北京市医疗保险发展评估研究报告.docx

1、北京市医疗保险发展评估研究报告 北京市医疗保险发展评估研究报告 2014年，北京市户籍人口1333.4万人，常住人口2151.6万人。常住人口中，城镇人口1859万人，占86.4%，外来人口818.7万人，占38.1%。2014年，北京市人均GDP达到99995元，位居全国第二。北京市是城市化水平相当高、外来人口比重大、经济发展水平高的地区。北京市政府在大力发展经济的同时，高度重视经济社会的协调发展。“十一五”规划实施以来，北京市在社会保障制度，特别是医疗保障制度建设方面开展了一系列的制度创新和管理创新，取得了突出成绩，也存在一些有待突破的发展瓶颈。本报告将对北京市近年来医疗保障发展的历程和现

2、状进行全面梳理和评估，总结成绩和经验，指出和分析问题，并为未来进一步完善医疗保障制度提出具体政策建议。一 医疗保障体系的基本情况（一）医疗保障的发展历程1.城镇职工基本医疗保险随着改革开放的推进和社会主义市场经济体制的逐步建立，北京市也出现了公费劳保医疗难以为继、相当大一部分职工医疗费用得不到报销的困难局面，旧有的医疗保障制度不得不走上改革之路。自20世纪80年代开始，北京市逐步推行企业职工大病医疗费用社会统筹。大病医疗费用社会统筹由单位和个人共同缴费，从而将过去的单位福利性保障制度转变为双方责任共担、互助共济的社会医疗保险制度。1998年底，国务院出台了关于城镇职工基本医疗保险改革的决定，要

3、求全面建立城镇职工基本医疗保险制度，以替代旧有的公费劳保医疗制度。2001年，根据上述国家政策的要求，并结合本地实际情况，北京市出台北京市基本医疗保险规定（政府令68号），开始建立城镇职工基本医疗保险制度，进一步将企业职工大病医疗费用社会统筹制度转变为统账结合的基本医疗保险制度。为了新老制度的平稳过渡，北京市基本医疗保险规定决定在基本医疗保险的基础上，另外筹资建立大额医疗费用互助制度，为门诊高额医疗费用和住院超出基本医保支付封顶线的医疗费用提供进一步的费用报销，相当于建立了强制性的补充医疗保险制度。经过2003年、2005年两次修订，北京市基本医疗保险规定至今仍然是北京市城镇职工医保的主要政策

4、依据。另外，2011年、2012年，北京市先后将区属、市属的机关事业单位职工纳入统一的城镇职工基本医疗保险制度之中。中央国家机关事业单位职工也将纳入北京市的职工医疗保险制度。2004年，北京市还按照“低门槛、保大病、保当期”的原则，在全国率先建立了农民工大病医疗保险制度。随着2010年社会保险法的实施，农民工大病医疗保险已经并入城镇职工医疗保险之中，实行与本地职工相同的医疗保险政策。此外，2001年，北京市还出台了企业补充医疗保险暂行办法，允许企业免税使用4%的工资总额为职工建立补充医疗保险。北京市的企业补充医疗保险的经办由政府医疗保险经办机构承担。2.新型农村合作医疗2003年，根据国务院出

5、台的关于建立新型农村合作医疗制度的意见的要求，北京市也出台了建立新型农村合作医疗制度的实施意见，开始在农村地区开展新型农村合作医疗试点。新农合实行大病统筹，由个人和政府财政共同缴费，为农村居民提供住院和门诊大病费用的保障。近10多年来，北京市的新农合经历了覆盖面不断扩大、筹资和待遇水平不断提高的发展过程。北京市的新农合一开始实行乡级统筹，2008年以后提高到区县级统筹。不同区县在筹资水平、待遇范围和报销比例上存在一定的差异，一般来说，经济较发达的区县筹资、待遇水平高于不发达的区县。此外，北京市各区县还建立了乡镇级统筹的新农合门诊统筹，对高额门诊医疗费用提供一定的费用报销。比如，2012年海淀区

6、乡镇级门诊统筹筹资140元，为100010000元的门诊费用提供50%的报销。3.城镇居民基本医疗保险2007年，在国家尚未出台相关政策的情况下，北京市开始建立城镇居民医疗保险制度的探索，先是建立“一老一小”大病医疗保险，将城镇无医疗保障老年人和大中小学生、婴幼儿纳入居民医保。2008年，又建立了城镇劳动年龄内无业人员大病医疗保险。2010年，北京市进一步将两项大病医疗保险制度整合成统一的城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民医保制度开始时提供住院和门诊大病的待遇，2010年起，北京市又将城镇居民医保的待遇范围延伸到普通门诊，650元以上的门诊费用可报销50%，最高可支付2000元。4.城乡居民大

7、病保险2014年，北京市开始实施城乡居民大病保险试行办法。该文件规定，基本医疗保险报销后，以城镇居民在政策范围内个人自付超过城镇居民年人均可支配收入或农村居民在政策范围内个人自付超过农村居民年人均纯收入的高额费用为报销起付线，纳入北京城乡居民大病保险支付范围。大病保险实行“分段计算、累加支付”。在基本医疗保险基础上，城乡居民因重大疾病发生的高额医疗费用，5万元以内可报销50%，超过5万元可报销60%，上不封顶。北京市城乡居民大病保险没有委托商业保险机构承办，而是由社会医疗保险经办机构承担管理责任。虽然城乡居民大病保险是同一种政策，但主管和经办仍然是城乡分治。城镇居民大病保险由人社部门管理和经办

8、，农村居民大病保险由卫生部门管理，经办主要是新农合经办机构，门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构“共保联办”。5.城乡医疗救助2002年，北京市出台城市特困人员医疗救助暂行办法，为城市低保人群及低收入人群（收入在低保线与最低工资之间）提供一定水平的医疗费用救助，对此类人群医疗费用个人负担1000元以上的提供50%的报销，最高封顶线为10000元。2004年，北京市又出台农村特困人员医疗救助暂行办法，为农村低保、低收入的困难居民提供一定的医疗费用救助。2008年，北京市统一了城乡特困人员的医疗救助办法，提高了医疗救助水平。2011年，进一步将特困人员的9种重大疾病

9、纳入医疗救助范围，对基本医疗保险报销之后个人负担的费用提供70%的报销，最高封顶8万元。2014年又将重大疾病病种扩大到15种，报销比例提高到75%。另外，在医疗费用救助之外，民政部门还对城乡各类困难人群参加城镇居民医保、新农合提供参保缴费的救助。（二）医疗保障制度体系构架北京市现行的医疗保障制度体系包括三个层次：基本层、保底层和补充层。基本层指的是基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。基本医疗保险是多层次医疗保障体系的核心，覆盖全体城乡居民。保底层指的是医疗救助，包括针对困难人群的参保救助以及直接的医疗费用救助。医疗救助旨在为困难人群等特殊群体提供参

10、保和费用报销的帮助。补充层指的是弥补基本医疗保险待遇不足的各种补充性医疗保险，包括职工大额医疗费用互助、城乡居民大病保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等（见图1）。图1 北京市医疗保障体系构架（三）基本医保制度及其基本政策1.城镇职工医保（1）覆盖范围。北京市城镇职工医保最初覆盖企业职工，2011年以来进一步覆盖到市区两级机关事业单位职工，实施社会保险法后，外来农民工也纳入城镇职工医保。目前仅中央国家机关事业单位尚未参加城镇职工医保。（2）筹资办法。由单位和个人共同缴费，单位缴费比例为9%，职工个人缴费比例为2%（退休人员不缴费）。此外，还同时捆绑筹集大额医疗费用互助基金，单

11、位缴费1%，个人缴费36元/年。医疗保险基金实行全市统筹，统一管理、统收统支。（3）统账结合。基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，个人缴费全部纳入个人账户，单位缴费的一部分划入个人账户，其余为统筹基金。单位缴费划入个人账户的具体比例根据年龄段分别确定：35岁以下、3545岁、45岁以上职工与70岁以下退休人员、70岁以上退休人员分别按本人缴费工资的0.8%、1%、2%与职工平均工资的4.3%、4.8%划入个人账户。2006年之后，退休人员个人账户改为定额划入，70岁以下每月划入100元，70岁以上每月划入110元，在职职工个人账户划入办法不变。（4）医疗保险待遇。住院和8个门诊特殊疾病

12、（最初是恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗，2010年又增加了血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗，2013年又新增心脏移植术后抗排异治疗、肺移植抗排异治疗）由统筹基金支付费用，统筹基金起付线为1300元；封顶线起初为5万元，后来不断提高，2010年达到10万元。统筹基金的支付比例按不同费用段、不同等级医院设置不同的支付比例，具体如表1所示，在职职工医保住院报销比例为80%97%。起初，封顶线以上的医疗费用另由大额医疗费用互助基金支付70%，2010年大额医疗费用互助的支付比例进一步提高到在职85%、退休90%。大额医疗费用互助最初最高支付到10万元，2010年后提高到

13、20万元。另外，大额医疗费用互助还支付大额门诊费用，起初，门诊费用的支付起付线为在职2000元（退休人员1300元），起付线以上的由大额医疗费用互助基金支付50%（退休人员60%），最高支付到2万元。随后，门诊待遇也进一步提高，降低了在职职工的起付线，大幅提高了支付比例，具体如表2所示。表1 北京市在职职工医保住院待遇变化表1 北京市在职职工医保住院待遇变化-续表表2 北京市现行职工医保门诊待遇2.新农合2003年，北京市出台建立新型农村合作医疗制度的实施意见，开始在部分区县开展新农合试点。之后逐步扩大到所有涉农的13个区县。2008年，新农合从乡镇级统筹过渡到区县级统筹。由于没有全市统筹，北

14、京市13个涉农区县的新农合政策（包括筹资、报销比例等）有所不同。总的来说，近郊发达区县的筹资、待遇水平高于远郊区县。北京市的新农合由卫生部门主管。除海淀、朝阳外，其他区县的新农合均由卫生部门所属的新农合管理中心负责业务经办。海淀区没有设立单独的新农合经办机构，而是由人社部门主管的医保管理中心代管新农合的业务经办，朝阳区也已将新农合的业务经办划归人社部门负责。此外，平谷区还引入了商保公司参与经办，由新农合管理中心和商保公司联合经办新农合业务。以房山区为例，2014年房山区新农合的基本政策如下。筹资政策：人均筹资900元。平原乡镇，市、区政府财政补贴589元；山区丘陵乡镇，市、区政府财政补贴686

15、元。平原乡镇，乡（镇）政府财政补贴211元；山区丘陵乡镇，乡（镇）政府财政补贴114元。个人以户为单位，每人每年交100元。待遇政策：住院报销比例为45%83%（分费用段和不同等级医院），封顶线为18万元。门诊费用报销比例为35%57%，封顶线为3000元。具体参见表3。表3 2014年房山区新农合的报销政策另外，针对15类重大疾病在定点医疗机构发生的住院费用，政策范围内报销比例为75%。门诊大病的门诊医疗费用也按15类重大疾病住院标准报销。此外，新农合也实行城乡居民大病保险，大病保险起付线为上一年度全市农村居民年人均纯收入，起付线（不含）以上部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用报销50

16、%，5万元（不含）以上的个人自付医疗费用报销60%，上不封顶。3.城镇居民医保（1）筹资标准。2010年，城镇老年人缴费标准为每人每年300元，学生儿童为100元，城镇无业居民为600元。2015年，北京市城镇居民医保筹资标准进一步提高，人均筹资增加200元。增加部分中政府负担70%，个人负担30%，即财政补贴每人每年增加140元，个人缴费每人每年增加60元。2015年，城镇居民医保人均筹资标准为1200元，其中财政补助1000元，个人缴费200元。（2）待遇支付。门诊医疗待遇：起付线为650元，报销比例为50%，最高支付限额为2000元，其中老年人和无业居民执行社区医疗首诊制。居民医保的门诊

17、大病范围与职工医保相同，但待遇水平比职工医保低一些。住院医疗待遇：学生儿童起付线为650元，报销比例为70%，年最高支付限额为17万元；老年人和无业居民起付线为1300元，报销比例为60%，年最高支付限额为15万元。2013年起，居民医保住院待遇有所提高。城镇老年人和无业居民住院报销比例由60%调整为70%；住院最高支付限额由15万元调整为17万元。此外，2014年，城镇居民医保也实施了城乡居民大病保险政策。2014年城镇居民医保的待遇政策参见表4。表4 2014年北京市城镇居民医保报销比例（四）基本医保的管理服务1.管理体制和管理结构北京市的城镇职工、城镇居民医疗保险由人社部门主管和经办，新

18、农合则由卫生部门主管和经办（海淀区除外，海淀区的新农合经办机构已于2013年并入人社部门所属的医保管理服务中心，由其代管全区新农合的经办）。城镇医保实行市级统筹，市级医保经办主要由市医保管理中心负责，但包括医保在内的社会保险五险的筹资则由社保管理中心负责。各区县同样设置隶属于区人社局的医保管理中心，负责本辖区的医保经办管理工作。辖区内定点医疗机构、定点药店医疗保险协议签订和日常管理与监督工作主要由区县医保管理中心负责。另外，在乡镇和街道，均设立社会保障事务所，承担包括医保在内的社会保险的政策宣传、参保动员、单据初审等工作；在村级，还设有社保专管员。至于新农合，则实行区县统筹，市级没有经办机构，

19、各区县卫生部门设新农合管理办公室（或中心），具体负责新农合的经办管理工作。2.就医和医疗服务管理（1）发放社保卡。北京市于2009年开始发放社保卡，推动参保人持卡就医。到2014年底发放社保卡达1500万张，1800多家定点医疗机构全部实现参保人持卡就医、即时结算。（2）协议管理。在建立医保制度、扩大覆盖面的同时，北京市以协议管理为核心，不断加强针对医疗机构的管理和监督。北京市不断完善和细化医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，协议从使用统一的协议文本，逐步发展到签订分类协议，对不同层级、不同性质（公立、民营）的医疗机构采用不同的协议文本，并且将不断细化的经济指标（次均费用、药占比、总控指

20、标、费用分担比例、考核奖励处罚指标等）纳入协议之中。部分区县还与辖区定点医疗机构签订了补充协议。此外，北京市还在朝阳区率先实行定点医师管理制度，与定点医师签订服务协议，将医疗服务监管从医疗机构进一步延伸到医生。（3）付费方式及改革。为控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全，北京市自2003年开始逐步推进付费方式改革，先后探索实施了单病种付费、按床日定额付费、总额预付、按病种分组（DRGs）付费等付费方式，形成多元化的付费方式组合。自2003年起，北京市先后将20个疾病纳入单病种付费。2005年开始对精神病实行按床日定额付费，此后又先后推出5个病种的定额付费办法。2006年，北京市开始研究DR

21、Gs付费。经过5年的研究开发，2010年底推出了适合北京实际情况的BJ-DRGs。2011年，北京市先后出台了关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知（京人社医发2011198号）、关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知（京人社医发2011204号）、关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知（京人社医发2011207号）三个有关付费方式改革的文件，在部分试点医院和全市定点医疗机构（社区医疗机构除外）实行付费方式改革和费用控制管理，主要包括总额预付试点、按DRGs付费试点和总量控制管理三种形式。一是按DRGs付费试点。对住院费用的支付，探索由现行的按项目付费改为按DRGs定额付费。

22、北京市选择在北医三院、人民医院、友谊医院、宣武医院、天坛医院和朝阳医院6家医院对108个病种组进行住院按DRGs定额付费试点。二是总额预付试点。按照总额预算、按月预付、结余留用、超支分担的原则，在同仁医院、朝阳医院、友谊医院和积水潭医院4家三甲医院开展医疗保险总额预付付费方式试点工作。2012年实行总额预付付费扩大到33家三级医院，2013年进一步扩大到本市所有的二级、三级医院。三是总量控制。对本市社区等基层医疗机构实行医疗费用总量控制（包括门诊费用）。与总额预付不同的是，为鼓励基层医疗机构多收病人，基层医疗机构发生费用超支（超出总量）后不需分担，医保仍按项目结算。北京市医保通过上述付费方式改

23、革，大大提高了医保基金使用效率，也促进了医护人员诊疗行为的规范，减少了“过度医疗、过度用药、过度检查”，医疗费用过快增长的趋势得到了有效控制。（五）基本医保的运行情况1.参保城镇职工、城镇居民参保人数呈逐年上升之势（见表5）。城镇职工医保参保人数从2006年的679.5万人增加到2014年的1431.3万人，参保率也从91.6%提高到97.8%；城镇居民医保参保人数则从2007年的146.4万人增加到2014年的173万人。新农合方面，20042011年，参合人数由237.5万人增加到276.8万人；农业人口参合率由74.7%增长到97.7%。但受城镇化的影响，2011年以来，新农合的参保人数

24、逐步减少，但参合率依然保持较高水平。2014年，参加新型农村合作医疗的人数为242.6万人，参合率达到99.6%。表5 20062015年北京市城镇基本医疗保险参保情况2.待遇职工医保住院政策范围内支付比例由2007年的71%提高到2014年的80%，实际费用支付比例则从67%提高到74%。城镇居民医保住院政策范围内支付比例从2007年的50%提高到2014年的60%，实际费用支付比例则从2010年的48%提高到2014年的55%。新农合的住院费用报销比例则从最初的20%30%提高到2014年的49.3%。3.基金收支三项基本医保的基金收支均呈快速增长之势。其中，职工医保基金收入从2006年的

25、152.7亿元增加到2014年的682.7亿元，支出则从124.7亿元增加到648.4亿元（见表6）。城镇居民医保基金收入从2007年的4.4亿元增加到2014年的20.3亿元。新农合的基金收入则从2004年的2.5亿元增加到2014年的26.5亿元。就职工医保来看，自2006年以来，大多数年份基金支付增幅超过收入增幅，基金结余大多数年份是负增长，呈逐年减少的状态。城镇居民医保也一度出现赤字运行状态。如2013年，城镇居民医保基金收入12.8亿元，支出却达13亿元，当期赤字0.2亿元。表6 20062015年北京市城镇职工医保基金收支情况二 成效和问题（一）成效1.基本医疗保险制度全面建立，实

26、现了全民医保，医保待遇不断提高目前，北京市由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合组成的基本医疗保险制度已经完成了制度全覆盖和人员全覆盖，实现了全民医保。城镇职工医保参保率达到97.8%，新农合的参合率达到99.6%。2006年以来，各项医疗保险不断提高待遇水平。职工医保提高了住院、门诊支付比例和封顶线，城镇居民医保门诊、住院支付比例和封顶线也都得到了提高。门诊特殊疾病范围也有所扩大（由3种增加到8种），社区用药范围也大幅增加（增加了224种药品，可报销药品达到1435种）。另外，2014年城乡居民大病保险的建立进一步提高了城乡居民医保的待遇水平。从实际运行数据来看，自2007年以来，北京市职工医

27、保、城镇居民医保的住院报销比例不断提高，7年间，住院政策范围内支付比例均提高了近10个百分点。2014年，职工医保、城镇居民医保住院政策范围内支付比例分别达到80%、60%。可以说，目前北京市基本医疗保险基本能够为大多数职工和城乡居民提供可靠、负担得起的医疗服务保障。2.基金运行基本平稳北京市各项基本医疗保险基金收支不断扩大。“十一五”、“十二五”期间，职工医保基金收支平均增速基本在20%以上，支出增速总体高于收入增速，基金结余呈减少趋势。不过随着最近几年医保支付制度改革和各种监管、控费措施的推进，基金支出增速大大下降，基金结余又呈回升的趋势。2014年，职工医疗保险滚存结余227.1亿元，医

28、疗保险滚存结余可支付月数为4.2个月。2014年，城镇居民医保基金累计结余为15.1亿元，累计结余可支付月数为12.8个月。新农合基金也基本上是收支平衡，有少量结余。总体来说，北京市各项医保基金运行基本平稳。3.多层次医疗保障体系初步建立北京市城镇职工医保改革之初，在建立基本医疗保险的同时也捆绑建立了大额医疗费用互助制度（实行单独缴费），用以解决超出基本医保住院封顶线的医疗费用问题以及门诊大额医疗费用负担过重问题。另外，还建立了企业补充医疗保险，为4%以内的企业补充医疗保险缴费提供免税优惠政策。2014年，又建立了城乡居民大病保险，从基本医保基金中拿出一部分，用来解决城乡居民大病医疗费用负担问

29、题。另外，在实施新医改的过程中，北京市逐步加大了对城乡医疗救助的财政投入，不仅为城乡生活困难人群提供参保（合）的缴费补贴，还直接为困难人群提供医疗费用的救助，在解决困难人群医疗费用负担方面发挥了一定的作用。2013年，北京市资助参合（新农合）5万人，资助参保（居民医保）4.7万人，直接医疗费用救助14.3万人；提供的城乡医疗救助资金达16383.8万元，其中参合430万元，参保4293.3万元，直接医疗费用救助11660.2万元。另外，在民政部门提供的医疗救助之外，北京市人社局还直接对患重大疾病个人医疗费用负担较重、影响家庭生活的参保职工给予一次性医疗救助，所需资金由财政直接划拨到市社保中心。

30、此外，北京市总工会、红十字会还为困难职工和城乡困难居民提供一定的生活救助（包括医疗救助）。总体来看，一个以基本医疗保险为主体、补充性医疗保险、城乡医疗救助为辅助的多层次医疗保障体系已经在北京市初步建立起来。4.初步形成了医保对医疗服务的约束机制随着医保覆盖面的扩大，北京市各级医疗保险行政和经办机构加强了对医疗机构的监管。医保经办机构与定点医疗机构全面签署了服务协议，且服务协议不断个性化、规范化，医保经办机构逐步依托协议进行医疗服务管理。医保经办机构加强了对医疗服务行为和费用的审核监督，并建立了相应的考核和奖惩机制来影响医疗机构的医疗服务行为。医保经办的信息化水平不断提高，开始依托信息系统逐步推

31、行医保智能审核。北京市已经全面推行城镇医疗保险付费的总额预付和总量控制，探索实施DRGs付费方式改革，通过付费方式改革进一步强化了医疗保险对医疗机构的激励约束作用。可以说，北京市各地通过上述一系列针对医疗服务的管理措施，初步建立了医疗保险对医疗服务的制约机制。特别是最近几年通过加大付费制度改革力度，有效遏制了医疗费用过快增长的趋势，缓解了医保基金的支付压力。5.有力支持和促进了医药卫生体制改革一是促进了社会办医。在定点资格认定管理中，对民营医疗机构、公立医疗机构一视同仁、公平对待，不断增加民营医疗机构的定点数量。定点民营医疗机构的不断增加，进一步方便了参保人员就医，有力地支持和促进了社会办医。

32、二是支持了公立医院改革。在2012年开始实施的公立医院医药分开的改革试点中，取消公立医院药品加成、挂号费、诊疗费，设立较高标准的医事服务费，医保也相应承担了较高的报销额度。三级医院普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊医事服务费每人次分别为42元、60元、80元和100元，其中医保基金报销40元，住院医事服务费每床日80元，也全部纳入医保报销范围，按比例报销。三是支持了基层医改，促进了分级医疗。通过增加定点社区医疗机构、扩大基层用药范围、提高基层医疗机构报销比例、总额控制指标向基层倾斜等措施，积极支持基层和社区医疗服务的发展。2015年新增的定点医疗机构中，社区医疗机构占到近60%，目前所有定点医疗机构中，社区定点医疗机构占比达到65%；基层用药范围增加了224种；职工社区门诊报销比例进一步提高到90%，并对城镇居民中老年人和无业居民就医实行社区首诊制；在实施总额控制过程中，门诊总额指标向二级和一级基层医疗机构倾斜。（二）面临的挑战1.