信息安全等级保护测评机构申请表.docx

1、信息安全等级保护测评机构申请表编号：(X) XXX 年 月 日信息安全等级保护测评机构申请表单位名称： 单位地址： 申请日期： 国家信息安全等级保护工作协调小组办公室制填表说明：（封皮背面）1、申请表编号“（ X） XXX 年 月 日”由受理申请 单位填写，其中（X）是各地行政区划简称，XXX是申请表编 号。2、 申请表各项内容应如实填写，文字表述明确。3、 申请表签字盖章方为有效。应由申请单位法定代表 人签字；委托代表人签字的，应出具有效的委托书。4、 申请表中“单位类型”应按照单位营业执照填写。5、 如所填内容超出表格时，可添加附页。6、 申请单位人员基本情况表每人填写一份。7、 申请表一

2、式二份。申请单位基本情况表单位名称单位地址法定代表人手 机办公电话单位负责人手 机办公电话单位联系人手 机办公电话电子邮箱注册资本单位类型员工总数管理人员数技术人员数测评机构应当具备的基本条件（请在符合的条件序号前内打“ 2”）1、在中国境内注册成立（港澳台地区除外） ；2、由中国公民投资、中国法人投资或国家投资的企事业单位（港澳台地区除外）；3、产权关系明晰，注册资金 100万元以上；4、从事信息系统检测评估相关工作两年以上；5、工作人员仅限于中华人民共和国境内的中国公民，且无犯罪记录；6、具有满足等级测评工作的专业技术人员和管理人员，测评技术人员不少于10人；7、具备必要的办公环境、设备、

3、设施，使用的技术装备、设施应当符合信 息安全等级保护管理办法对信息安全产品的要求；8、具有完备的保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和培训教育等安全 管理制度；9、对国家安全、社会秩序、公共利益不构成威胁。（按营业执照填写）（近年来从事信息系统检测评估相关工作的业绩，需要列举已完成项目的范 例）设备设施配备情况厶4Bi 需保安全保密管理等制度情况、m 二S殳 申m 讪W W质 0评 兌测 咅S 内管 强密 为全况 安情（技术人才数量、层次、培训、承担重大课题、项目情况）（请在提供的材料序号前内打“”）1、营业执照复印件2、法定代表人及股东身份证复印件3、申请单位人员基本情况表（每人填写一份）

4、4、股权（资本）结构说明5、申请单位组织结构表6、相关资质能力证书复印件我单位知悉信息安全等级保护测评机构的责任义务，现申请 成为信息安全等级保护测评机构，自愿服从并接受相关安全保密、 测评规范管理，并保证所提交的有关材料均真实有效。如有虚假, 本单位愿承担一切后果及相关法律责任。其他特别声明事项：法定代表人：（签字） 申请单位：（盖章） 年 月 日申请单位人员基本情况表名 姓别 性籍 国地 生 出历 学 高 最码 号 卡 绿扁 由扁 由务 职耒 由 子 电业务能力和专长直系亲属涉外关系教冃冃景（从大专填与）时间院校名称专业方向见证人培训经历时间培训机构名称培训项目证书名称工作经历时间单位名称

5、职务职称见证人所提供附件7V 眄 “ ) 颈件书桁 亠心 印 证 、 軒复历证 用证学认 附份高关 供身最相 井刀 、 、 、 在 12 3 请 口个人郑重声明管职实律 锲等作真法 钗密工均嗽 击安Mrm果 、申 关 人 全 后 E 価站和MJ 各:月 月 出求所成 签盖 驴业 服 范核此 个单年 瞳以意规审由 关 评 愿 准 的 担 、yl. az * 1 浚求关本将 序要相于人 力的照关本 家面按受 , 国 方 若 接 段 十疋等哺愿剧 沛力并自有 人 匕匕 Ik n 厶冃 ，丿 女 本 术 范 本 ， 。 技规。效任 评理责有责安全保证承诺书等级测评工作是等级保护工作的重要组成部分，直接关 系信息系统安全，作为从事信息安全等级测评工作的机构， 本单位及其人员知悉测评机构的责任义务和工作规范，愿意 服从并接受各项安全保密管理，并承诺按照有关标准规范开 展等级测评工作，保证测评工作的客观、公正、安全，如有 虚假或有违反测评管理规范的行为，本单位将承担由此造成 的一切后果及相关的法律责任。法定代表人签字：单位盖章 :年月日厶冃金垢莎匕匕丁 El d-TTfenn rP录 摘 告等级测评师培训获证情况专家审核意见日z(俎 月 妬年推荐意见) 日字z(: 月7?承年*)儘日字( 月A责年 负年