核保理赔案例分析.docx

1、核保理赔案例分析案例分析案例18月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。经认定，杨先生负全责。由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。 4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。杨先生立即致电保险公司。保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？承认失误 保险公司允诺赔偿昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。“公司接线员是个新手，她在没

2、有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。而定损员到现场后也疏于确认车损险。”唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。 案例2张某于2007年9月10日向T保险公司投保综合个人意外伤害险。保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。保险合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日

3、，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出不予赔偿告知书，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。 不予赔偿告知书未对张某死亡原因提出异议。请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的

4、材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。第17条规定， 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。

5、本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。案例32004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即

6、将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。 请问此案该如何处理？近因原则人身保险危险增加义务法理分析综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须承担保险责任。而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?

7、所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。近因原则的基本含义是：如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。也就是说，精神病

8、对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。在保险法中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因

9、素增加投保人或被保险人是否负有通知义务保险法未作规定。案例42007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。请问此案该如何处理？

10、被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人 仲裁庭认为：“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。” 仲裁裁决 仲裁庭依据中华人民共和国仲裁法第七条规定的公平原则，裁决如下： (一)被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元； (二)申请人预交的本案仲裁受理费955元，处理费500元，合计1455元，由被申请人承担70%计1018.50元，由申请人承担30%计43

11、6.50元。被申请人承担的部分，由被申请人径付给申请人。交强险条例第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”思考题：交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险和第三者责任险的区别 一是赔偿原则不同：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。 二是保障的范围不同：交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；而第三者责任险中，保险

12、公司有相应的责任免除和免赔规定。 三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。根据条例规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。 机动车辆第三者责任险负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。 交强险与商业三者险的主要区别1.赔偿的原则不同。在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造

13、成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。交强险主要是承担广覆盖的基本保障 产品供给的主体不同。因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在

14、着很大的差距。2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。机动车辆险理赔实务机动车辆险理赔概述机动车辆险理赔要素核赔决定一、机动车辆险理赔概述机动车辆险核赔工作的特点：1、有法可依2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡4、车辆零部件 信息化、技术化、标准化二、机动车辆保险理赔要素（一）理赔资料的审阅1、对客户提交理赔资料的审阅：1）有关事故情况及责任认定的证明材料对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部门

15、处理非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门处理火灾事故除道路交管部门外，公安消防部门有资格出具火灾责任认定书和火灾原因鉴定书气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核对涉及车辆损失费用的审核发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告对涉及财物损失费用的审核对涉及人员伤亡赔偿费用的审核3）其他与保险赔偿有关的单证审核2、对保险公司定责定损资料的审核（二）查勘检验与施救现场查勘检验各种事故现场查勘道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故

16、、盗抢事故查勘等索赔人保险利益的确认目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。例如行驶证丢失，保险公司免赔5%；钥匙少一把，保险公司免赔5%等等 案例分析案例1 车辆转让后，保险公司对车辆的受让人是否还应履行说明义务？ 谭某为自己的桑塔纳轿车购买了车损险，保险期间从2007年12月16日至2008年12月15日，购买保险当日即支付了保险费。保险公司也就保险条款中的免责条款进行了说明。2008年3月，谭某因工作调动，将桑塔纳轿车卖与陈某，两人就轿车办理了车辆过户手续，并到保险公司办理了保险过户手续，但保险公司并未就保险条款中的免责条款对陈某说明。 2008年6月12日，陈某驾车回

17、家，路遇暴雨，因涉水行驶，桑塔纳轿车发动机损坏，遂向保险公司要求赔付。保险公司提出，保险合同中载明：“保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏的，本公司不负责赔偿”，由于陈某涉水行驶，因此发动机损坏保险公司不予赔付。陈某对此表示不满，将保险公司告上法庭，认为保险公司未对自己履行该免责条款的说明义务，自己对保险合同中的这一免责条款一无所知，因此该免责条款无效。 此案如何处理？这里，我们首先要明确的是，受让人购买汽车，办理保险过户手续，在保险公司与受让人之间形成的保险合同，是原有保险合同的转让？还是一个新的保险合同？如果是新的保险合同，保险人应当履行对受让人的说明义务；如果属于合同的转让，则保险

18、人是否有义务二次说明尚需推敲。很明显，受让的保险合同并不是一个新合同，合同的内容没有变化，只是合同的一方当事人发生了变化，由原来的被保险人换为现在的受让人。这种情况在保险法理论上称为保险合同的转让，在合同法上则称为合同权利义务的概括承受。既然属于保险合同转让，保险人是否应当向受让人履行说明义务？究竟由保险人，还是转让人对受让人进行说明？这是个复杂的问题。要求保险人二次说明的理由大概有两个：一是保护被保险人的利益。作为一个世界性的潮流，法院在判决案件的时候总是寻找各种理由保护被保险人的利益，这似乎也无可厚非，毕竟保险公司是个强势集团，多赔一点对其影响不大，这就是法律上劫富济贫的“深口袋”理论，即

19、富人的口袋比穷人的更深、更富有，从社会公正角度上看，让富人多承担责任并不违反社会正义。二是从经济学的角度看，由保险人履行说明义务似乎更加节省成本，因为保险人更加了解合同中的免责条款，尤其说明比转让人的说明更加容易，也更加有效率。但是，上述观点也并非无懈可击。首先，笔者虽然赞同将保护被保险人利益作为解决保险合同纠纷的一个指导原则，却并不赞同将其绝对化，在任何情况下都保护被保险人，就会违反法律的公正价值。其次，在保险实务中，让转让人履行对受让人的说明义务，并不比保险人履行说明义务成本高。因为当前保险人履行说明义务的方式，不过是保险人用黑体字标注免责条款，然后让投保人签字确认其已经了解免责条款的内容

20、，保险人并不真正口头向投保人说明免责条款的内容。如果由转让人依照这种方法对受让人履行说明义务，成本并不高。笔者认为，保险人不必二次履行说明义务。除了上述两个反驳理由，还有下面两方面的原因：第一，保险法规定的说明义务，应当由保险人向投保人履行，并未规定向被保险人履行；对于转让后的保险合同来说，原来的转让人是投保人，依照现行法律，保险人向转让人履行说明义务即可。因此，至少从法律规定上看，保险人可以不对受让人履行说明义务。案例2车借给朋友后发生事故，保险公司赔不赔？ 车辆在事故处理过程中转让，索赔权利如何界定？2004年10月10日晚，吴先生将车借给朋友黄先生，不料却发生事故，损毁严重，交警部门认定

21、黄先生负全部责任。由于车坏得很厉害，吴干脆就把车卖给了黄，但约定修车费用先由吴出，保险公司的赔款下来了也归吴先生。后来，在保险理赔的过程中，由保险公司起草了一份声明，让吴先生在上面落款。声明中说：“由于该车已被黄某修复，且本人已将该车转卖给黄某，因此本人不再要求保险公司赔偿，保险公司直接赔偿给黄某。”吴先生以为这份声明可以弥补朋友黄先生修车损失，可没想到4个月后，保险公司却给他送来了拒赔通知书。大意是，吴先生的车是由黄先生驾驶出事故的、车也是黄先生修好的，所以吴先生在这次事故中无经济损失，根据保险的“损失补偿原则”，即有损失发生就补偿，无损失发生则无补偿，保险公司不赔。由于事故在保险责任范围内

22、，自己又支付了相应的修车费用，保险公司却坚持拒赔，所以吴先生将该保险公司告上法庭。此案焦点在于：吴先生签署的声明到底是放弃权利还是转让了权利。由于签署保险协议的是吴先生，事故处理中车辆易主，造成最终索赔权利的不明。 案例3古先生的宝马车最近被撞了，头部受损严重。事故发生之后，古先生把车交到一家宝马特约维修中心进行修复，维修中心当时报价14万元。然而车修到一半，他突然接到电话说肇事车辆所投保的保险公司为这次事故只定损9万元，多出的5万元要古先生自己承担。维修公司称自己的配件都是原装进口，这个价钱一点都不贵；而保险公司则认定，独立自主定损失是保险法赋予保险公司的权利，以他们的专业定损人员评估，这辆

23、车9万块钱完全能够修复。车主在出险后自主选择有资质、有规模的汽车修理厂虽然不违反保险合同规定，但这种做法却因保险公司不在场而无法证明修车的花费是否属合理损失，所以车主对多出来的费用也要承担一定的责任。法院也有过此类的判例。建议车主在出险后，应当事先在维修价格上达成一致，最好能签订一份多方协议。案例4 事故后移动车辆，保险公司免全责 杨先生驾车在外环线上行驶时为避让横过马路的行人撞上了花基，车辆受损严重，由于事故地点在外环线，来往车辆较多，且车速较快，为保证安全，杨先生再次启动车辆，将车开至辅路，其后，杨先生的车经检测，主要受损的部件为底盘和发动机，但保险公司只愿意赔偿底盘受损部分。 保险公司认

24、为，车撞上花基后只导致底盘受损，可杨先生在底盘受损、漏油的情况下再次启动汽车驶入辅路才使发动机发生损坏。根据保险条款规定，遭受损失后，未经必要修理继续使用保险车辆，致使损失扩大部分，保险公司不予赔偿，因而，保险公司对于发动机损坏部分不予赔偿。建议：在不熟悉车辆构造的情况下，发生事故后不要擅自发动车辆，应注意保护现场，同时及时报警并与保险公司联系，否则因擅自启动车辆造成的损失保险公司是可以不予赔偿的。案例5收费停车场中丢车，保险公司是否该赔偿？去年，焦小姐买了一辆高尔夫。每天她都把她的车停在小区的停车场里。为此，每个月焦小姐还要交给物业300多元停车费。今年6月，焦小姐一早去上班时，发现自己的车

25、在小区停放时丢失。由于焦小姐是新手，所以给车上的是全险，车辆丢失后，她向保险公司报案并要求理赔，但保险公司的答复是：凡是在收费停车场中丢车，保险公司不赔！原因：按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任，在保管期间，因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的，保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。汽车保险理赔不赔的应对方法：正确的方式是找停车场去索赔。因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。虽然很多收费停车场的相关规定中写着“丢失不管”，但根据我国合同法中关于格式合同的

26、规定，这属于单方面推卸自己应负的责任，如无法协商解决，只好诉诸于法律，目前已经有人打赢了这样的官司。车险索赔特殊案例 1、发动机涉水 损失不赔？2、车身划痕遭锈蚀 保险公司不赔？ 这种原因导致的车表损失被认为是自然损坏，不属于理赔范围 3、撞伤儿子 能否得到赔偿 ？4、地区不同 定损有差距 单方事故，单方车损无现场查勘定损，保险公司扣除无现场免赔额后，赔付给被保险人 思考题1、说明火灾事故现场的查勘注意要点火灾现场勘查人员应必须经常保持战斗准备状态，发扬雷厉风行的作风，发生火灾后，要以最快的速度赶赴火灾，收集火场第一手资料，了解相关情况。有具体的勘查过程中，应遵循先静观后动手、先拍照后提取、先

27、外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般的原则。: 记录与勘查记录同步进行，注意保存现场。邀请两名与案件无关、为人公正的公民作为现场勘查的见证人。案件当事人及亲属、公检法机关的工作人员，不应充当现场勘查的见证人。根据现场情况的需要，邀请有关方面的专家和熟悉现场情况的人参加。2、举例说明人身伤亡案件的审核要点3、在什么样的情况下可以做出拒赔据定？一般交强险不赔的情况： (一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的； (二)被保险机动车被盗抢期间肇事的； (三)被保险人故意制造道路交通事故的。第36章 理赔调查实务理赔调查基本原则理赔调查方法与途径理赔调查的重点与步骤一、理赔调查基本原则1、迅

28、速及时原则2、实事求是原则3、遵守法治原则4、保守秘密原则二、理赔调查方法与途径1、现场查勘2、询问调查3、聘请专门机构鉴定法医鉴定、文件鉴定4、必要时提请司法介入合作调查三、理赔调查的重点与步骤（一）意外事故理赔调查重点与步骤1、意外残疾调查缺失及失能 医院诊断书、主诉2、意外死亡调查单纯意外死亡 警方笔录（一）意外事故理赔调查重点与步骤事故原因不十分明确的情况下：1、坠落致死、溺死被保险人状况事故现场状况2、口服农药中毒职业、农药种类、名称、用途、颜色、气味、包装、放置位置、事故经过、医院病历、主诉、服用量等（一）意外事故理赔调查重点与步骤3、煤气中毒4、烧伤致死5、药物中毒6、跌倒致死（

29、一）意外事故理赔调查重点与步骤7、交通意外死亡以下几点特别注意：高保额，在两家以上保险公司投保行走时被撞死事故地属人烟稀少、行政区三不管地区事故时间、天气不良或天黑时分（一）意外事故理赔调查重点与步骤3、意外死亡调查步骤对事故详细经过进行调查对事故现场及现场附近的住家进行调查对警方处理情况进行了解对就诊医院及住家附近的其他医院进行调查对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查（二）自杀理赔调查的项目与重点1、调查项目被保险人状况：一般项目、朋友多否、死前情绪及身体状态、以往有无自杀倾向、有无超常消费行为、家族死亡史等。2、其他情况死亡地点、方式、时间、公安法医报告、救护医疗记录等（

30、二）自杀理赔调查的项目与重点3、调查重点有无自杀动机、财务、健康、家庭情况；公安、法医报告，精神状况，是否牵涉酒精或药物，有无遗书或相关记录。（三）疾病医疗理赔调查的重点与步骤1、医疗调查伤害医疗调查医疗调查2、疾病死亡医疗调查投保动机、招揽经过被保险人生活史发病始期、就诊经过病历调查（四）违反告知理赔调查的重点与步骤1、调查重点查明出现性质、出险原因调查疾病病程调查所有就医史，调查地缘性医疗机构收集各方面证据汇集成完整的医疗病史。会晤医务人员约见业务员核查尸检报告会晤同事、领导以确定职业危险因素、健康记录调查同业投保记录、理赔记录1、核保理赔工作对于保险公司经营的重要意义？2、目前我国对于核

31、保理赔人员有何专业要求?分为哪些级别？都可以通过什么渠道获得?3、例举国内任何两家保险公司的核保和理赔规范？内容要点：保险金归属 被保险人受益人同一事故身故 案例：张某，女性，2006年-2009年陆续为自己投保各类寿险，累计保额50万，受益人为其女儿。2009年3月，张某、张某父亲与其女儿被杀害与其住所。2009年4月，张某母亲以唯一受益人身份向保险公司提出索赔；同时张某前夫以其女儿受益人身份向保险公司提出索赔。张某母亲与张某前夫均提出索赔，且无法调和，保险公司亦无法确定保险金归属。于是2009年10月20日张某母亲将保险公司告上法庭，由法院确定保险金归属。分析：此案例焦点在于：同一保险事故中，被保险人、受益人同时身故，如何确定身故顺序。(2009年10月1日施行)第四十二条:受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。保险法（2002年修订）第六十四条：保险金作为被保险人的遗产的：没有指定受益人；受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人。在保险事故发