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1、第一讲 医疗保险文档第一讲 医疗保险学绪论苏州大学政治与公共管理学院 车莲鸿 第一节 风险、保险一、风险 1. 定义 是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面 2.基本特征： 必然性 损失性 直接损失和间接损失； 要规避风险 不确定性 3.风险的程度和分类 风险程度与不确定性和损失严重性正相关 风险分类： 按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风险 按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 - 只有纯粹风险才可以保险 4.对付风险的方法 回避 防损和减损 自留 转移： 公司、合同、委托保管、担保、购买保险 综合5.可保风险 是指那些可以以风

2、险管理技术来分散、转移的风险。 特征： 不是投资性的 是不可预知的 必须是意外的 具有大量标的 发生重大损失 二、保险 1.定义： 简单的讲就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。 具体而言，保险以合同的方式，在综合众多受同样危险威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，以预收保险费、组织保险基金、用货币形式补偿被保险人损失的经济补偿制度。2.保险功能 融资功能 经济保障功能 =风险分担和经济补偿 分配功能 社会功能=“社会的稳定器” 3.保险的种类 按保险标的：财产保险、人身保险 按保障范围：财产保险、责任保险、保证保险和人身保险 按实施形式：强制保险、自愿保险 按风险转嫁

3、：原保险、再保险和共同保险 按保险人经营形式：商业保险和社会保险第二节 疾病风险、医疗保险、医疗保障、社会保障一、疾病风险 1.定义 简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所产生的风险。它是人们患病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到人类生存权利的一种特殊风险。 广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了疾病引发的风险。2.疾病风险的特殊性 风险的严重性 ： 人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权和宪法保障的权益 风险的普遍性: 死因：生活方式（60% ）、环境因素（17% ）、生物

4、因素（15% ）、卫生服务（8% ） 风险诱因的多样性 ： 商业医疗保险业务多是选择性 ，对高风险人群排斥 -接上页 风险的复杂性： 包括疾病风险及损失的复杂性-测算困难 风险的社会外溢性 风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御疾病风险不单单是个人和家庭的责任 但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医疗保险的选择性的、不全面 解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国家直接提供卫生服务。 二、 医疗保险 1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。 疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神方面，乃至社会方面。 有广义和狭义之分： 广义的医疗保险一般被称

5、为健康保险，包含医药费用支出补偿（疾病直接的经济损失） 、患者收入补偿（因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服务（预防、健康维持）等内容。 狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿。医疗保险的理论基础：大数法则 对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测的。 通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病个体的疾病经济损失。 在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险。2. 医疗保险分类（1） 社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，由政府承办，由政府经济、行政、法律等手段强制实施和组织管理。 商业医疗保险：是商业

6、保险的一种，由商业保险公司承办、依靠收取保费、建立保险合同关系，发生保险合同规定的疾病或意外伤害时由保险公司支付相应保险金。社会医疗保险和商业医疗保险共同点 保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、安定生活的功能。社会医疗保险和商业医疗保险差异 不同点： 1）经营组织与经济性质： 社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴； 而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属于一种金融活动。 -接上页 2）是强制还是自愿： 社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿付标准等； 而商

7、业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁投保，谁受保的原则-接上页 3）是否以盈利为目的 社会医疗保险一般是非盈利性的； 而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营的根本目标是利润。 -接上页 4）筹资来源与给付： 社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多少与保险给付的多少不成正相关； 而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多少与给付的多少成正相关。 2.医疗保险分类（2） 基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，为参保人获得基础的、必

8、不可少的医疗服务而提供的保险。 补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险。3.医疗保险在保险中位置与关系三、医疗保障 1.涵义 它是以国家或政府为主体，依据其法律规定，通过国民收入再分配，对公民因患病、年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身体有疾时，能提供疾病医疗服务并给于经济补偿和帮助，保障国民得到多层次医疗照顾的经济制度。2.医疗保障的目的 生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高3.医疗保障的特点 强制性： 强制征税、费； 组成统筹基金 社会性： 保障对象的社会性

9、 管理机构的社会性 基金来源的社会性 公平性 机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用 共济性3.医疗保障的层次和体系医疗保障系统与医疗卫生系统四、社会保障医疗保障系统、医疗卫生系统、社会保障系统的关系第二讲 医疗保险系统苏州大学政治与公共管理学院 车莲鸿 主要内容 第一节 医疗保险系统的构成 第二节 医疗保险的需求 第三节 医疗保险的供给第一节 医疗保险系统的构成一、医疗保险的定义 是指在医疗服务需求和医疗服务供给以及医疗费用筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维系着医疗保险运行过程或医疗保市场的基本要素：被保险人、保险人、医疗服务提供者、管

10、理者与组织者。二、医疗保险系统的发展过程（一）早期的医疗保险系统之一：以医疗服务提供者为主的医疗保险三、我国社会医疗保险系统的基本构成 （一）社会保险经办机构 具体负责承办保费筹资、管理和支付的机构和组织，医疗保险（结算）中心 各职能工作可分部门、分级别展开 （二）参保单位和参保人员 参保单位又称投保人、要保人或保单持有者，医疗保险的需求方，它与经办机构签订医疗保险合同，并交纳拿保费 参保人亦称被保险人，是被保障者，有权选择医疗机构和药店，享受费用偿付。 -接上页 （三）医疗机构和药店 要定点 定点医疗机构：经过审核、签订协议、提供服务 定点零售药店：经过审核、签订协议、提供药品 （四）政府

11、政策的制定者、不同利益的协调者； 制度的发动者、组织者、实施者； 制度的管理者、监督者、出资者。 四、医疗保险的关系 保险方与被保险方 被保险方和卫生服务提供方 保险方和卫生服务提供方 政府与各方五、政府在医疗保险中的职责与作用 制定医疗保险政策 筹资和分配医疗保险基金 组织医疗保险工作 设计和规范医疗保险市场-接上页 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足 医疗保险基金的保值和增值 立法工作六、社会医疗保险机构 1.社会医疗保险机构的特征 属于事业单位：非盈利、财政解决事业经费 是独立运作的机构：业务上独立经营 是多学科的综合体：基金收支、对供需

12、方管理已基金投资需要医学、管理学、社会学、经济学、医疗保险学、金融学、财务会计以及计算机等作学科知识。 2.医疗保险机构的分类 政府机构性：类似公务员，我国、加拿大 独立经营性：组织人事、财务、经济决策可以自行决定，如美国、芬兰等。 中间型：相对独立的经营权、居民可选择3.社会医疗保险的组织机构网络4.社会医疗保险的部门设置 保险征缴部门 办公室 医疗审核部门 财务审核部门 基金开发部门 信息部门 研究部门第二节 医疗保险的需求一、医疗保险需求的含义 医疗保险需求是指在特定时间内特定价格水平（医疗保险金）上消费者愿意并且能够买的医疗保险的数量，用货币表示就是医疗保险金额。 三个条件： 需求的意

13、愿；支付的能力；符合保险机构的经济技术要求 两种形式： 有形的经济保障形式； 无形的心理安全保障形式二、为什么要买医疗保险？-医疗保险消费行为分析 经济学有两个基本假设 1.财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则。 尽管人们对财富的偏好存在共性，但是随着人们的财富不断增加，其财富的增加带给人们的边际效用将会递减。 2消费者追求效用极大化 由于消费者无法预料到自己是否会得病，得病后要花多少钱，因此为了使效用极大化，他们必须在以下两种办法中作出选择。 自我保险，这样他会面临两种可能性 因患病伤蒙受较大的经济损失，这种概率可能性小。 不患病而没有任何经济损失，这种概率可能性很大。 购买医疗保险，

14、这样消费者只蒙受一笔小额经济损失，即支付的保险费用。但这一保险费是在患病伤之前就要预先支付的，而且经济损失为一确定事件。 如果消费者的行为符合上述两个基本假设，而且保险费是根据“纯保险费”来确定的，消费者就一定会购买医疗保险。 这里纯保险费是指保险公司用来支付医疗费用的钱，而不包括保险公司的管理费、利润等。纯保险费的计算公式为：纯保险费生病概率*生病所带来的损失。 然而，因为保险公司还有管理费、索赔手续和利润等，因此不会按纯保险费出售医疗保险。三、医疗保险需求的影响因素 疾病发生率 疾病损失的幅度 保险的价格 消费者避险心态 消费者的收入 其他：消费者的健康状况、教育程度、年龄、性别以及种族等

15、 医疗保险需求的逆向选择 医疗保险公司的信息是不完全的，消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。由于信息不完善，保险公司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费。那些高风险消费者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险。这样的现象称为“逆向选择”。医疗保险需求下的“道德损害” 由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。 有“道德损害”的情况下，“过多”的医疗服务被消费掉。同时“道德损害”还会减少消费者对医疗保险的需求。 常用保险对医疗保险需求影响 1. 扣除保险 保险者在就医时先自付一定数

16、额的费用，余下的医疗费用再由医疗保险公司承担，这种保险称为扣除保险，自付金额称为起保线。 图81 扣除保险制度下医疗费用分布示意图 2共付保险 如果保险公司和病人共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分根据共付率来决定，这种形式的保险称为共付保险。 3限额和巨额保险 限额保险是指消费者医疗费用补偿有最高金额限制或最大就诊量限制，超出这一限制的费用由消费者自付。巨额保险是指保险公司只负责超过一定限额的少数人的大笔医疗费用。 4 混合型保险第三节 医疗保险供给 医疗保险供给指在特定时间范围内，特定保险价格条件下，保险机构（公司）愿意并且能够提供的保险产品数量。一、医疗保险供给理论 1.保险供给者在追

17、求利润极大化的过程中表现出特有的经济行为： 保险供给者可以通过“风险选择”的方式，即尽量吸收收入高，支付能力强，且健康状况好的人群参保，从而获取更大的利润。-接上页 医疗保险机构会采取多种形式提高医疗服务供需双方的成本意识，以控制医疗成本的上涨。 保险机构往往对承保内容加以限制。 保险机构还表现出金融机构所具有的行为规范，以此来降低保险机构积累保险基金的机会成本，增加盈利；同时也为降低保险费提供物质条件。 二、医疗保险供给者的决定因素 1.供给价格。价格越高，保险供给者愿意提供的保险商品量越多；反之，则相反。 2.保险成本。医疗保险成本高，医疗保险供给就少；反之医疗保险供给就大。医疗保险成本的

18、高低与医疗保险供给有直接的关系。 -接上页 3.缴费能力。参保人缴纳医疗保险费的能力直接影响着医疗保险供给的规模。参保人缴费能力强，医疗保险供给就充足。两者之间是正比例关系。 4.承保能力。如果医疗保险机构承保方式粗糙，不能满足人们对医疗保险的投保需求，势必要使医疗保险供给减少。而提高医疗保险机构的承保能力，就能扩大医疗保险的供给。 -接上页 5.医疗服务因素：医疗服务的数量和质量，如果医疗服务适当而有效，可以节省医疗保险开支，增加医疗保险的供给。 6.政府行为因素：医疗保险政策、法规和法制建设等直接决定医疗保险的发展。宏观的社会经济政策从宏观上对医疗保险供给产生影响。第三讲 各国医疗保险模式

19、一、国家医疗保险模式 主要特点 1. 保险基金主要来自国家财政拨款； 2. 保险的覆盖面较广，一般能覆盖全体公民； 3. 医疗机构主要为国家所有，并为大多数公民提供所需要的医疗服务； 4. 公民普遍享有免费的综合医疗服务。 实施国家：英、澳、意、希腊 国家医疗保险模式优缺点 优点： 较好的普遍性和公平性，有利于保障全体社会公民的身体健康； 费用增长也相对缓慢 缺点： 服务效率低下 供不应求矛盾较为突出：“ 排队等候” 现象和服务质量下降等 国家财政负担较重 二、社会医疗保险模式 社会医疗保险定义： 是指国家通过立法强制实施，由雇主与个人按一定比例缴纳保险费建立社会保险基金，以用于劳动者个人及其

20、家属看病就医的一种医疗保险制度。主要特点 1. 由国家通过立法强制实施； 2. 强调劳动者个人在医疗保险方面的责任，保险基金由国家、雇主和劳动者共同负担； 3. 劳动者享受医疗保险的权利与医疗保险缴费义务相联系； 4. 保险基金实行社会统筹，互助共济；-接上页 5. 实行“现收现付”为主，基金管理的基本原则是“以支定筹、以收定付、当年收支平衡”，一般没有积累； 6. 医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理。 以德国为典型代表，日本、韩国 社会医疗保险模式优缺点 优点： 重视了医疗保险中权利与义务的密切联系，有利于强化自我保障意识，体现效率原则； 可以在一定程度上实现个人收入的横

21、向转移，体现社会公平原则。 缺点： （1）“现收现付” ，无法解决医疗费用负担的“代际转移”问题； （2）第三方付费导致的不合理费用的增加，医疗费用上涨过快。三、储蓄医疗保险模式 定义： 即依据法律规定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向积累以解决患病就医所需要的医疗保险基金的一种医疗保险制度。 代表：新加坡 主要特点 1. 强制性 2. 没有社会统筹：建立个人储蓄账户 3. 对储蓄金的管理上包括设置封顶额、最低限额、利率、继承权以及相应的税收政策等储蓄医疗保险模式优缺点 优点： 强调个人对自己健康的责任-代际转移 费用的约束机制较强 缺点： 社会共济程度较差，大病风险的保障问题 解决：

22、 储蓄医疗保险+健保双全计划（自愿参加的大病保险四、私人（营）医疗保险模式 主要特点是： 1. 公民自愿投保； 2. 按商业惯例自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求受市场调节 3. 保险人与被保险人之间是一种契约关系 4. 主要以营利为目的。 典型代表：美国 私人（营）医疗保险模式优缺点 优点： 减轻了政府的负担 有利于促进医疗卫生事业的发展，加快医疗科技的进步与更新，满足人们对高水平医疗保健服务的需要。 缺点： 公平性差 费用上涨过快 逆选择、道德损害 第四讲 医疗保险基金的测算苏州大学政治与公共管理学院 车莲鸿主要内容 社会医疗保险基金测算的基本原则 社会医疗保险基金测算 医药补偿

23、费的测算 风险储备基金的测算 管理费用的测算一、社会医疗保险基金测算的基本原则 1.基本医疗需求原则 2.社会公共承担责任和风险分担原则 3.公平与效率原则 4. “以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余”原则 5.可行性原则 6.非营利原则二、社会医疗保险基金测算 （一）医药补偿费的测算 基本公式： 人均医药补偿费=医药费用基数*增加系数*补偿比*保险因子-续 医疗费用基数：上几年的人均门诊、 住院费用 增加系数：因医药价格上涨、医疗技术发展、人们收入提高等造成医疗费用增长 补偿比：又称保险费付率，大小受保险类型影响 保险因子：用来衡量保险补偿比对医药费用影响程度的指标。1.医药费用基数的测

24、算 理论公式： 人均医药费用基数=门诊或（和）住院次均费用*年就诊率或（和）住院率 数据来源： 回顾调查法 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用法2.增加系数的计算 比值法 处方重复划价法 统计加权移动平均法 模型法 药价增长指数法3.补偿比的测算 要考虑的问题： 不同人群因年龄、收入与健康状况不同在不同级别医疗机构的就医分布 补偿水平对供需双方、卫生资源的长期影响 根据人群缴费能力进行可行性论证平均赔付率公式平衡系数公式4.保险因子的测算 查表 自行应用模型法进行测算（二）风险储备金的测算 1.根据标准差决定 强制的社会保险：一个标准差 自愿保险：二个标准差 风险程度高的巨灾损失：三个标准

25、差 2.根据赤字情况决定： 人均储备金=历年人均赤字费用*（1+a) 其中a为安全系数（三）管理费用的测算 项目开发费用 保险管理体制 保险项目 管理手段 一般控制在5-8%之间第五讲 医疗保险基金的筹资苏州大学政治与公共管理学院 车莲鸿主要内容 筹资的基本原则 征缴对象和方式 基金构成与积累方式 我国城镇职工基本医疗保险筹资一、筹资的基本原则 多方负担原则 基本保障原则 以支定收、收支平衡、略有节余和合理增长原则 合理确定基本医疗保障水平的基线 科学合理地确定缴费比例 发展型原则二、征缴对象和方式 征缴对象： 企业缴纳 劳动者个人缴纳 非职工城乡居民缴纳 政府的财政资助 税收政策 利率政策

26、财政政策:财政兜底和支付管理人员的工资与管理费用 财政直接拨款：公务员补充医疗保险 资金的投资收益 征缴方式 自由投保式 优点 缺陷 强制缴费式 优点 缺陷 国家税收式 优点 缺陷 储蓄账户式 优点 缺陷 三、基金构成与积累方式 构成 个人账户基金 社会统筹基金 储备金 预防保健费 管理费 积累方式 现收现付式 特点：不考虑基金的储备 优点： 简单易行、负担较轻、较好的互助共济性、较易纳入财政、避免通货膨胀影响 缺陷： 无法应对大规模风险、不适应经济不景气时期 完全积累式 特点：先提后用、纵向共济 优点： 增强保险意识 可以应对风险：人口结构变化、疾病流动等 基金收入稳定、国家负担轻 滞后消费

27、，为国家积累基金 为社会建设提供基金支持 缺点 较难准确预测通货膨胀率、利率、社会生活习惯、消费观念；基金管理难度较大；等 部分积累式 介于两者之间； 要考虑被保险者的现实利益； 负担较轻、能够应对风险、缓和代际矛盾； 四、我国城镇职工基本医疗保险筹资 性质 国家强制性 互助共济性 基本保障性 2222 筹资方式 统帐结合 部分累计222筹资程序 缴费登记 缴费申报 筹资现状 企业改革的影响 选择性参保 参保单位不如实申报工资总额 缴费不及时、不到位 人口老年化的影响 （(9)筹资的改革思路 加强立法 强化宣传 参保审核 强化催收 内部管理与服务优化第六讲 医疗保险费用的支付主要内容 一、概述

28、 概念、作用、分类、支付体制 二、对供方具体支付方式 三、需方的支付方式 四、其他供方支付方式 五、我国的支付方式及改革趋势（一）概念 简单地讲，就是向医疗机构支付费用。 具体而言，它是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗服务费用的行为。（二）作用 维持医疗保险基金收支平衡 调节医疗服务供需双方的作用 调控卫生资源的配置与利用 体现医疗保险的制度取向（三）分类-1 后付制：按服务项目付费制； 刺激供方积极性、更好满足需方的选择性 诱导更多地卫生服务利用，费用难于控制 预付制：总额预算制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等