老年患者低钠血症的诊治中国专家建议.docx

1、老年患者低钠血症的诊治中国专家建议 老年患者低钠血症的诊治中国专家建议老年患者低钠血症的诊治中国专家建议写作组(发布时间：2016-08)低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%30%1，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是1360岁人群的2.54倍2，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%3。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率4-5；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高6-7；(3)慢性

2、低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险8-11，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。一、定义、分类和病因(一)定义低钠血症是指血清钠低于135mmol

3、/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降12，见表1。表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病(包括卒中)恶性肿瘤过度限盐药物噻嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致)(二)分类1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性

4、低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。表2根据血浆渗透压对低钠血症进行分类分类血钠浓度(mmol/L)血浆渗透压(mmol/L)细胞外液容量低渗性低钠血症低容量性降低等容量性135降低(280)正常高容量性增多等渗性低钠血症135正常(280295)高渗性低钠血症135升高(295)2. 血钠水平分类：(1)血钠130135mmol/L为轻度低钠血症；(2)血钠125129mmol/L为中度低钠血症；(3)血钠125mmol/L为重度低钠血症。3. 根据进展速度分类：(1)低钠血症存在48h为急性低钠血症；(2

5、)低钠血症存在48h为慢性低钠血症；(3)若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素(包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等)后，建议考虑为慢性低钠血症。4. 根据有无临床症状分类：(1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；(2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；(3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异

6、常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分8分)。(三)病因引起低钠血症的病因较多，见表3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。表3 低钠血症的常见病因分类常见病因低渗性低钠血症低容量性胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征(cerebralsaltwashingsyndrome，CSW)、盐皮质激素缺乏等容量性抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、抗利尿不适当肾病综合征(nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis，NSIAD)、糖皮质激素

7、缺乏、甲状腺功能减退、运动相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症高容量性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征)等渗性低钠血症高糖血症、假性低钠血症(高脂血症、高蛋白血症)高渗性低钠血症重度高糖血症合并脱水、使用甘露醇二、诊断、鉴别诊断和发病机制老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时13，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。(一)发病机制细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压的主要成分)，失钠常伴有失水，有效

8、血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)释放14，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。因此低钠血症的根本机制是血浆中的AVP水平不适当升高。(二)确定低渗性低钠血症由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别15。1. 假性低钠血症：在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。2. 等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。高血糖、

9、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。(三)不同低钠血症的机制低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4。根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。表4低渗性低钠血症的分类及特点分类定义主要临床表现及诊断要点病因病理生理诊断高容量性低钠血症16-18细胞外液容量增加，除了水潴留，尚有钠潴留和水肿症状基础疾病；容量负荷症状(水肿、肺淤血、腹水等)；脑钠利肽增高；尿钠30mmol/L心力衰竭AVP非渗透性分泌是心衰水潴留和低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因病史体征脑钠肽中心静脉压尿钠肝硬化AVP非渗透性分泌是肝硬化低钠的最主要原因，肾性因

10、素为导致低钠次要原因病史体征肝脏超声尿钠肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征)急性肾损伤GFR降低；慢性肾脏病GFR降低，可能AVP异常分泌；肾病综合征存在AVP异常分泌病史体征肾脏功能尿钠等容量性低钠血症19-23细胞外液容量正常病史；体检没有容量缺乏表现(但老年患者容量正常时亦可能有体位性低血压，皮肤黏膜干燥现象)；尿钠30mmol/L；尿渗透压可判定AVP所起作用，如100mOsm/kg表示有异常AVP分泌SIADHAVP异常分泌是低钠主要原因，但不以检测AVP水平为诊断标准。分为以下几类：AVP异位分泌，如肿瘤、感染等疾病；AVP遗漏，如老年和中枢神经疾病；AVP调定点下移，如

11、癌症和严重感染病史体征尿钠糖皮质激素缺乏皮质激素缺乏导致不能正常抑制AVP分泌病史；垂体影像学垂体功能甲状腺功能减退肾灌注减少、GFR降低、AVP升高病史甲状腺功能低溶质摄入肾脏缺乏足够的溶质排出水分，AVP作用不清楚病史原发性烦渴症肾脏功能正常人不会因饮水过多而低钠，多发生于精神分裂症患者，服用导致SIADH药物病史血尿渗透压低容量性低钠血症24-26细胞外液容量减少病史；体检有容量不足表现，如体位性低血压、皮肤黏膜干燥缺乏弹性、脉搏增快；尿钠30mmol/L胃肠道丢失胃肠液体为低渗，严重呕吐或腹泻导致低容量和高钠但摄入盐分低+AVP分泌增高可致低钠病史体征利尿剂(主要为噻嗪类)噻嗪类利尿剂

12、损害肾脏稀释功能、上调水通道蛋白2(AQP2)数；呋塞米刺激神经激素，导致AVP升高病史体征盐皮质激素缺乏通常单纯性盐皮质激素缺乏不导致低钠，因肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放病史体征肾上腺功能CSW(常见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后)近端小管重吸收功能异常；AVP异常分泌病史体征必要时中心静脉压试验输注生理盐水注：AVP：精氨酸加压素，GFR：肾小球滤过率，CSW：脑耗盐综合征SIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。表5老年患者抗利尿激素不适当分泌综合征常见

13、病因恶性肿瘤肺部疾病中枢神经系统疾病药物其他肺小细胞癌支气管类癌间皮瘤口咽部胃肠道胃十二指肠、胰腺生殖泌尿系统尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜肉瘤淋巴瘤、白血病肺部感染肺结核囊性纤维化急性呼吸衰竭正压通气哮喘肺不张脑膜炎脑炎脓肿AIDS血管性和颅内占位血栓蛛网膜下腔或硬脑膜下血肿颅脑肿瘤头颅外伤脑积水化疗药物：环磷酰胺、长春新碱、长春碱抗精神病药：氟哌啶醇抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物、选择性五羟色胺再摄取抑制剂ADH增效剂、氯磺丙脲甲苯磺丁脲：卡马西平、环磷酰胺外源性ADH类似物：去氨加压素其他：溴隐亭、非甾体类抗炎药特发性术后疼痛麻醉应激注：AIDS：获得性免疫缺陷综合征，ADH

14、：抗利尿激素(四)低钠血症诊断要点1. 根据实验室检查仅可初步诊断低钠血症，需迅速判断病程、严重程度及收集病史，包括患者的饮食、饮水情况、是否合并急性疾病或基础疾病恶化、是否有恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、脑外伤等病史及近期是否应用可能导致低钠血症的药物等。2. 血容量的判断对于鉴别诊断有重要意义。(1)血容量判断：临床体征观察有无体位性低血压、心率变化、皮肤弹性改变、水肿等，老年患者由于增龄性皮肤改变，合并疾病多及用药种类多，需特别注意各种症状的鉴别诊断。(2)血流动力学指标：部分老年住院患者，特别是已行中心静脉置管的患者可测定中心静脉压。(3)实验室检查：尿素氨/肌酐值，脑钠肽值。(

15、4)血钠、尿钠、必要时测定血尿渗透压及肾素-血管紧张素-醛固酮测定。(5)补液试验(5001000ml生理盐水)：试验性治疗以鉴别诊断是否伴有容量不足。SIADH的重要鉴别诊断是CSW27-29，CSW和SIADH的鉴别点在于CSW低钠血症出现之前先有尿量、尿钠增加和低血容量的表现。SIADH患者本身容量正常，在输注等渗盐水之后尿量和尿钠会立即增加，血钠无明显增加，而CSW患者则有改善，见表6。表6脑耗盐综合征与抗利尿激素不适当分泌综合征的鉴别要点项目抗利尿激素不适当分泌综合征脑耗盐综合征细胞外液正常或增多降低尿钠30mmol/L30mmol/L尿酸降低，血钠纠正后可正常降低，血钠纠正后仍不正

16、常尿渗透压增高增高血渗透压降低降低血尿素氨/肌酐正常或降低增高血钾正常正常或增高中心静脉压正常或增高降低6mmHg脑钠肽正常增高注：1mmHg=0.133kPa3. 病史、渗透压和容量的判断对于低钠血症的诊断和鉴别诊断以及指导治疗有重要意义，见图1。图1低钠血症诊断流程图29三、治疗(一)治疗原则低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的严重程度、发病快慢等采取不同的处理方法，急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗；寻找病因，治疗原发病，祛除诱因；治疗并发症。(二)对症治疗根据低钠血症发生的急慢性及严重程度，进行个体化的对症

17、处理。1.严重症状低钠血症的治疗：(1)严重症状低钠血症需紧急处理，预防脑疝和大脑缺血引起的神经系统损伤。(2)密切监测生命体征及生化指标，积极寻找低钠血症的原因，停止导致低钠血症的药物及可能因素。(3)治疗见图212,30-31。对于急性严重症状低钠血症，血钠的纠正速度不必严格限制，也不必降低过度纠正引起的血钠升高。(4)配好3%高渗盐水，以备应急所需；对于体重异常患者，可考虑2ml/kg的3%高渗盐水输注，不必限于100ml；因脑功能恢复需要时间，且应用镇静剂、插管等均会影响判断，因此不必要求重度低钠血症患者症状立即恢复；如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。注：a输液量为

18、患者体重(kg)预想升高的血钠浓度(rmmol/L)。如70kg体重患者，血钠浓度上升1mmol/L，输注3%高渗盐水70ml，上升0.5mmol/L，输注3%NaCl35ml图2严重症状低钠血症处理流程2.中度症状低钠血症的治疗：(1)中度症状低钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠盐、限水或普坦类药物治疗。(2)检测血钠浓度，如果血钠浓度增加，但症状不改善，建议寻找其他能解释症状的诊断；如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。3.无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗：(1)对于无症状的慢性低钠血症，不推荐以单纯升高血钠浓度为目标的治疗。去除诱因，停用非必需的液体、药

19、物和其他能够导致低钠血症的因素，并根据病因治疗。(2)监测临床表现和生化指标，根据患者血容量的不同进行相应的治疗，低容量性慢性低钠血症，以恢复细胞外容量治疗为主；高容量性慢性低钠血症，以限制液体量、预防容量超负荷治疗为主。慢性低钠血症以等容量性低钠血症为主，要明确是水多了还是钠少了，从而采取不同的治疗方法，钠少了补钠，水多了限水利尿。治疗总策略：限水；若患者不能配合限水，需药物治疗。(3)慢性低钠血症的纠正不宜过快，否则可导致渗透性脱髓鞘综合征(osmoticdemyelinationsyndrome，ODS)，这是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病，由于慢性低钠血症时脑细胞适应了低渗状态，

20、一旦迅速纠正，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。易患ODS的高危因素：血钠浓度120mmol/L和/或低钠血症持续时间48h；低钾血症；饮酒；营养不良；肝病晚期。治疗目标：每日血钠升高的速度为48mmol/L，24h小于10mmol/L，48h小于18mmol/L，72h小于20mmol/L，直至血钠浓度达到130mmol/L。老年人实际治疗目标更应保守，即血钠升高速度24h小于68mmol/L，48h小于1214mmol/L，72h小于1416mmol/L。如果有ODS高危因素，任意24h血钠纠正不超过5mmol/L。4.慢性低钠血症过度纠正处理32：(1)如果24h血钠增加幅度

21、10mmol/L，48h18mmol/L，建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠治疗；(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服补充水分或输注10ml/kg5%葡萄糖溶液，输注速度3mlkgh-1；(3)持续输液治疗，每小时复测血钠水平，直至血钠降至目标值；(4)上述处理仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松4mgq6h)治疗2448h。(三)对因治疗低钠血症绝大多数情况下反映了机体有效渗透压低下的状态，从而引起细胞水肿，出现临床症状。低渗性低钠血症分类及常见病因见表3，若血清中含有其他渗透性物质，如葡萄糖或甘露醇，低钠血症也可发生等渗或高渗状态。1. 等容量性低钠血症的治疗：等容量

22、低钠血症是老年人最多见的慢性低钠血症，且老年人发生低钠血症往往是多因素的，需综合判断，对因治疗。有引起低钠血症的药物要立即停用，由激素缺乏所致要补充替代治疗。其中SIADH是等容量低钠血症最常见的病因。SIADH的治疗原则如下：(1)首先需要完整的实验室检查证实SIADH的诊断，但可以在等待结果期间开始治疗。多数情况下SIADH是慢性低钠血症，治疗应遵循慢性低钠血症的治疗原则。(2)对轻中度患者限制液体量是最常用、最佳及危害最少的一线治疗，在限制入液期间，密切监测血钠浓度(每46h)，直至血钠浓度稳定在125mmol/L，其后缓慢升高血钠以防过度纠正。如果患者限制入量2448h后无血钠升高迹象

23、，或不能耐受限制液体摄入的治疗，应给予药物治疗。(3)目前更多应用普坦类药物治疗29，患者在最初2448h血钠可迅速升高，此时无需限制液体量，患者的口渴和增加摄入液体量可以缓冲血钠升高的速度。最常用的药物有托伐普坦和考尼伐坦，FDA批准用于等容量和高容量低钠血症患者，欧盟仅批准用于等容量低钠血症患者。托伐普坦因是口服片剂，对老年人应用更为方便，建议起始剂量从7.5mg起始，如48h后血钠浓度仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至1530mg。2. 低容量性低钠血症的治疗：低容量性低钠血症主要是由于失钠、失钾和水相对过多引起，其常见病因见表3，老年患者行动不便、认知功能下

24、降、共病状况、营养不良等因素可导致脱水。治疗的关键是要明确证实存在容量缺失。(1)遵循慢性低钠血症的治疗原则。主要是以恢复细胞外容量为主，应注意液体复苏后，输注含钾或碱性液体可纠正血钠下降；静脉输注等渗盐水或口服钠盐。(2)停用噻嗪类利尿剂，应用氢化可的松纠正盐皮质激素缺乏。(3)CSW是指在颅内病变的进程中，由于钠盐经下丘脑-肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征，可行口服或静脉补钠。当CSW容量缺失纠正后，给予等渗盐水即可。3. 高容量性低钠血症的治疗：高容量性低钠血症的常见病因见表3，治疗应遵循慢性低钠血症的治疗原则。(1)限制液体摄入量是第一步的，每日液体摄入量少

25、于尿量和不显性失水的总和。(2)大多数高容量性低钠血症应避免使用氯化钠片，以防口渴，水摄入增多致水潴留增加加重病情，应予限液+袢利尿剂，以防容量过多。(3)不能耐受或限制液体不成功，可选择普坦类药物治疗。老年患者应从小剂量开始，托伐普坦7.5mg/d逐渐加量至1530mg/d，应用24周后暂停，评估是否需要长期应用。有潜在肝病或肝硬化患者限制应用，严重肾功能不全可能疗效不佳。(4)对于老年患者，在纠正低钠血症的同时，控制原发病更为重要。(四)治疗并发症老年人群低钠血症的原因很多见表3，在纠正低钠血症的同时，积极寻找病因，停止可以导致低钠血症的药物，治疗原发病及并发症。四、治疗药物介绍(一)氯化

26、钠在低钠血症治疗中，食盐、氯化钠片剂以及0.9%5.0%的不同渗透压氯化钠溶液都是低钠血症治疗的选择，根据血钠水平的不同、发病的急慢症状的严重程度，低钠血症患者使用氯化钠的剂型和补充途径也不同。1.食盐：其主要化学成分是氯化钠，对老年慢性轻度低钠血症患者，可以通过适量增加食盐摄入来提升血钠。2.氯化钠片：适用于老年慢性低钠血症患者，轻度或中度低钠血症并且症状轻到中度患者，使用方法：0.9g口服，13次/d，但在严重心功能不全时，经消化道吸收钠的量可能会受到影响。3.0.9%氯化钠注射液：等渗溶液，常被用于老年急性低容量性低钠血症伴有临床症状，或无法确认等容还是低容的老年低钠血症患者。使用方法：

27、0.9%氯化钠注射液100ml，23次/d，但在老年人使用超过5d以上有升高血压的风险。4.3%氯化钠注射液：用于伴有中重度症状的低钠血症，尤其是急性低钠血症患者，可以静脉输入或微量泵泵入，对血钠在120130mmol/L的中度缺钠的重度症状患者，酌情使用微量泵以1015ml/h的速度静脉补充3%氯化钠溶液；对血钠120mmol/L的重度缺钠患者，且有反应迟钝、意识淡漠等症状时，则酌情使用微量泵以1520ml/h的速度静脉补充3%氯化钠溶液，应用过程中监测血钠并调整用量。5.5%氯化钠注射液：可以应用于血钠120mmol/L重度缺钠伴有严重症状如反应迟钝、意识淡漠等的老年患者，暂不推荐静脉点滴

28、，对急性、严重症状且重度低钠血症的患者可酌情、慎重地使用微量泵以510ml/h的速度静脉补充5%氯化钠溶液，应用过程中监测血钠并调整用量。静脉高渗氯化钠注射液应用过程中尤其需要注意相应的不良反应：高钠血症、ODS、恶心、呕吐、局部皮肤坏死。(二)非肽类AVP受体拮抗剂AVP通过与加压素受体(AVPvasopressinreceptor，AVPR)结合发挥作用，目前所知共有三种亚型：V1aR、V1bR和V2R。AVPR拮抗剂能特异性拮抗AVP与受体的结合，尤其与V2R结合时，能发挥保钠、升高血钠的作用。1.非肽类AVP受体拮抗剂的分类：根据其与受体结合的不同分为选择性AVP受体拮抗剂和非选择性A

29、VP受体拮抗剂。托伐普坦和莫扎伐普坦为选择性AVP受体拮抗剂，考尼伐坦为非选择性AVP受体拮抗剂。非肽类较肽类AVP受体拮抗剂有较强的生物利用度和较长的半衰期。所有非肽类，特别是非选择性的血管加压素拮抗剂药物是细胞色素P450-3A4(CYP3A4)系统的抑制剂，应用血管加压素拮抗剂、特别是非选择性的血管加压素拮抗剂时，需要注意药物的相互作用。2.低钠血症中非肽类AVP受体拮抗剂的应用，见表7。表7AVP受体拮抗剂及其临床应用AVP受体拮抗剂拮抗类型临床应用初始剂量中国首次批准年份托伐普坦(Tovaptan，OPC-41061)V2R正常或高容量性低钠血症15mg，口服2011年FDA2009考尼伐坦(Conivaptan，YM-087)V1aR/V2R正常或高容量性低钠血症10mg，静脉注入未上市FDA2005莫扎伐普坦(Mozavaptan，OPC-3126Q)V2R正常或高容量性低钠血症30mg未上市日本2006(1)托伐普坦(Tolvaptan)：托伐普坦是一种非肽类选择性血管加压素V2R拮抗剂，通过抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制集合管对水的重吸收，发挥利尿保钠作用，不引起明显的电解质丢失，且增强盐皮质激素的保钠作用，临床用于不同原因引起的正常或高容量性低钠血症的治疗。应用范围：慢性充血性心衰伴低钠血症33-36、正常容量和高容量性低钠血症、S