 并认真组织落实，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6.

2、 健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长的月报表，发现问题及时解决。7. 建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。8. 定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动， 将护理质量控制的信息传达到科室及各级护士。9. 负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。10. 定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。治疗室工作制度1. 保持室内清洁，整齐，有专人负责。室内每天用紫外线照射消毒两次，每次 30 分钟。定期进行空气和无菌物品采样培养，并有登记签名。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4

3、. 毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。7. 干缸无菌持物钳，每 4 小时更换灭菌 1 次。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。10. 注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用。病房管理制度1. 病房护理工作

4、由护士长负责管理。2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。4. 定期征求患者及家属意见，改进病房工作。5. 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。6. 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。病房药品管理制度1. 病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。2. 根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序

5、编号定位存放， 每日检查，保证随时应用， 应定专人管理， 负责领取及保管。3. 定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4. 凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。5. 病人个人的贵重药品， 应注明床号、 姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。防范患者跌倒 / 坠床管理制度1医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌， 杜绝一切不安全因素

6、及隐患。2临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书， 并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。3护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。4护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。5医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。6减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。 如果工作期

7、间拖地， 拖布应相对干燥， 并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。7病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。8医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。9病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。10科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改， 护理部定期对跌倒 / 坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。分级护理制度1. 分级护理是

8、指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划， 为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务 a4. 护士实施的护理工作，包括：1). 密切观察患者的生命体征和病情变化；2). 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；3). 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4). 提供康复和健康指导。特级护理1. 具备以下情况的

9、患者，可以确定为特级护理：1). 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2). 重症监护患者；3). 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；2. 护理包括以下要点：1). 专人护理，严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；准确测量 24 小时出入量；2). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；3). 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。一级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：1). 病情趋向稳定的重症患者；2). 治疗期间需要严格卧床的患者；3). 生活完全不能自理的患者；4). 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2. 护理

10、包括以下要点：1). 每半小时巡视患者，观察患者病情变化；2). 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4). 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。二级护理3. 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：1). 病情稳定，仍需卧床的患者；2). 生活部分自理的患者；3). 行动不便的老年患者。4. 护理包括以下要点：2). 每 23 小时巡视患者，观察患者病情变化；3). 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；4). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5). 根据患者身体状况

11、，实施护理措施和安全措施；6). 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三级护理1. 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：1). 生活完全自理，病情稳定的患者；2). 生活完全自理，处于康复期的忠者。2. 护理包括以下要点：1). 每 34 小时巡视患者，观察患者病情变化；2). 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4). 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。护理查房制度1. 采取定期查房制度。每月病区护士长组织护理查房一次；每季度护理部主任组织护理查房一次。2. 抓住工作中心，分清轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。3. 按查

12、房的内容和方法可分为：常规查房、重点查房、个案查房。4. 护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性、有效性。5. 合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。6. 每位护士按计划积极参加护理查房。查对制度查对制度是保证病人安全， 防止差错事故发生的一项重要措施。 因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度， 思想集中，严格进行三查七对， 保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1. 转抄医嘱后，应做到班班查对。2. 转抄医嘱者与查对者均须签全名。3. 临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。4. 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵

13、一遍；待医生确认无误后方可执行，保留用过后的空安瓿，经两人核对后再弃去。5. 整理医嘱单后，必须经第二人查对。6. 护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次。（二）服药、注射、输液查对制度1. 服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。三查 : 治疗前查、治疗中查、治疗后查。七对 : 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2. 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3. 摆药后必须经第二人核对方可执行。4. 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、限制药时，要经过反复核对；用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍

14、禁忌。5. 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。（三）饮食查对制度1. 每日查对医嘱后，以饮食单当依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。2. 发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。3. 开饭时在病床边再查对一次。医嘱执行制度1. 医嘱一般在上班后二小时内开出， 要求层次分明、 内容清楚，处理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2. 医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵

15、一遍，经医师查对药物后执行， 医师要及时补记医嘱。 每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。4. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。5. 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。护理文件管理制度医疗文件是病人在住院期间的各种检查、 诊断、治疗与护理的重要记录， 是医疗、科研积累有价值的原始资料， 它不仅是卫生机关的统计材料

16、， 检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。因此必须加强管理。1. 由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。2. 住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。3. 病人及家属不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4. 病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。5. 病房交班报告本须按要求记录， 全部用完后必须要妥善保存一年， 以备查阅。6. 护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。护理文件书写制度( 一) 护理病历书写的基本

17、规则和要求护理病历是护理程序估计阶段的护理活动。 护士通过对病人身体情况、 心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人要护理的问题，制订并实施护理计划。护理病历为表格式，护理病历书写必须遵循以下基本规则和要求：1. 病历由责任护士书写， 各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，不应抄袭医师的病历内容 ( 实验室及特殊检查项目除外 ) ，但可与医师共同询问病史。2. 病历应在病人入院后 24 小时内完成，护士长审阅，作必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红笔。3. 护理问题要确切，必须是属于护理范畴、 ，用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断作为护理诊断。4. 护理诊断应

18、分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。5. 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容者划“ / ”号。( 二) 护理记录单1. 护理记录由责任护士书写，另立专页，并在横行适中位置标明“护理记录” 。2. 护理记录内容包括：1). 病人及家属对护理的要求。2). 护理措施的主要理论依据。3). 病程中出现的新的护理问题和修订护理计划的依据。4). 值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容。5). 护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。6). 其他各项记录如交班小结、接班记录等。7). 护士长查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见，记录时应写明护士长的全名。8

19、). 出院护理小结和出院指导。3. 一般病人每周记录 1 2 次，但护理问题发生变化应随时记录，重危病人应连续记录。( 三) 护理计划护理计划是根据护理问题而设计的使病人尽快、 尽好地恢复健康的计划， 是临床进行护理活动的依据。1. 危重病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。2. 确定护理目标：根据护理问题由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果，护理目标可分为近期目标和远期目标。3. 制订护理措施：严格、认真、准确地执行医嘱；按护理问题订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能干篇一律。4. 责任护士的临床护理活动应按照护理措施进行， 下班后交由值班护士按照拟定的

20、措施继续进行。5. 责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时作出评价，并停止已完成的措施；对效果不好的护理措施应予修订。6. 病程中出现的新的护理问题，应及时采取相应措施，以满足病人护理上的需求。7. 护士长应定期进行阶段评价。( 四) 特别护理记录单特别护理记录单常用于病重病人， 需要严密观查病情、 掌握全面情况及需要记录出入量者。 记录内容根据医嘱及病情需要， 一般记录病人体温、 脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、治疗、病人自觉症状、临床表现，病情变化，生理和心理需要等。1. 用蓝笔填写下列各项： (1) 姓名， (2) 诊断 ( 只写主要诊断 ) ，(3) 日期：年、月、日

21、， (4) 住院号， (5) 科别， (6) 病区， (7) 床号， (8) 时间，当日上午 7 时至次日上午 7 时为 24 小时。白班用蓝笔，夜班用红笔填写各项记录。2. 饮食量包括流质 ( 以毫升计 ) 、半流质、固定食物 ( 以克计量 ) ，流质量记入饮食栏内。3. 治疗栏内应将各种口服、注射药品及剂量准矾记录。4. 病情记录栏中记录病人的情况，如病情变化，特殊护理及药物治疗的效果或反应等。5. 24 小时出入量由夜班护士在上午 7 点用红笔结算，出量和入量应测量后记录，填入所划两道红线之中，并记录于体温单上。( 五) 医嘱和医嘱单医嘱是医师为病人制订各种诊疗的具体措施，而医嘱单是医师

22、拟订诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。 医师医嘱必须开写在长期或临时医嘱单上。1. 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间，护理常规和级别，饮食，体位，各种检查和治疗，药物的名称、剂量和用法，医师签名。2. 医嘱的种类：1). 长期医嘱 有效时间在 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。2). 临时医嘱 有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行， 有的需立即执行，一般只执行一次。3. 备用医嘱： 根据病情需要分为长期备用医嘱 (prn 医嘱 ) 和临时备用医嘱 (sos 医嘱 ) 两种。长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在规定时间

23、内有效过期尚未执行则失效。4. 医嘱的处理：医嘱须绝对正确。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够书写另起一行时 , 前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，余项不用“ ”标记。1). 长期医嘱 由医师开在长期医嘱单上，注明日期和时间；然后由护士转抄，核对后由电脑打出服药单、治疗单、注射单、饮食单等。某些有限期规定的医嘱按长期医嘱处理，但须同时在执行单上注明停止日期和时间，以防遗忘。2). 临时医嘱 由医师开在临时医嘱单上， 执行后立即写上执行时间并签名。3). 备用医嘱长期备用医嘱 (prn 医嘱 ) 开在长期医嘱单上

24、，并注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后均应在临时医嘱单上记录并注明时间。临时备用医嘱 (sos 医嘱 ) 必要时使用的某种药物或治疗，于执行后开在临时医嘱单上，未用者用红笔在医嘱单上写明“未用”二字。4). 停止医嘱 在执行单上注销后，用蓝笔于长期医嘱单上抄写停止日期和时间。5). 医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行并应及时补记。6). 重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。“整理医嘱”及日期，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。转抄和整理医嘱必

25、须准确，不得涂改；如需要更改和撤消，应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”二字，并由医师签名。( 六) 体温单体温单记录体温、脉搏、呼吸曲线，并记录病人的其他情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院或死亡等的记录，所以体温单是病历的重要组成部分。1. 单上的姓名、科别、床号、住院号等项目用蓝笔填写。2. 填写“日期”栏时应用蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开 ( 如 87-2-9) ，其余 6 天不填年、月，只填日；如在 6 天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。3. 用蓝笔填写“住院天数” ，应从入院当天起为第一天，连续写至出院。4. 在 42以

26、下至 40之间的相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、出院、死亡的时间，如入院十八点十五分等。5. 在 34 36的相应时间栏内，由医师用蓝笔标明重要诊疗措施和特殊用药，并用箭头表示起止。书写既要做到一目了然，又要保持整洁。6. 体温曲线的绘制1). 将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“ O”、腋温“”、肛温“”，均以蓝笔记录，相邻两次温度用蓝线相连。2). 物理降温半小时后所测得的温度，划在擦浴前温度的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与擦浴前温度相连；下一次体温与降温前体温相连。3). 如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈。4). 病人体温突然上升

27、或下降应予复试，复试符合，于体温右上方以红笔打“”表示。5). 如体温低于 35.5 者，一律划在 35.5 处，并在 35以下写明“不升” ( 需低温计测试者除外 ) 。6). 测量时病人临时外出，回病房后一定要补试；如确实需外出进行会诊、检查等特殊诊疗活动缺测体温，在相应时间格内于 35处用蓝笔纵写“外出”，下次体温与上次相连。7. 脉搏曲线的绘制：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连：脉搏短绌者应在脉率和心率二曲线之间，用红笔画线填满。8. 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行，或由责任护士决定，绘制呼吸曲线，用蓝笔“”表示，相邻的呼吸以蓝笔线

28、相连，如呼吸与脉搏相遇，则用红圈“ O”包围呼吸之蓝点。9. 下栏各项均用蓝笔填写：入量：按护理常规或医嘱将 24 小时总入量填入体温单入量栏内。排出量： 按护理常规或医嘱将 24 小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量以(m1 c) 表示。大便次数： 每 24 小时填写一次，记录前一天 14： 00 至当天 14：00 时的大便次数。如无大便，则以“ 0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“ 1/E ”或“0E”表示 ( 分子记录大便次数 ) ；若因手术需要， 对已解过大便的病人仍需灌肠者， 则以“ 1 3 2E”表示 ( 即灌肠前已解过大便一次，经两次灌肠后又解大便三次 ) ；大便失禁

29、或假肛用表示。血压：病人新入院当天由实习医师或住院医师测量， 填写于体温单血压栏内。 后面由医嘱决定，无医嘱则不测。体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须在体重栏注明“卧床” 。皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内。阳性标记为红 (+) 、阴性标记为蓝 ( 一) 。三项以上的皮试写其它栏内。其它：根据病情需要记录相关项目，如腹围等。( 七) 病历排列次序( 住院病历排列次序 )1. 体温单 ( 按页数次序倒排 )2. 长期医嘱单 ( 按页数次序倒排 )3. 临时医嘱单 ( 按页数次序倒排 )4. 入院记录5. 住院病历6. 病程

30、记录 ( 按页数次序倒排 )7. 特殊治疗记录单 ( 如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排 )8. 会诊记录单 ( 按日期先后顺排 )9. 护理病历10. 护理计划单11. 护理记录单12. 特殊护理记录单 ( 按页数次序倒排 )13. 特殊检查报告单 ( 按日期先后顺排 )14. 常规化验报告单 ( 按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上，并在顶端扼要抄录日期及项目 )15. 特殊化验报告单 ( 肝功、肾功、细菌培养，病理活检等 )16. 病历首页及入院通知单或其它17. 门诊病历18. 以前住院病历( 出院病历排列次序 )1. 病案首页 ( 入院通知单贴于背面 )2. 出院通知 ( 或死亡记录 )3. 入院记录4. 住院病历5. 病程记录 ( 按页数次序顺排 )6. 特殊治疗记录单 ( 如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排 )7. 会诊记录单 ( 按日期先后顺排 )8. 护理病历9. 护理计划单 ( 按页数次序顺排 )10. 护理记录单 ( 按页数次序顺排 )11. 特别护理记录单 ( 按页数次序顺排 )12. 特殊检查报告单 ( 按日期先后顺排 )13. 常规化验报告单14. 特殊化验报告单15. 医嘱单 ( 按页数次序顺排 )16. 体温单 ( 按页数次序顺排 )17. 以前住院病历18. 死亡