红细胞温自身抗体的血清学特点分析及配血对策.docx

1、红细胞温自身抗体的血清学特点分析及配血对策含温自身抗体血液样本的血清学检测及配血常常困扰输血工作者。我们通过对257例温自身抗体样本特点的分析，总结了一种简便有效的配血对策。报告如下。1 材料与方法 11 样本 本中心2000年3月2008年3月检测257例溶血性贫血患者血样，所有血样的红细胞上均检出温自身抗体。 12 试剂与仪器 ABO标准血清及标准红细胞，Rh、MN系统血型定型试剂，抗球蛋白试剂，抗体筛选红细胞，谱红细胞（上海血液生物医药有限公司）；抗 S，抗 Jka、 Jkb（美国Immucor公司）；KA 2200小型台式离心机型（日本久保田公司）。 13 血清学检测方法 ABO、Rh

2、、MN血型鉴定，直接抗球蛋白试验，抗体筛选及鉴定试验，吸收放散试验，均按文献1，2方法操作。直接抗球蛋白试验同时使用单抗 IgG和抗 C3检测，对抗 IgG阳性患者红细胞进行乙醚放散。间接抗球蛋白试验，分别用抗体筛选细胞和谱红细胞对患者的血清进行抗体筛选和鉴定。如果血清或放散液中检出特异性抗体，则使用不含该特异性的红细胞进行吸收放散试验，以鉴别该抗体为类同种特异性自身抗体还是同种特异性抗体。同时对检出的抗体进行效价测定，并对其红细胞进行相应抗原检测。 14 配血 同时应用盐水、聚凝胺、抗球蛋白方法做主侧配血。2 结果 21 温自身抗体阳性患者分类 在总共257名患者中66 5（171/257）

3、血清中检出不规则抗体，其中大部分（118/171）与谱红细胞反应未见明显反应格局。其余33 5%（86/257）血清样本中未能检出不规则抗体（仅在红细胞上检出自身抗体）。详细分类见表1。表1温自身抗体阳性病例按血清学特点分类（%） 血清中存在 不规则抗体 血清中未检出 不规则抗体 含温盐水 自身抗体 含有同种 抗体 含类同种特异 自身抗体 含室温反应 型冷抗体 含药物 抗体 171（66 5） 86（33 5） 5（1 9） 20（7 8） 22（8 6） 7（2 7） 5（1 9） 22 同种抗体的分布 同种抗体检出率为7 78(20/257)，抗体特异性及检出例数见表2。 表2自身抗体的同

4、种抗体和类同种特异性 自身抗体的特异性情况同种抗体特异性 n 类抗体“特异性” n 抗 E 9 类抗 E 11 抗 Ec 3 类抗 Ec 4 抗 Ce 2 类抗 Ce 3 抗 M 2 类抗 e 3 抗 S 3 类抗 M 1 抗 Jka 1 合计 20 22 23 类同种自身抗体的分布 共检出类抗体22例，占8 56( 22/257 )。类抗体的“特异性”及检出例数见表2。其中9名患者自身红细胞上存在类抗体“特异性”针对的抗原，例如患者Rh血型是“DccEE”，同时有类抗 E；12例患者的红细胞上不含有类抗体“特异性”针对的红细胞抗原（表3）。另有1例不详（未确定相应红细胞抗原）。 24 IgM

5、温自身抗体检出情况 共检出5例温自身盐水抗体，其红细胞抗 C3试验均强阳性，抗 IgG试验3+ 1例；1+ 1例；其余阴性。其中4例接受输注红细胞悬浮液2 U，1例血清盐水自身抗体效价在室温和37 中均为2，另1例均为4，其余2例37 盐水抗体凝集强度分别为2+和（未测效价）。选择Rh分型与患者一致的红细胞，经盐水、聚凝胺、抗球蛋白主测配血，结果均阳性，临床输注后未见明显输血反应。 25 药物自身抗体检出情况 我们确认有5名患者属于此类。 表3类自身抗体的相对特异性与患者自身 红细胞上相应抗原的比较类抗 E 类抗 E 类抗 Ec 类抗 Ce 类抗 e 类抗 M 患者自身 相关抗原 DCCee

6、DCcee DCCee DCCee DCCee MM DCCee DCcee DCCee DccEE DCCee DCCee DccEE DCcee DccEE ee DCCee EE DCcEe DCCee Ee注：另有1例未确定相应红细胞抗原，故未列入此表3 配血对策 本文患者的红细胞直抗阳性，因此次侧配合性试验一般没有意义。我们在此类患者的配合性试验中仅做主侧配血。 在配血前应对患者血清进行抗体筛选，对抗体筛选阳性者需要进行抗体鉴定。多数患者血清中仅有温自身抗体，抗体鉴定中和所有谱红细胞均有强度一致的反应，在交叉配合性试验中，主侧配合性试验也为阳性。在病情危急时，综合考虑相应输血指征后，

7、可以输注少量不配合的血液3，此时，对于成人每次输血不宜超过2 U，应尽量放慢输血速度，密切观察。 如果患者血清中同时存在自身抗体和同种特异性抗体，则同种抗体有可能被自身抗体所掩盖，此时会面临严重输血反应的风险。为此，经典的试验方法是做自身吸收试验。通常使用自身红细胞，经放散抗体后吸收自身血清中的抗体，以期暴露被掩盖的同种抗体4。然而在实际操作中，严重贫血的患者血样中的红细胞通常很少，做自身抗体吸收不但耗时，而且很难奏效。我们通过实践认为绝大部分情况下并不需要，或者可以绕开自身吸收试验。 首先对于血清中未能检出自身抗体的患者，无需对血样进行任何处理，而直接进行交叉配合性试验。其次对于血清中仅有少

8、量自身抗体（血清与谱红细胞反应强度1+）的患者，由于其强度不足以掩盖明显的同种抗体，因此仍然无需进行自身吸收试验，可以直接进行交叉配血。上述两种情况占所有样本的80 5(207/257)。 对于患者血清中存在较强自身抗体的情况，根据表2中的数据，这些抗体大部分属于Rh血型系统（占70），其它同种抗体特异性仅存在于MNS和Kidd两个血型系统中。因此选择Rh（包括D、C、c、E、e 5种抗原）同型的血液输注即可具有很高的安全性，如果进一步考虑M、S和Jka 、Jkb抗原，则可进一步提高安全性。在所有171例含自身或同种抗体的血样中，对92例进行了输血治疗，共输Rh(少部分考虑MNS血型，不考虑K

9、idd血型)配合型血液485 U（最多一位患者输注53 U），应用聚凝胺和抗球蛋白介质主测配血，均为阳性结果，盐水介质主测配血除5例温盐水自身抗体病例外均为阴性结果，患者输血后临床未见明显输血反应。 罕见的情况下，患者体内的类同种特异性自身抗体所具有的“特异性”，可以针对患者自身红细胞上的抗原（表3）。此时可选择避开类抗体特异性的红细胞输注，而不必考虑患者自身相应的血型，有报道显示，避开类抗体特异性的红细胞可以明显延长体内存活时间5。对8例含类抗体的患者血样按此原则进行配血，共输注63 U红细胞，临床未见明显输血反应。4 讨论 温自身抗体绝大多数为IgG性质抗体，偶尔温自身抗体也会是IgM抗体

10、，它们在盐水介质中反应，且37下反应较室温没有明显减弱，用2 Me(2 巯基乙醇)处理后基本消失。 国外报道的患者体内温自身抗体的特异性可以包括Rh系统抗体；Duffy系统抗 Fya， Fyb；MNS系统抗 S， U；Kell系统抗 K， Kpb；Kidd系统抗 Jka， Jkb， Jk3；Diego系统抗 Wrb， Dib；LW系统抗 LW；Lutheran系统抗 Lua；Colton系统抗 Coa等6，7。Shirey RS等8提出对有温抗体的患者作预防性供者抗原配型血液输注的概念，我们提出需匹配的抗原包括C，c，D，E，e，K，Jka，Jkb，Fya，Fyb，S和s。并在20 名患者中进

11、行实践，共输注149 U的经预防性抗原配型的红细胞未见严重输血反应。 我们的数据中，仅检出Rh系统抗体和少量MNS、Kidd系统抗体。国内同类报道检出的抗体有：抗 e 1例9，抗 c 2例10，11，抗 D 1例、抗 E 4例、抗 CE 2例12，均未见Rh系统以外抗体的报道。因此我们提出使用DCcEe抗原以及M、S、Jka、Jkb抗原匹配的红细胞输注，可基本上避免同种抗体引起的严重输血反应。以省略复杂的自身吸收等操作，可节省时间，使患者得到及时有效的治疗。 在单抗 IgG阳性患者血样的检查中，对患者红细胞进行放散并鉴别放散液中抗体的特异性，可以区别同种抗体，类抗体，以及药物抗体引起的直抗阳性

12、。因此放散试验在抗 IgG阳性的血样检测中有其必要性。参考文献 1 丁苏鄂常用血清学技术M/刘达庄免疫血液学上海：上海科学技术出版社，2002，194220 2 中华人民共和国卫生部中国输血技术操作规程（血站部分）天津：天津科学技术出版社，1997，8386 3 汪传喜，田兆嵩AIHA病人的输血前检查和成分输血J中国输血杂志，2000，13(1)：61 4 孙国栋，向东直接抗球蛋白试验阳性患者体内温自身抗体特异性J中国输血杂志，2001，14(6)：397 5 Mary ADirect Antiglobulin Testing：Sysematic Problem SolvingM/Sally

13、VRudmann Serologic Problem Solviing：A Systematic Approach for Improved Practice 1th，AABB Press Bethesda，Maryland，2005，8788 6 Harvey G，David J，Sally VRSerologic Problem Solviing：Mollisons Blood Transfusion in Clinical MecicineMBlackwell Publishing，2005，272273 7 孙国栋带有温自身抗体病人体内的同种抗体的检测J国外医学输血及血液学分册，200

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15、003，16(1)：38 11胡继征AIHA的血清学特性及交叉配血1例J中国生物制品学杂志，2005，18(6)：516 12杨绍明，兰炯采，胡利亚，等自身免疫溶血性贫血患者抗体筛选观察J中国实验血液学杂志，2004，12(6)：849851 （2008 04 23收稿，08 22修回）本文编辑：蒋师刘晓明AIHA病人的输血前检查和成分输血AIHA病人的输血前检查和成分输血中国输血杂志 2000年第1期第13卷 临床输血作者：汪传喜田兆嵩自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于病人的免疫系统对“自我与非自我”(self-non-self)的

16、识别机制发生紊乱，产生针对各种自身抗原的自身抗体或和活化的补体，吸附在红细胞表面，导致红细胞破坏加速、寿命缩短而引起的溶血性贫血1。导致AIHA的病因复杂多样；AIHA的输血治疗与一般溶血性贫血的输血有所不同，输血的潜在危险性更大；AIHA涉及的免疫学问题非常复杂，其诊断和治疗均依赖血型血清学检测。如何对AIHA病人进行血型检测、抗体筛选和鉴定、交叉配血、选择合适的供者血液及成分输血对AIHA病人的治疗至关重要。本文就此论述如下。1AIHA的分类、发病机制和血清学特点21.1分类根据自身抗体的血清学特点，AIHA可分为以下几类。1.1.1温抗体型自身免疫性溶血性贫血(warm antibody

17、 AIHA,WAIHA)自身抗体活性在37最强，多为IgG类，此型最常见，约占AIHA的48%70%。多有贫血表现，偶有急性溶血。1.1.2冷抗体型AIHA自身抗体在30以下起作用，4活性最强，多为IgM类。又分为冷凝集素病(Cold agglutinin syndrome,CAS)和阵发性寒冷性血红蛋白尿症(paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)。CAS约占AIHA的16%32，多见于中老年人，表现为中度慢性溶血性贫血(溶贫)。寒冷时较重；PCH占AIHA比例2%，多见于儿童近期病毒感染后。常表现为急性溶贫，伴血红蛋白尿，急性期过后，一般预后良好。1.1.3混

18、合型AIHA占AIHA的7%8。同时具有WAIHA和CAS的血清学特点。1.1.4药物性免疫性溶贫占IAHA的12%18，多为IgG类自身抗体。临床表现差异甚大，多数为亚急性发作，少数呈急性溶贫表现。1.2发病机制1.2.1WAIHA自身抗体多为IgG，还有补体C3，以两者同时存在最为常见，且最严重。结合于红细胞表面的IgG或和C3与巨噬细胞表面的Fc受体或C3受体结合，使红细胞变形，被巨噬细胞吞噬，最终在脾索内阻留、破坏，多为血管外溶血。1.2.2冷抗体型AIHA多为IgM类自身抗体，与红细胞膜上的自身抗原结合后形成抗原抗体复合物，激活补体，致使红细胞破坏而成为血管内溶血。1.3血清学特点见

19、附表所示。2AIHA的输血前检查和血液选择因自身抗体的存在和干扰，AIHA的输血前检查远较一般输血前检查为复杂。自身抗体的干扰表现在：影响血型的准确鉴定；影响不规则抗体的筛选和鉴定；使病人与同型供者血交叉配血时往往不完全相合。这是AIHA的血型血清学检验方面的特殊问题和困难，故AIHA的输血前检查首先要通过各种方法去除自身抗体，以排除其干扰，然后进行血型鉴定、不规则抗体筛选和鉴定及交叉配血，选择合适的供者血液。附表各型AIHA的血清学特点AIHA类型(直接抗球蛋试验)/(IgG C3)血清抗体放散液自身抗体特异性WAIHA24%6757%有IgG温自身抗体IgG，与红细胞反应常为Rh特异性20

20、%66其它有Lw.U.It7%13K,Kpb.Jka.CASIgM类自身抗体常为抗-IPCH可有Ig类二相溶血素抗-P混合型IgG，IgMIgG药物诱发型药物吸附型IgG与药物致敏红细胞反应免疫复合物型IgM，有药物时反应药物性AIHAIgG,同WAIHAIgG，与正常红细胞反应2.1WAIHA的输血前检查除ABO血型测定外，最重要的是筛选和鉴定同种抗体的特异性，有时须鉴定自身抗体的Rh特异性。2.1.1红细胞血型测定当AIHA病人持续溶血、且需反复输血时，就应考虑是否为同种抗体引起的持续性溶血。此时了解病人的红细胞血型一方面可推测可能有哪些潜在的同种抗体存在(病人所具有的血型抗原，则不可能存

21、在相应的同种抗体)；另一方面也可推测供者的哪些血型抗原可引起免疫性溶血(供者红细胞具有病人所缺乏的血型抗原，则可能诱发免疫性溶血)。必须强调：一旦病人接受过异体输血，其血型鉴定便变得困难，有时甚至不可能准确定型。因此，在AIHA病人初次进行血型血清学检测时切勿忽略这一点。2.1.1.1ABO血型测定ABO正定型一般AIHA病人用普通抗-A，抗-B血清进行ABO血型测定不会太困难，但须注意同时用6%牛血清白蛋白和抗-A，B混合血清分别作阴性和阳性对照。若阴性对照出现阳性结果，说明有红细胞自发凝集或自身抗体引起的非特异性凝集，此时将病人红细胞于45热生理盐水洗涤510min，一般可排除干扰，得到正

22、确结果。也可用ZZAP试剂3(0.1mol/L二硫苏糖醇0.1%半胱氨酸激活的木瓜酶)或二磷酸氯喹4处理红细胞，以去除结合在红细胞上的自身抗体(方法：上述试剂压积红细胞于25室温或37孵育30120min，红细胞用生理盐水洗涤34次，去上清后，压积红细胞用盐水配成2%5%浓度，测定血型)。如病人红细胞作上述处理，则所用抗-A、抗-B血清须用已知血型的标准红细胞进行标准化，而此种标准红细胞亦应作同样处理。对疑有冷凝集素的病人，可将其红细胞在3745盐水中洗涤，或用0.01 mol/L DTT在37处理30min，以排除冷凝集素的干扰，再进行血型测定。ABO反定型应在37进行，并用病人自身红细胞作

23、对照。2.1.1.2Rh血型测定首次进行Rh血型测定时，最好同时做RhC、c、D、E、e抗原检测；若病人在一个月内已输过血，则只须检测RhD，因其它Rh抗血清测定结果不可靠。也应设置阴、阳性对照，若阴性对照出现阳性结果，则同ABO血型测定一样，须将病人红细胞用ZZAP试剂处理后，再行Rh血型测定。ZZAP会减弱红细胞抗原活性，最好用“玻片和快速试管法”定型血清1(slide and rapid tube typing antisera:含较高白蛋白，检测IgG类抗体的灵敏度较盐水介质大为提高)鉴定Rh血型，以提高灵敏度。2.1.1.3其他红细胞血型测定ABO、Rh以外的血型系统的血型抗体多为I

24、gG类不完全抗体，须用间接抗人球蛋白试验(indirect antiglobulin test,IAT)测定血型。若AIHA病人DAT(），可用以下方法使红细胞自身抗体解离，再测定血型。加热处理法将红细胞于45530min或50310min孵育，使红细胞上的自身抗体解离，再进行血型测定。加热的优点是可使抗体充分解离，缺点是可致溶血，并使红细胞抗原减弱。红细胞抗原减弱程度取决于抗原种类、温度高低和孵育时间长短，若DAT强阳性，45不足以解离抗体，至少须50。但因许多商品化的IAT定型血清反应很弱(2），对杂合子抗原更是如此，使热处理血型测定更困难，此时可用ZZAP法。ZZAP法(同前)适用于AB

25、O、Rh、Kidd血型测定5。ZZAP可使IgG中度致敏的红细胞(DAT3变为DAT(），但同时也可使大量红细胞抗原破坏，包括Duffy、MNSs、Kell抗原，因此，只适合ABO、Rh、Kidd系统，特别是Kidd血型测定的首选。吸收试验在上述方法不能使DAT转阴性时，可用吸收试验测定血型。 2.1.1.4近期输血病人红细胞血型测定6利用密度梯度离心介质，将病人自身的红细胞(网织红细胞)与输入的异体红细胞分离开来，再测定网织红细胞血型，即为病人的血型。在输血后4872h可准确测定血型，成功与否取决于网织红细胞与输入的红细胞的分离效果。2.1.2自身抗体和同种抗体的检测对过去3月内有输血或妊娠

26、史，或病史不清的AIHA病人，在计划输血前3天应采取病人血液标本进行自身抗体和同种抗体鉴定，方法如下。2.1.2.1对比DAT和IAT的差异AIHA病人，因自身抗体大多数吸附在红细胞膜上，因此一般自身抗体引起的IAT较DAT弱，DAT多呈强阳性，而IAT则为弱阳性或阴性。而共存的同种抗体则不被红细胞吸附，因此IAT呈阳性，据此，若IAT强于DAT，则应高度怀疑同种抗体存在；但若DAT强于IAT，则不能确定是否有同种抗体存在，但也不能排除。2.1.2.2自身抗体吸收试验在自身抗体存在时要证实是否有同种抗体的存在，最好的方法是将病人的血清在37用自身红细胞或同种红细胞吸收以去除自身抗体，因同种抗体

27、不被吸收而留在血清中，这样便可检测同种抗体并鉴定其特异性7。自身红细胞温吸收法病人红细胞洗涤后制备压积红细胞，加适量盐水或6%白蛋白悬浮，于56解离35min，离心后去除上清解离的自身抗体，将红细胞洗涤，以此红细胞与等量病人血清37孵育吸收自身抗体(亦可用木瓜酶处理红细胞再吸收病人血清，使吸附力增强)，离心后检测吸收后的血清抗体活性。如果阴性，表明为自身抗体；若阳性，则可能为同种抗体，再用谱细胞鉴定特异性，也可能为自身抗体，须再次吸收后检测。因多数血清中游离的自身抗体效价16，故两次吸收一般足以去除；若自身抗体效价较高，则需反复吸收，或用酶处理红细胞吸收，以增强吸收效果。该法缺点是加热可致溶血

28、，近期输过血则吸收不可靠(可吸收同种抗体)。同种红细胞吸收方法用不同表型的同种红细胞吸收自身抗体，如用Jka(）的同种红细胞吸收含温自身抗体和抗-Jka同种抗体的病人血清。该法优点是不论近期是否输血均适用；红细胞来源多；检测可靠。该法的唯一缺点是需足够的适当表型的红细胞，这可通过预先获取有关型别的红细胞冰冻保存而解决，1015ml红细胞可吸收多次，亦可用商品化的谱红细胞吸收，但昂贵，可少量吸收。同种红细胞吸收方法看似复杂(需大量不同血型的红细胞吸收)，但因绝大多数溶血性输血反应只是由少数几种红细胞抗原特异性所引起，如ABO、Rh、Kell、Kidd、Fya等8，因此，实际上只要考虑到这些抗原便

29、可解决主要问题。对ABO、Rh系统的同种抗体，正确定型、同型输血即可解决；其他系统的同种抗体，用Jka()、Jkb()、Fya()、Kell()几种红细胞分别吸收自身抗体后，用谱细胞鉴定同种抗体特异性，再用相应阴性红细胞输注，即可解决输血的免疫学问题。这样做虽可能遗漏其它一些罕见血型系统的同种抗体，但因这些罕见的同种抗体引起的溶血机会微乎其微，实际意义不大。2.1.2.3直接手工聚凝胺试验(direct manual polybrene test,DPT)9检测红细胞自身抗体的灵敏度和特异性优于直接抗人球蛋白试验(DAT)，且可检出其IgG抗Rh特异性，方法简单、快速，对Coombs试验阴性的AIHA病人可作进一步的筛选。2.1.2.4凝胶免疫技术(gel technique,GT)10，11可检测自身IgG抗体的亚类，对AIHA病人的红细胞解离液中的IgG分子亚类可准确鉴定，即使Coombs试验阴性的标本，亦可得出准确结果，对于每个红细胞上结合的低于200个的IgG分子均可检出，且结果清晰、稳定、易判断、简单、省时。2.1.2.5流式细胞仪(flow cytometry,FC)12检测自身IgG