急诊医学复习2.docx

1、急诊医学复习2急诊医学 急诊医学 OR 急救医学 急诊医学：侧重对危急重症的探讨研究和救治措施 急救医学：侧重急救反应能力，包括急救人员，车辆，通讯（120） 急诊医疗服务体系（EMSS） 院前急救，医院急诊（最重要最复杂），危重病监护 患者病情轻重缓急分5类生命垂危患者-刻不容缓地立即抢救，心肺复苏有致命危险危重者-510分钟内接受病情评估和急救措施暂无生命危险急症者-30分钟内急诊检查及急诊处理普通急诊患者-30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者-可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治 CCU患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救

2、治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？） 我国急诊医学的发展阶段-三个阶段医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能支持急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题 观念：救人治病，重点在立即抢救生命，稳定病情特点：综合分析，侧重功能，逆向思维，时限紧迫第二章心肺脑复苏心肺复苏和心肺脑复苏的定义：心

3、电机械分离（看下）：心肌仍有电活动（低幅的心室复合波），但心脏无有效机械收缩。 心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波，频率多为2030次/分。 心脏骤停的原因心室颤动， 意外电击伤 ，淹 溺，药物过量 ， 窒息 ，严重过敏反应 ， 创 伤 ，中 风 心跳骤停临床表现 1、 意识忽然丧失（晕厥或抽搐） 2 、大动脉搏动消失 3、呼吸停止 4、瞳孔散大 5、可伴有抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜 6、心电图表现：室颤、室速、心室静止、电-机械分离 复苏有效性监测（ICU） 冠状动脉灌注压（主动脉舒张压和右心舒张压之差） 中心静脉血氧饱和度 呼气末CO2分压复苏有效指征 1、意识恢复 2、

4、自主呼吸恢复 3、摸到大动脉搏动 4、散大的瞳孔较前缩小 5、皮肤粘膜由苍白或青紫转红润 6、收缩压大于60mmhg停止心肺脑复苏的指征 凡心肺复苏已历时半小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者；（1）瞳孔散大或固定；（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。LEVELS OF EVIDENCE根据证据所进行的分级 Class I (BenefitRisk) 操作/治疗或诊断性检查/评估必须实施/给予 Class Iia (BenefitRisk) 进行操作/给予治疗或实施诊断性检查/评估是合理的 Class Iib (BenefitRisk) 操作/治疗

5、或诊断性检查/评估可以考虑 Class III (Risk Benefit) 操作/治疗或诊断性检查/评估不应实施/给予,该措施无益/还可能有害 Class Indeterminate 不确定级别-研究刚起步属于继续研究的领域进一步研究之前尚无推荐方案 (如无法推荐或反对其使用) 胃膨胀可导致腹内压增加、膈肌被往上推挤、限制肺的活动并减少呼吸系统的顺应性。较小的潮气量可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、返流和肺误吸的危险 每次吹气前救援者行常规吸气，通气时给予约6-7ml/kg (500-600ml)的潮气量,使胸廓抬起即可，每次呼吸用时1秒，勿用力过猛和给过大的量(Class Iia) 心脏电复

6、律 适应症：1. 同步电复律（哪个时点？）急性快速性异位心律失常快室率房颤或房扑2、非同步电复律室扑、室颤、无脉室速心脏电复律 禁忌证（除颤的禁忌症？）洋地黄中毒室上性心律失常伴高度或完全AVB房颤无法耐受奎尼丁阵发性心动过速反复发作病窦综合征伴快慢综合征电击能量 初次除颤与随后使用的剂量：-成人：单相波360J，双相波150-200J ，不明确为何类型的双相波机器时用200J -儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），建议使用儿童电极片 腹部冲击法(Heimlich法)名解问答1 一手握拳握拳手拇指侧朝向患者腹部，取脐与剑突连线中点。另一手抓

7、住握拳手，使用快速向上的力量冲击患者腹部。重复冲击直至异物排出或患者转为昏迷复苏药物的选择1.血管加压药物肾上腺素使粗颤变为细颤 血管加压素2. 阿托品治疗症状性心动过缓的首选药物3. 抗心律失常药胺碘酮 利多卡因 镁剂中止尖端扭转型心动过速4. 碳酸氢钠第四章 多器官功能障碍综合征一、全身炎症反应综合征 SIRS的发展阶段1.局部反应期 2.全身炎症反应始动期 3.严重全身反应期 4.过度免疫抑制期 5.免疫功能紊乱期 SIRS诊断SIRS不是一个单独的疾病，只是一种在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态。T 38 或 36 20 次/分或PaCO232mmHg H R 90次/分 WBC

8、 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 治疗1. 去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药二、多器官功能障碍综合征 MODS需排除的情况 1.器官功能障碍所致的相邻器官并发症：如肝肾综合征，肝性脑病等2.多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加：如高血压导致的心脏病 3.恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 病因 严重感染 休克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器

9、功能失常 年龄55岁 嗜酒，抽烟 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 长期使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 临床表现（一） 临床特征有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 (二)分类和分型分类：原发性：严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性：并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 分型单相速发型 ：感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 双相迟发型 ：在单相速

10、发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 反复型 ：在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS MODS临床分期及临床表现 急诊处理1、控制原发病：抗感染，防治休克2、器官功能支持:提高氧供,降低氧耗3 、易受损器官保护 肾脏：纠正低血容量和血管活性药物，改善血供 胃肠道：粘膜保护剂，胃酸抑制剂；尽早恢复胃肠内营养；抗氧自由基治疗；微生态制剂；中药大黄 4 、代谢支持和调理 5 、合理使用抗生素 切忌滥用抗生素，等细菌培养和药敏试验后，调节用药。若无应用抗生素指征，应及时停用。6 、免疫调理 7 、连续性肾脏替代治疗 8 、中医药治疗 呼吸困难 分类：

11、 肺源性呼吸困难：喉水肿，ARDS，支气管哮喘，肺栓塞，COPD 心源性呼吸困难：急性左心衰 中毒性呼吸困难：一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 神经精神性呼吸困难：严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 其他原因引起的呼吸困难：血液和内分泌系统疾病-重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 呼吸困难类型及不同点肺源性呼吸困难机 制特 征常 见 疾 病吸气性呼吸困难大气道通畅受限（喉、气管）吸气相喘鸣明显，“三凹征”上呼吸道炎症、水中、异物、肿物压迫呼气性呼吸困难段以下支气管通畅受限呼气明显延长伴呼气相喘鸣支气管哮喘、COPD混合型呼吸困难上述机制上述两种特征均有重症肺炎、肺间

12、质纤维化、大量胸腔积液、气胸 体位改变端坐呼吸：见于急性左心衰，重症哮喘，COPD急性发作期平卧呼吸：见于COPD，肺间质纤维化，肺内动静脉分流的患者端坐或前倾位：急性心包炎 治疗原则 保持呼吸道通畅开放气道清除气道内分泌物及异物 纠正缺氧依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧，使PaO260mmHg，或SPO290%。 病因治疗依据可能病因选择迅速改善症状，纠正缺氧的治疗措施。 支持疗法纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官功能支持 肺栓塞常见病因 1血栓（哪些部位易发？） 2其他栓子常见诱因 1血流淤滞：老年，肥胖，妊娠 2静脉管壁损伤：手术，肿瘤，烧伤，糖尿病 3高凝状态：避孕

13、药，肿瘤，严重溶贫，脾切除诊断：危险因素，临床表现，血浆D-D=500ug/L，肺动脉造影（金标准）急性呼吸窘迫综合征诊断标准： 急性起病 氧和指数（PaO2/FiO2）200； 300（ALI） 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉楔压18mmHg或临床可以除外心源性肺水肿 心源性肺水肿和ARDS鉴别要点心源性肺水肿 ARDS/ALI呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低 临床表现 起病急，伤后1248h内发病 常规吸氧后低氧

14、血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿啰音 早期以肺间质病变为主 无心功能不全证据 治疗：(一) 氧疗：高浓度鼻导管或面罩给氧(二) 机械通气支持（PEEP,NIV）(三) 合理的补液（500mg/L, 欣快、兴奋、多语、喜怒无常、粗鲁无理，也可沉默、孤僻 共济失调期:1500mg/L，肌肉运动不协调、行动笨拙、步态不稳、言语不清、消化道症状、思睡 昏迷期：2500mg/L, 昏迷、体温不升、血压下降、呼吸减慢、严重者，心脏呼吸衰竭 急诊处理 兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤 对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药 催吐、洗胃、导泻对清除

15、胃肠道内残留乙醇可有一定作用 应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的 血乙醇浓度5000mg/L，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗 应用纳洛酮0.40.8mg静脉注射，对昏迷患者有促醒作用麻醉性镇痛药中毒 药理分类 天然提取：吗啡、可待因、罂粟碱 人工合成：哌替啶、海洛因、芬太尼、布桂嗪 根据临床表现可分为 麻醉兴奋剂：可卡因与摇头丸 麻醉抑制剂：吗啡 临床表现（一）吗啡和海洛因过量轻度：头痛、失眠、恶心、呕吐重度：昏迷，瞳孔针尖样缩小，呼吸抑制三联征，光反射明显减弱或消失，血压下降、休克（二） 派替啶过量：瞳孔扩大，中枢兴

16、奋 治疗（一） 清除药物：高锰酸钾洗胃，甘露醇导泻（二） 应用特效拮抗剂：纳洛酮（三） 对症支持治疗1、呼吸：给氧、保持呼吸道通畅2、循环3、防止脑水肿气体中毒一、 氯气中毒氯为黄绿色有强烈刺激性的气体，遇水生成次氯酸和盐酸，对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度时作用于眼和上呼吸道，高浓度时作用于下呼吸道，极高浓度时刺激迷走神经，引起反射性呼吸、心脏停搏急诊处理：1、立即脱离现场，将患者转移至空气新鲜处，注意保暖。眼和皮肤接触液氯时，要立即用清水彻底清洗2、轻度中毒者至少要观察12小时，并对症处理。中、重度中毒者需卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛。可用沙丁胺

17、醇气雾剂或氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、庆大霉素8万U加入生理盐水2050ml中雾化吸入3、防治喉头水肿、痉挛、窒息，必要时气管切开4、合理进行氧疗，高压氧治疗有助于改善缺氧和减轻肺水肿5、早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素，积极防治肺水肿和继发感染二、一氧化碳中毒 临床特点： 轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度10%20%，病人感觉头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、心慌、全身乏力 中度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度30%40%，除上述症状外, 尚可出现多汗、烦躁、走路不稳、皮肤苍白、意识模糊，老是感觉睡不醒、困倦乏力 重度中毒 血液中碳氧血红蛋白浓度50%，意外情况下，特别是在夜间睡眠中引

18、起中毒。发现时多已神志不清，牙关紧闭，全身抽动，大小便失禁，面色口唇呈现樱红色，呼吸、脉搏增快，血压上升，心律不齐，肺部有罗音，体温可能上升 急诊处理1、 撤离中毒环境2、 松开衣领保持呼吸道通畅；注意保暖，观察意识和生命体征3、 氧疗4、 机械通气：气管内插管5、 脑水肿治疗：脱水治疗：葡萄糖，甘露醇，呋塞米；糖皮质激素治疗：地塞米松；抽搐治疗：地西泮，苯妥英钠毒蕈中毒 临床表现 1.胃肠炎型：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者出现休克、昏迷 2.溶血型：除有胃肠道症状外，可出现溶血性黄疸、贫血、血红蛋白尿、肝脾肿大等 3.肝损害型：初有胃肠道症状，随后出现肝大、黄疸、出血倾向和转氨酶升高，严

19、重者发生肝性脑病而死亡 4.神经精神型：除有胃肠道症状外，可出现多汗、流涎、瞳孔缩小等，严重者出现精神错乱、幻觉、谵忘、昏迷甚至呼吸抑制而死亡。 治疗（一） 迅速排除毒物1、催吐、洗胃、导泻2、利尿3、血液净化（二）药物治疗（阿托品、激素、巯基解毒药）（三）对症治疗河豚中毒 治疗 紧急抢救生命，维持生命体征稳定：插管，呼吸机辅助呼吸 加强毒物排除：催吐，高锰酸钾洗胃，利尿 新斯的明，加强运动神经兴奋性 东莨菪碱 糖皮质激素 对症治疗第七章 环境和理化因素损伤一、淹溺 临床表现一般表现 严重程度与淹溺持续时间有关，缺氧，意识不清，呼吸、心跳微弱或停止系统表现 神经系统，循环系统，呼吸系统，消化系

20、统，泌尿系统实验室及特殊检查 白细胞总数增加，中性粒细胞升高，尿蛋白阳性 急救处理（一）现场急救1. 淹溺复苏 缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素 最重要的紧急治疗是通气和供氧2. 倒水方法（二）急诊处理1. 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡淡水限制入水量，应用脱水剂海水血容量偏低，应及时补充液体，可用葡萄糖2. 防治脑缺氧损伤、控制抽搐3. 防治低体温4. 对症治疗二、中暑 临床表现1、 先兆中暑2、 轻症中暑：出现早期循环紊乱，面色潮红或苍白，脉搏细速等3、 重症中暑（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病三、冻伤 临床特点按损伤范围1.全身性冻伤2.局部性冻伤按损伤性质1.非冻结性

21、冻伤 2.冻结性冻伤：局部冻伤；冻僵 急救处理(一) 冻僵1.一般处置 有维持灌注心律患者，救助的重点是保温和积极复温?.2. 心肺复苏 如心脏停搏，立即给予心肺复苏，除颤?3. 综合措施 支持治疗(二) 局部冻伤I度 保持创面干燥度 复温消毒，干纱布包扎或暴露疗法度，度 暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚，予以切除(三) 非冻结性冻伤局部涂冻疮膏，每日温敷创面数次创面情况每日换药，用无菌纱布包扎四、电击伤 临床表现(一)全身表现1. 轻者可仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、心悸等，重者可致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停2. 重者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧

22、伤（二）局部表现1. 严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口处严重，烧伤部位组织焦化或炭化2. 创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤 急救处理（一） 现场急救1、脱离电源2、心肺复苏（二） 急诊治疗1. 补 液2. 对症治疗3. 创伤和烧伤的处理 清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症五、动物咬伤 临床特点1、伤口周围组织水肿，皮下出血，血肿形成 2、全身症状一般较轻 3、狂犬病潜伏期数天至数年 急救处理（一）伤口处理立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口，15分钟，院内用双氧水伤口深而大者应放置引流条，以利于污染物及分泌物的排除伤及大动脉、气管等重要部位或创伤过重时，须迅速予以生命支持措施，TAT的应用（二）狂犬病免疫处理狂犬病疫苗接种程序：一般咬伤者于当天、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射六、节肢动物螫伤（一）蜂 螫 伤蜂毒可致神经毒、溶血、出血、肝或肾损害等作用，也可引起过敏反应 临床特点1、蜂蜇伤常发生于暴露部位2、轻症患者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒3、全身症状有头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 急救处理1. 立即绷扎被刺肢体的近心端，每隔15分钟放松1分钟2. 尽可能确定被何种蜂类螫伤，对症洗敷伤口3. 口服或局部应用蛇药（二）蜘 蛛 螫 伤