医院会诊制度实施细则.docx

1、医院会诊制度实施细则医院会诊制度实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则（一）门诊会诊细则1首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。2会诊前，首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较

2、好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。3会诊医师应做好以下工作：（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的

3、，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4门诊多科会诊（1）首诊科室报告本科主任，本科主任到场，或委派专人到场，组织会诊，必要时报告医务科；（2）科主任或科主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

4、2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；（2）综合首

5、诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：1）病情较轻的可留急诊用药观察；2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（3） 出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题1）不能确定诊断；2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。二、病房会诊细则（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或科副主任主持，做好记录。2会诊病例的提出：（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；（2）组内疑

6、难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；（4）外科系统的术前会诊（讨论）也属科内会诊的一种形式。3会诊前准备：（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。4会诊中（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；（2）管床主治医师、主治医师以上医师

7、补充诊治情况；（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。5会诊后（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治

8、疗征得知情同意，签字后方可实施；（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则1会诊的提出：（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。（4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其

9、他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助。2会诊前准备（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。3会诊到达时限（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科

10、内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。6会诊后 经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（三）全院会诊（疑难病例讨论）细则1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请

11、单内容包括：1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；2）拟会诊时间；3）拟请会诊人员；4）科室主任签字或盖章。（3）医务科负责通知相关会诊医师。2会诊前准备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；3会诊进行（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回

12、会诊室，提出各专科诊治意见；（5）科室主任总结发言。4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。（四）院际会诊细则1会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2会

13、诊前准备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3会诊进行（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；（6）管床医师做好会诊记录；4会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）管床主治医师

14、或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。五、分级护理制度1住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一级、二级、三级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。2特别护理(1)病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。各种严重外伤、大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化。并记录出入量。认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，

15、确保病人安全。3一级护理病情依据：重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。护理要求：绝对卧床休息，解决生活的各种需要。注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症。加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。4二级护理病情依据：病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大

16、手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。护理要求：卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡查一次。做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5三级护理病情依据：轻症、一般，慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。可以下床活动，生活可以自理。护理要求：可以下床活动，生活可以自理。每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。督促病

17、人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。六、危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。2临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。严格执行医疗报告管理制度，做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的请示报告工作。3. 抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合

18、，全力支持，不得延误或推诿。必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副）主任医师或主治医师参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的，应及时报请医务科、护理部和业务副院长或总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。4. 参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作娴熟、观察严密。（1）一级医师(或值班医师)给予危重患者基础处理，同时通知上级医师(二级或三级以上医师)立即到抢救现场，涉及多学科危重患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师(二级或三级以上医师) 立即到抢救现场。（2）二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉及多学科危重患者的抢救，由医务科或总值班指挥

19、。特殊情况下，应当请上级医师的专家会诊。（3）应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能情况。（4）应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情，及时调整抢救方案，尽最大努力改善和/或维持其它相关脏器的功能。（5）应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密观察。必要时，给予特级护理。（6）医务科、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。5严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。（1）参加抢救的医护人员要无条件服从

20、主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以直接指挥执行。（2）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（3）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。（4）安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。（5）对于危重患者

21、，医师应积极组织抢救，并填写病危（重）告知书，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存,另一联报送医务科。（6）应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下，先进行抢救，条件允许时，及早据实补齐抢救记录。（7）各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房进行终末消毒。6、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论会由科主任或三级医师主持，抢救科室的医护人员参加讨论。必要时，邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医教科参加讨论组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入

22、病历。7、各科每日须留有12张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。七、手术及有创操作分级与分类管理规范 为了确保手术及有创操作安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的要求，特制定本制度。（一）手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (1) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (2) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、

23、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医

24、师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4主任医师:受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4高年资主治医师：可主持三级手术。5低年资副主任医师：可主持三级手

25、术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单必须履行相应的书面签字手续，特殊手术按照医疗报告管理规范中的要求进行申请报批。1常规手术手术医生填写手术通知单，科主任审批。2资格准入手术资格准入手术是指按市级或

26、市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由主管业务院领导签发手术医生资格准入确认表。3高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任在手术通知单签字同意后报医务科科长，由医务科科长决定是否实施。4急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或急诊手术超出值班医生手术权限级别时，应紧急报

27、责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。5新技术、新项目、科研手术（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写特殊手术申请书，签署同意意见后报医务科科长审阅并报主管业务院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批。对重大的涉及生

28、命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。6其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的。（2）被手术者系中央、省保健对象或市一级保健对象的。（3）可能导致毁容或致残的。（4）已经或预期可能引致司法纠纷的。（5）本院因术后并发症需再次手术的。（6）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。（7）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科提交主管业务院领导或院长审批。7外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。8外藉医师在本院行

29、医手术的执业手续按国家有关规定审批。（五）行政管理1医院各级医师必须严格执行此规范。2具备条件的各科室可经医院向卫生行政主管部门就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由卫生行政主管部门审批同意方可进行。3在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请具备相应资质的医院会诊，术毕2天内补办书面手续。4科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。5超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院科学技术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：医

30、院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况，是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。6对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。医院手术分级标准（略）八、术前讨论制度1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。2、二级以上手术讨论应由科主任担任主持，参加会议人员由主持

31、者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。3、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。5、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工