经营者集中简易案件反垄断审查申报表.docx

1、经营者集中简易案件反垄断审查申报表四、经营者集中简易案件反垄断审查申报表申报编号： 经营者集中简易案件反垄断审查申报表填报时间： 年 月 日 保密版 非保密版（选择请用替换）申报人应确保申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的所有信息在其所知范围内是真实、完整和准确的，复印件与原件完全一致，不得提供任何虚假材料和误导性信息。申报人隐瞒重要情况、提供虚假材料或误导性信息的，应当承担相应的法律责任。1.交易名称2.交易性质（可多选） 新设合并 吸收合并 股权收购 现金收购 公开要约收购 未获目标公司董事会或管理层支持的要约收购 换股 其他（具体说明：_） 资产收购 合营企业 通过合同等方式

2、取得控制权或者能够施加决定性影响（具体说明：_）3.申报依据 达到国务院关于经营者集中申报标准的规定规定的申报标准 参与集中的所有经营者上一会计年度在全球范围内营业额合计超过100亿元人民币，并且其中至少两个经营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 参与集中的所有经营者上一会计年度在中国境内的营业额合计超过20亿元人民币，并且其中至少两个经营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币未达申报标准自愿申报4. 申请适用简易审查程序的理由 所有参与集中的经营者在同一相关市场所占的市场份额合计小于15% 存在上下游关系的参与集中的经营者，在上下游市场所占的份额均小于25% 不存

3、在上下游关系的参与集中的经营者，在每个市场所占的份额均小于25% 参与集中的经营者在中国境外设立合营企业，合营企业不在中国境内从事经济活动 参与集中的经营者收购境外企业股权或资产，该境外企业不在中国境内从事经济活动 由两个以上经营者共同控制的合营企业，通过集中被其中一个或一个以上经营者控制 申报人承诺本交易没有关于经营者集中简易案件适用标准的暂行规定第三、四条所列举的情形。5.参与集中的经营者包括：1、 2、 （3、）请列举，详细情况在下栏填写5.1 请填写参与集中的经营者名称/姓名5.1.1 是否是申报人 是（身份证明或注册登记证明、公证认证文件等，见附件 ） 否5.1.2 联系地址地 址邮

4、 编网 址5.1.3 经营者内部的联系人姓 名部 门职 务电子邮件手机及固定电话号码传真号码5.1.4代理人（或代理律师） 有 无姓 名单 位职 务联系地址手机及固定电话号码电子邮件传真号码授权委托书原件见附件 。5.1.5 在交易中的地位（可多选） 合并方 收购方 被收购方 股权出让方 被收购方的原有股东（股权出让方除外） 合营方 其他（具体说明：_）5.1.6 设立时间5.1.7注册地/住所注册地/国籍（自然人）住 所5.1.8 组织形式 有限责任公司 股份有限公司（非上市公司） 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：_） 股份有限公司 其他（具体说明：_） 合伙企业 自然人 其他（具体说

5、明：_）5.1.9 上一会计年度营业额年 度 年度 日历年度 财务年度（起止日期：_）中国境内人民币 亿元（原计价币种及金额： 亿元币种）（汇率：_）全 球人民币 亿元（原计价币种及金额： 亿元币种）（汇率：_）5.1.10 设立和重要变更的历史情况5.1.11 主要业务全球范围中国境内5.1.12 股权结构股东名称及持股比例股权结构图见附件 。是否有最终控制人 有 无5.1.13 最终控制人（如有）名称/姓名成立时间注册地/国籍（自然人）住 所组织形式 有限责任公司 股份有限公司（非上市公司） 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：_） 股份有限公司 其他（具体说明：_） 合伙企业 自然人

6、其他（具体说明：_）主要业务（包括整个集团）与参与集中的经营者之间的关系股权结构图见附件 。5.1.14 关联实体中国境外从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍中国境内从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍5.1.15 经营者及关联实体过去三年在相关市场的经营者集中情况5.1.16 相关文件经审计的上一会计年度财务报表见附件 。上一会计年度年报 有（见附件 ） 无*研究、分析和报告交易方内部编制的研究、分析和报告 有（见附件 ） 无第三方编制的研究、分析和报告专为本交易 有（见附件 ） 无非专为本交易 有（见附件 ） 无6. 参与交易的其他经营者包括：1、 （2、）请列举，详细情况在下栏填

7、写6.1 请填写参与交易的其他经营者的名称/姓名6.1.1 联系地址地 址邮 编网 址6.1.2 联系人姓 名单 位职 务电子邮件电 话传 真6.1.3 在交易中的地位 股权出让方 资产出让方 被收购方 无控制权或决定性影响的合营方 其他（具体说明：_）6.1.4 基本信息成立时间注册地/国籍（自然人）住 所组织形式 有限责任公司 股份有限公司（非上市公司） 上市公司（上市时间、交易所、股票代码：_） 股份有限公司 其他（具体说明：_） 合伙企业 自然人 其他（具体说明：_）6.1.5 主要业务7.集中交易概况7.1 集中协议形 式 正式协议/合同/公司章程 公开要约 非正式或初步协议（如正式

8、协议、合同或公司章程的草案/框架协议/备忘录/意向书等，在下栏说明不能提供正式协议的理由） 无交易文件（在下栏说明不能提供集中协议的理由）理 由名 称签署时间协议方文 本见附件 。7.2 交易金额现金折合人民币股份数目及估值资产类别及估值其他权益及估值汇率合计7.3 交易的描述7.4交易前后股权和控制权结构 交易前后的股权结构图见附件 。7.5预计交割时间及特殊时限要求（如有，并解释）7.6 交易的背景、动机、经济合理性7.7 市场发展计划7.8合营企业名 称注册地 / 住所 境内 境外（具体： _）合营各方拟/已投入的资金、资产和业务等资源合营各方持有合营企业的主要权利和权益合营企业主营业务

9、、运作方式、经营区域、与合营各方及其关联方的业务关系合营各方及关联方之间的其他协议或安排8.集中对相关市场竞争状况的影响8.1 集中各方的业务关系横向重叠 有 无中国国家统计局代码产品或服务描述 经营者纵向关系 有 无中国国家统计局代码产品或服务描述经营者 相邻市场 有 无中国国家统计局代码产品或服务描述经营者8.2相关市场界定及理由产品市场理由地域市场理由1、8.3集中对市场竞争的影响集中各方及主要竞争者市场份额分析市场评估的依据及相关文件见附件 。8.4 主要竞争者相关信息见附件 。9. 相关市场行业协会信息编号名称地址联系人电话号码传真号码网址10. 交易是否需要中国政府其他部门（包括商务部其他司局）审批 是（详细说明： _） 否11.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性11.1 本项交易的合规性11.2 集中各方主体资格及业务的合规性12.交易是否需要在其他国家/地区申报 是（说明需要申报的司法辖区、已申报/拟申报时间及审查进度等： _） 否13.其他需要说明的情况 有 无详细信息：14.申报人承诺申报人在此承诺，就其所知，本申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真实、完整和准确的，复印件与原件一致，不存在任何虚假陈述或误导性信息。申报人承担违反上述承诺的相关法律责任。 申报人（盖章）：姓名（签字）：职位：附件目录编号附件名称所属条目