江西省特色中医医院项目建设评审验收细则.docx

1、江西省特色中医医院项目建设评审验收细则附件1：江西省特色中医医院项目建设评审验收细则一、医院规模与服务功能（200分）项目内容基本要求分值检查验收办法和评分细则医院规模医院等级省级中医医院达到三级甲等标准地市级中医医院达到三级乙等以上标准县级中医医院达到二级甲等以上标准30未达到相应等级扣30分床位数三级医院500张以上二级医院200张以上20每低于标准的5%扣1分占地面积三级医院60亩以上二级医院40亩以上20每低于标准的5%扣1分业务用房建筑面积三级医院每床70平方米二级医院每床60平方米20每少于1平方米扣1分基础设施病房、手术室、急诊科有中心供氧、中心吸引设施10病房、手术室、急诊科1

2、处无中心供氧扣2分；无中心吸引功能扣2分医院建筑平面图、各种标识、标牌规范、准确、醒目、亮化10医院建筑平面图、各种标识、标牌缺少1个扣1分；发现1处不规范或不准确或不醒目或无夜间亮化指示扣1分消防监控、应急照明设施完好俱全10无消防监控设施扣5分；无应急照明功能扣5分人员配备床位数与工作人员之比控制在1：1.31.7之间20未达到要求扣10分，每高于或低于1%再扣1分（教学医院可适当提高工作人员比例）护理人员床位数与护理人员之比达到1：0.4以上20未达到要求扣10分服务功能临床科室三级医院一级临床科室12个以上二级医院一级临床科室8个以上命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科

3、室名称的通知（国中医药发200812号）的有关规定20每少1个科室扣1分；科室名称不规范，每1个扣1分医技科室设有药剂科、检验科、放射科、病理科（室）、手术室、超声科、心电图室、胃镜室、消毒供应室等9个以上20缺少1个扣2分200二、政府支持（100分）项目内容基本要求分值检查验收办法和评分细则中医政策落实纳入发展规 划政府“十一五”规划、卫生工作规划中有发展中医的具体项目15查看政府“十一五”规划和卫生工作规划中有无发展中医的具体项目，无扣5分行政管理中医医院行政级别不低于当地综合医院15中医医院行政级别低于当地综合医院，扣5分医疗资源与当地综合医院同等享受公费医疗、医疗保险、农村合作医疗等

4、医疗资源15查看医院财务管理和住院患者名单了解患者医疗关系，每一种团体约定医疗限制在中医医院扣5分经费保障人员经费与当地综合医院同等享受财政支持的人员、事业经费15支持比例低于当地综合性医院扣10分配套建设经费财政有特色中医医院项目配套建设经费40查看医院财务帐册，无配套建设经费扣20分三、服务能力与质量管理（300分）项目内容基本要求分值检查验收办法和评分细则应急能力感染性疾病科布局合理，流程规范，应对突发传染病的药品、物资、防护物资与预案一致15现场进行检查，布局不合理扣2分；流程不规范扣2分；储备的物资每种不足预案规定量扣2分医务人员熟悉感染性疾病科工作制度和工作规范5对不同专业的5名医

5、务人员分别进行工作制度和工作规范考核，1人不熟悉扣1分严格执行工作制度和工作规范5现场检查5名医务人员洗手、消毒、填写报表是否符合规范，1人1项不规范扣1分急诊科响应迅速，救护车辆、救护设备、药品齐全完好，预案中列出的中成药、中医治疗器械不能缺少10现场演习，从接听电话起到救护车返院全过程进行综合评价，接听电话不规范扣1-2分；不能在规定时间内到达指定地点扣1-2分；车辆、车载设备、药品缺少一种扣1分开设专门急诊科，急诊科布局合理，能提供中西医结合内科、外科、妇科、儿科、骨伤科急诊服务10看医院科室设置和干部花名册等文件以及现场察看是否设置专门急诊科，无扣5分；布局不合理扣1-2分；服务功能缺

6、少1个专科扣1分急诊科60%人员固定5抽当年两个月急诊科排班表，查看急诊科是否60%人员固定，不足60%扣2分急诊科医师能正确使用所配置的各种抢救设备10抽2名急诊科医师现场考核是否每人均会使用急诊科的设备，1人1件不合格扣5分工作人员了解急诊科的工作制度、熟练掌握本专科诊疗规范10抽急诊科2名工作人员现场考核，了解急诊科工作人员对相关工作制度、本专科诊疗规范掌握程度；1人不熟练扣2分严格执行急诊科的工作制度，规范应用急诊科中医、中西医结合诊疗规范10现场查看急诊科工作流程和接待患者的语言、行为是否规范，处置操作、医疗文书是否依照技术规范。现场无急诊病人可以出题模拟考试，根据考试考核的结果作出

7、好、一般、差三个等级的评价。好的不扣分，一般的扣2分，差的扣3分，无中医治疗方法的扣2分综合能力近三年未发生重大医疗事故10查看医院医疗事故报表和财务支出了解医院医疗事故发生情况，无医疗事故报告机制扣5分；发生一起责任事故扣5分临床科室严格执行工作制度，规范应用本科中医、中西医结合诊疗规范（从内、外、骨伤、针灸各抽10份病历）10抽3个临床科室进行现场考核，看接待患者的语言、行为是否规范，查房、处置操作、医疗文书、交接班、查对等工作是否依照技术规范，作出综合评价。好，不扣分；一般，扣5分；差，扣10分20看三级医师查房、疑难危重病人讨论、术前讨论、死亡讨论等工作是否严格执行相关制度。一处未遵循

8、医院制度扣2分20检查病历质量能否达到甲级标准，发现一份丙级病历扣10分；乙级病历不能超过10%，10%以上每超过一份扣2分20发现一份病历的诊疗计划无原因不按医院制定的诊疗计划执行扣2分；发现一份病历错误使用疗效判断标准扣2分10发现一处出现治疗、用药错误扣5分出院病人疾病诊断准确率95%；30 检查中医病名诊断、病程中辨证证型、西医病名主要诊断正确与否，发现一处错误扣2分，扣完30分为止；（利用上面抽取的40份病历）手术前后诊断符合率90%；危重病人抢救成功率80%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5；麻醉死亡率0.02%；急危重症抢救成功率80%；疑难病症好转率90%

9、； 治愈好转率95%30每一项指标每降低1个百分点扣1分；无菌手术切口感染率每超过0.1扣1分；麻醉死亡率每超过0.01个百分点扣1分；（附件12疑难病症目录）护理管理基础护理合格率90%10考核结果低于90%标准，每减低1个百分点扣1分；采取中医护理措施应体现辨证施护，并有记录。护士掌握本科常见病的中医护理常规、掌握中医护理基本操作15抽查3个护理单元，一个护理单元没有实施辨证施护的中医护理措施扣3分；每个护理单元抽2人考中医护理基本操作和本科常见病的中医护理常规，一人不合格扣1分；多人不够熟练扣1-3分药事管理开展药物（中药）遴选、安全性监测，建立药物（中药）临床使用不良反应监测、报告制度

10、10抽看药剂科工作资料，一项未开展扣3分；工作有缺陷扣35分；中药部分工作未开展扣5分建立临床药师查房制度，对药物（中药）使用情况进行分析并指导临床合理使用10未建立临床药师查房制度扣10分，缺少药物（中药）使用情况分析扣3分；缺少指导临床合理用药功能扣3分制剂室符合GMP标准；5从药剂科、财务科帐册、门诊、住院药房、制剂室仓库查看医院有无院内制剂，有院内制剂，查验药监部门的制剂室符合GMP标准。无符合GMP标准制剂室扣5分，无报批制剂扣2分检验、检查科室临床化验室间质评全年平均优良；血液学室间质评全年平均优良；细菌室间质评全年鉴定正确率80%；成分输血率85%10由医院提供省临检中心的报告数

11、据，每一项室间质评降低一个档次扣2分；成分输血率降低一个百分点扣1分；影像科室与临床主要诊断、病理诊断符合率60%10现场抽取影像资料重新读片，凡发现一例临床主要诊断错误扣3分；次要诊断错误扣2分；影像科室与临床主要诊断、病理诊断符合率低于60%扣2分300四、中医特色（200分）项目内容基本要求分值检查验收办法和评分细则人员配备中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。30每低于标准1个百分点扣3分中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%15每低于标准1个百分点扣1分护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%15每低于标准1个百分点扣1分重

12、点专科建设三级医院有国家级重点专科1个以上，二级医院有省级重点专科1个以上30三级医院无国家级重点专科扣15分，二级医院无省级以上重点专科扣15分制定本专科重点病种的中医诊疗方案，对中医诊疗方案的临床疗效进行评价并不断优化 20查阅3个重点病种诊疗方案及其它相关资料，并抽查住院病历3份。未制定诊疗方案，每个病种扣5分；诊疗方案未实施，每份病历扣1分；未定期对诊疗方案的临床疗效进行评价和优化，每个病种扣1分重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养10未开展名老中医学术经验继承工作扣10分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验扣5分中药药事管理中药房主任或副主任中，三级医院应有副主

13、任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格10不符合要求扣10分设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中药煎药室10每少设置1个部门扣3分中药饮片调剂室面积，三级医院100平方米，二级医院80平方米； 10房屋面积不符合要求扣2分中药饮片验收制度健全并认真落实5查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录不得分，制度不完善、记录不完整扣1分建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内10查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮片调剂制度扣1分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字扣0

14、.5分；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求扣0.5分煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理10按照医疗机构中药煎药室管理规范现场考察。布局不合理扣1分；流程不合理扣1分；设施设备和辅助用具配备不完善扣1分煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作5每1处不符合要求扣1分中医药文化建设建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化10按照中医医院中医药文化建设指南现场考查。建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等

15、未体现中医药文化特色，每1项扣1分。医院价值观念体系充分体现中医药文化10按照中医医院中医药文化建设指南现场考察。医院宗旨、发展战略、院训、院歌等未体现中医药文化不得分；体现不充分扣3分200五、运行绩效（200分）项目内容基本要求分值检查验收办法和评分细则社会认可患者对医院满意率达到85%以上10依据（附件16）患者对医院满意率调查表问卷调查，不足85%每降低1个百分点扣1分；工作效率床位使用率、床位周转率与上年度比较有提高20与上一年比较，每有一项降低扣5分门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次与上一年比较有增加20从医院计算机中调阅全院数据和分科数据，与上一年比较，每有一

16、项降低扣2分医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日不低于同级综合性医院30从医院计算机中调阅并计算全院和分科医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日，与由同级综合医院盖章签署、同级卫生主管部门证实的同级综合医院相同项目进行比较，5%左右不与扣分，一个项目低于5%的扣4分运营状态药品收入比率低于55%20查阅财务帐册，计算药品收入与医疗业务收入的比率，每超过一个百分点扣2分百元业务收入与业务支出比率1：120查看帐表、帐册，计算收入与支出的比例。支出超过1，每超过0.01扣1分每门诊人次费用、每床日费用、每出院人次费用不高于同级综合性医院

17、10从医院计算机中调阅并计算全院每门诊人次费用、每床日费用、每出院人次费用，与由同级综合医院盖章签署、同级卫生主管部门证实的相同项目进行比较，每超过一个百分点扣1分；科技创新每年有10%的医务人员发表论文10查看医院职工花名册和当年发表论文的杂志，发表的论文不足10%，每少1篇扣1分每年引进新项目不少于10项10引进新项目必须符合以下条件才能认可：事前经过立项论证、事后经过医院学术委员会验收，填补那级空白必须通过相同级别的科学管理机构组织的验收认可，缺少一项扣1分每年有1项高于自己的上一级政府科技局立项的科研课题，有3项本级政府科技局立项的课题15省级医院必须是国家级课题，市级医院必须是省级课

18、题，县级医院必须是市级课题，达不到要求扣4分。本级政府科技局的立项不足标准，每少一项扣2分；每年有一项本级政府科技主管部门颁发的科技成果奖，3项本级卫生主管部门颁发的科技成果奖15无本级政府科技主管部门颁发的科技成果奖扣5分；卫生主管部门颁发的科技成果奖缺一项扣5分每年度不少于10%卫生技术人员外出进修学习10查看医院外出进修证书和进修财务发票。外出进修人员少于10%，每少1个百分点扣2分；学科带头人每年不少于20%比率外出参加学术交流10查看医院外出参加学术交流的财务发票。外出交流人员少于20%，每少个百分点扣1分；附件2：江西省重点中医专科(专病)临床基地建设项目检查验收标准一、基本条件（

19、5项120分）项 目项目要求检查验收方法检查验收标准分值1.1床位数专科：床位数不低于40张专病：床位数不低于20张（专科床位数或者高于医院设置病床的临床科室平均床位数）查阅医院2007年以来科室设置及床位分配等文件资料。以2010年12月的实有固定床位计算专科：低于要求，每少1张扣0.5分；低于医院科室平均床位数，每少1张扣1.5分专病：低于要求，每少1张扣0.5分；低于10张，每少1张扣1.5分301.2设备配备共用与专用诊疗设备能够满足临床业务工作需要，其中专用设备配备达到省内先进水平配备必要的中医专科诊疗设备查阅2007年以来医院与专科相关的诊疗设备清单，并实地查看1设备不能满足临床开

20、展业务工作需要，扣10分；配置达不到省内先进水平，扣5分2未补充配备中医专科诊疗设备，扣5分201.3经费投入建设经费做到专款专用本院对专科建设按计划足额投入建设经费查阅2007年以来财务报表及原始凭证1省级中医经费未做到专款专用，不得分；2本院未投入配套建设经费，扣20分；没有按计划足额投入，扣10分301.4信息技术应用建立计算机信息库，内容包括：项目所在科室业务工作信息、病人信息、医疗质量监测信息及本专科医学情报文献信息等现场检索信息库，查阅应用记录未建立独立信息库，不得分；未收集本专科业务工作信息、病人信息、医疗质量监测信息及本专科医学情报文献信息等，每缺1项扣4分201.5接收进修人

21、员三级医院建设周期内平均每年接收进修人员不少于3名二级医院建设周期内平均每年接收进修人员不少于2名查阅2007年以来接收进修人员登记表三级医院每年接收进修人员不足5名，扣10分；二级医院每年接收进修人员不足2名，扣10分 20二、质量管理（6项100分）项 目项目要求检查验收方法检查验收标准分值2.1质量管理严格执行医疗质量安全核心制度建立质量控制体系，完善质量管理与费用控制措施对重点病种实行单病种质量管理查阅2007年以来医疗质量安全核心制度建设资料、建立质量管理体系文件、病历资料等本专科发生了负完全或主要责任的一级医疗事故，不得分；未建立医疗质量安全核心制度，扣10分； 医疗质量安全核心制

22、度未严格执行，扣10分；未建立质量控制体系，扣10分；没有费用控制措施，扣5分重点病种未实行单病种质量管理，扣15分302.2技术标准与规范的执行严格执行中医病证诊断疗效标准、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语、江西省中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）等技术标准与规范抽查出院病案10份、门诊病案10份（无法获得门诊病案者抽查当天该专科（专病）门诊病案）每1份病案中，每1处未执行扣1分202.3患者随访开展患者随访并完善随访制度抽查随访登记资料、现场随机电话询问10位出院病人未建立随访制度，不得分；抽查的病人中1位病人未随访扣1分102.4医德医风建立医德医风及职业道德建设的相关制度并认

23、真实施无违纪、违规事件发生门诊及住院患者的满意度达到90%以上查阅2007年以来医德医风及职业道德相关制度建设资料，违纪、违规事件记录本、开展当日门诊10位及住院10位患者满意度调查1未建立医德医风及职业道德建设的相关制度，扣5分；2有违纪、违规事件发生，扣5分；3患者满意度每低于1%，扣1分102.5监测数据报送按照项目建设要求，及时准确报送监测数据江西省中医医院医疗质量监测中心提供数据报送情况未报送监测数据，不得分；报送数据不全，扣5分；出院病人数、病床使用率、收治病种数、区域外患者比例等重要指标与监测数据不一致，每1项扣5分202.6中医药文化建设大力宣传和普及中医药科普知识科室环境体现

24、中医药文化特色开展中医食疗服务现场查看专科（专病）环境形象，查阅开展中医药文化推广普及工作资料1未开展扣4分；2未体现，扣3分；未开展食疗服务，扣3分10三、能力与效率（11项300分）项 目项目要求检查验收方法检查验收标准分值3.1门诊量在全省中医医院同专业科室中较高，并逐年增加，年增长比例不低于10%查阅2007-2010年医院统计资料没有逐年增加，扣50分；年增加比例低于10%，每降低1%扣15分503.2出院人数在全省中医医院同专业科室中较高，并逐年增加，年增长比例不低于10%查阅2007-2010年医院统计资料没有逐年增加，扣50分；年增加比例低于10%，每降低1%扣15分503.3

25、病床使用率达到90%以上查阅2010年医院统计资料没有达到90%以上，每降低1%扣2分203.4平均住院日低于全省同级中医医院同一病种平均住院天数查阅2010年医院统计资料并对照全省中医医院医疗质量监测数据高于全省同级中医医院同一病种平均住院天数，扣2分；2010年平均住院天数没有达到建设计划指标，每多1天再扣2分103.5平均每一住院人次费用低于本地区同一病种平均住院费用查阅2010年统计数据资料、科室资料、病历及其他相关资料专科项目的重点病种中，1个病种高于本地区同病种平均住院费用，扣5分；专病项目的重点病种，高于本地区同病种平均住院费用，不得分103.6收治病种重点专科：重点病种收治人数

26、占项目所在科室收治人数的60%以上重点专病：收治专病人数占项目所在科室收治人数的50%以上查阅2010年医院统计资料每降低1%，扣1分103.7区域外患者比例达到20查阅科室统计资料每降低1%，扣1分203.8会诊与转诊每年接受院外会诊与转诊不少于3次查阅2007年1月1日-2010年12月31日会诊、转诊申请单及有关资料建设期间未接受院外会诊与转诊，不得分；每年接受的院外会诊与转诊每少于1次，扣3分103.9临床诊疗规范研究制定本专科常见病及重点病种诊疗常规，突出中医药诊疗方法的综合运用规范应用本专科诊疗常规定期对主要病种的诊疗常规实施情况进行分析、总结和评估，及时修订诊疗常规，优化诊疗方案

27、查阅3个重点病种诊疗方案及其他相关资料；现场访谈3名中医执业医师（含科室负责人1名），并抽查3份病历1未制定诊疗常规，每个病种扣10分；2诊疗常规未在临床中应用，每个病种扣3分；3未定期对主要病种的诊疗常规实施情况进行分析、总结和评估，每个病种扣3分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣3分403.10诊断水平实行中、西医双重诊断，并严格执行相关的诊断标准诊断准确率达到相应级别甲等中医医院的要求，重点病种的ICD诊断正确率达98中医药辨证论治优良率达到90以上（辨证论治优良率，采用综合评价的方法，要点为：病史资料真实齐全病史、症状、舌象、脉象等，病因病机分析合理，证候诊断准确，治则治法正确，依法组

28、方，君臣佐使合理选药，体现理法方药的完整统一）抽查出院病案10份抽查病案中未实行中、西医双重诊断，每1份扣1分（最多扣10分）出院病例的出院诊断准确率未达相应级别甲等中医医院的要求，扣5分；每降低2%再扣1分（最多扣10分）；重点病种诊断没有采用ICD-10标准，扣5分；ICD诊断正确率未达98，扣5分；每降低2%再扣1分（最多扣10分）中医辨证论治优良率低于90%，扣10分；每降低1%再扣1分（最多扣10分）403.11疗效水平重点专病：该病种的临床疗效在建设期间有显著提高，并达到全省先进水平 重点专科：3个以上重点病种的临床疗效在建设期间有显著提高，并达到全省先进水平查阅重点病种统计资料及

29、说明疗效水平的相关资料，并与抽查病历进行复核重点专病：重点病种建设期间疗效水平无明显提高，扣30分；疗效未达到全省先进水平，扣10分，重点专科：前3位重点病种建设期间的疗效水平无明显提高，每1个扣10分；疗效未达到全省先进水平，每1个扣5分40四、特色优势（6项180分）项 目项目要求检查验收方法检查验收标准分值4.1制定专科建设规划和计划制定本专科建设发展规划、工作计划，有发挥中医药特色的具体措施并落实确定的重点病种应有明显的中医药特色优势并保持相对稳定查阅有关资料无规划、工作计划或在规划与计划中无发挥中医药特色与优势的措施，扣20分；发挥中医药特色与优势的措施不具体，或落实不到位，扣10分；重点病种诊疗常规未体现中医特色和优势，扣10分404.2中医药治疗率非手术病例针对主病主证使用中医药治疗，主要病种中医治疗率70%手术病例能正确配合使用中医药抽查近一年3个主要病种非手术病历30份（每个病种10份）；抽查近一年手术病历10份低于70