ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南全文.docx

1、ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南全文esc/esa非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南（全文）欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA ）联合发布了非心脏手术 中心血管疾病（CVD ）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医 学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容，是为 内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制 定。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述， 指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效

2、性的证据尚有矛盾或存在 不同的观点；Ha级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Hb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）致公认某诊疗措施无用和无效，并在有 些病例可能有害。证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。C级证据专家共识和/或小型硏究、回顾性研究、注册硏究。一、新指南简介:ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治 疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术 CVD并发症比例也相应升高。围手术期并发症的风险取决于患者

3、术前的 状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。 更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血 性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病(VHD)、心律失常，以及既 往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小,急症 或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因 此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险,手术前询问患者疾病史并进行心 脏评估必不可少。低心脏猝死和心肌梗死风险的患者( 1 %)能够安全接受 手术治疗,不

4、用延期。对于高手术操作风险或高心脏风险的患者，通过药 物治疗或其他介入治疗来降低风险最有价值。除了临床病史、外科风险和 心脏功能等因素外，生物标记物和无创心脏影像技术能进一步帮助评估风 险，但这些技术仅应该用于那些检查结果将会影响或改变治疗方案的患 者。心脏疾病的患者接受低或中等程度殛非心脏手术 iTb可由床醉医生来宦行心脏凤险评估才哟物优化已知或具有高凤险心脏疾病患者接受高风险非心脏 II a C手术时应由一多学科专家团臥进行术前评估。各才啊 入或手朮活疗凤险率归类:中度凤佥俯眈高度风险：阱表洼手术腹股内手术主动脉及主要血管手术乳腺颈动脉手术（CEA或CAS开放式下肢血运重建术或截牙科外周动

5、脑成形术肢术或血栓栓荃;青除术內分必甲状腺介人血管瘤傷宜术十二指肠腌腺手术眼科头颈部手术胆切除术，胆這手术掘换型手术大型神经外科手术肺切除术理状颈动脉手术（CEA或大型Q科手术負管切隐术CAS)大型整形术肠穿孔修复术整形手术：小型（半月扳切陥大型泌尿外科手术肾上腺切除术朮）肾移植肚袁切陰术扌渊手术：小型 泌尿外科手术：小型（经尿道前列腺切除木）非大型胸腔内手术肺或肝移植1.手术引起的CVD风险手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些 应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危

6、患者的死亡率,限制围手 术期CVD并发症。2.手术方式CVD风险率差异手术条件及手术方式存在很大差异，对于评估每个手术过程中主要不 良心血管事件的风险非常困难。当考虑选择通过血管内或微创内镜治疗替 代传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗 效之间的利弊。外科手术方式选择及其因险影响推荐:推荐推荐等级证据水平若患者需接受开放式手术或腹腔後手术，建议评 估患者CW风险。IC若腹主动脉瘤（AAA患者病变55mm,目适且 血管内主动脉瓣重建术（EAVR）,在可风险评 估结果理想基础上，幵放式手术或血管內手术修 复均可IA若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考 虑在最优冶疗的

7、基础上进行EAVRoII bB若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专 家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当 地治疗条件的基础上制定最优方案oIlaB3.评估患者功能能力ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity , FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当 量（METs ）进行FC评估。若患者有中等或良好活动耐力（4METs ,例 如能够爬两层楼梯或短距离跑步）的无症状或匕脏情况稳定的患者，即使有 缺血性心脏病或一些危险因素，预后也很好。无论计划中的手术是 否复杂,围手术期治疗不大可能因为进一步检查的结果而改变。即使

8、存在 临床危险因素,安排患者进行手术也是恰当的。内科医生能够明确危险因素并给予生活方式W药物治疗以改善远期预 后。在有一项或更多的临床危险因素的患者，围手术期应监测心电图的变 化，术前基线心电图可作为参考。已知冠心病或心肌缺血的患者，可以考 虑术前启动小剂量P受体阻滞剂的滴定治疗。在心力衰竭和收缩功能不全 的患者，ACEI或ARB应考虑在术前应用。行血管外科手术的患者,应考虑他汀治疗。支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS术后4周,DES 术后3-12个月）。若患者MET4 , FC较差，患者围手术期CVD事件 发生率较高。仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关 性，其他非心

9、脏手术未见。FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。4.风险指标ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰 岛素治疗。心血管风险分层建仪:推荐等绳推荐临床使用风险指标进行患者术前凤险分层. 在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使 用NSQIP模型或Lee风险指标。对于高危组患者，可考虑在术前顶大手术后48 至72小时内进行肌钙蛋白检测。BMP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。 影像学技术可评价心肌缺血程度。需强调心肌缺血和左室功能的诊断分层 与非手术状态已知或疑似缺血性心脏病的

10、建议类似。无创检查的目的不仅 是评价冠状动脉血运重建必要性,还应包括患者知情、改变围术期处理策 略（如手术类型、麻醉技术以及长期预后）。存在两个以上风险因素、 METs4患者，高危手术术前推荐影像学应激试验；存在1或2个风险 因素、METs4患者，中高危手术术前可考虑影像学应激试验；若患者无 风险因素，且接受低危手术,不推荐术前影像学应激试验。5.无创性检测术前无创检查的目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况，这三项指标是术后不良预后的主要决定因素。左室功能在静息状态评价，可获得多种模式图像。运动心电图和无创常规朮前心电图检查建谏:推荐推荐耗证据水平若患者存在

11、风险因素且接爻中高危手术，推荐术前ECG0 IC若患者存在风险因亲且接變低危手术，可芍虎术前ECGo libC若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接曼中虔凤险手 HbC术,可考虑术前ECG。若患者无风险因京，且接更低危手术不推荐将ECG作 niB为朮前常规检查无心血菅疾病征彖及心电图异常的无症状患者行静息超冃測图建讼推荐推荐魏证振水平若患者接曼高危手朮，可考虎静息超声心动團。HDC若患者接曼低中危手朮不推荐将超声心动團 最为朮前常规检查。IIIB无症状患者术前影像学应瀏试验检查楚议：推荐推荐竽级证据水平若患老存在两个以上図险因素，FC4,目込期 接受高危丰朮，推荐影像学应淞试验。IC若患者存在

12、1或2个风险因素FC 否则不推荐心袞 患者朮前服用犬剂量P受体阻滞剂。IIIB2.动脉高血压总体而言，尽管动脉高血压是一种危险因素，但并不是非心脏手术围 术期心血管并发症的非常强的独立的危险因素。没有确切的证据表明接受 非心脏手术患者接受某种抗高血压药物治疗优于其它抗高血压药物。动脉 高血压患者应根据ESC高血压指南接受治疗。关于动脉高血压的建议:推荐推荐等级证据水若患者最近确诊高血压，推荐术前监测患者终IC末器官损伤情况及心血管览险因素避免高血压患者术前血压过大、坡动。IlaB若患者牌佰压180mmHg,舒张压110mmHg；II bB临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。3.瓣膜性心

13、脏病（VHD ）VHD患者的非心脏手术围手术期心血管并发症的风险増加，风险的大 小取决于VHD的类型和严重程度，以及非心脏手术的类型。已知或怀疑 VHD的患者应在术前接受超声心动图检查，尤其是存在心脏杂音的患者。I 关于妙段性心脏病的宙文:殖荐推荐等级证据水平若VHD换揍受拝期中高危手术，推荐行心脏超声 检查评倍心功能。Ic若王动脉筋茯窄杰者症状严重，且可以打瞬手术高 危因素，则推荐确骗氐中危非心脏手朮前进i亍王 动脉我買换术。1B若王动脉我扶宦患者症伏严岂且可以排味手兀高 危因甌则可以弓虑在拴鳩危尉沁脏手术前进 行主动倾砂木&UaC若主动魏狭左患者无明显症比敢往无主浙撕 手朮史，则可以考焦在

14、择阕氐中翩沁脏手木旬進 行王动脉籀買灰朮。Hac若王动舶缺程患者症伏严魚且肅孵手术殛过 丢则可以考虎在专家组指导卩彳亍王动舸懺北膵 成形术瞬导爸王动脉我置人术TAVI）。Uac若患者谆在严生麴坂流.无严鱼左筌功能討及 尤康，可以考爲行择翊E心脏手术。Dac若恚者徉在严重M删粹顶肺动殆压症减则 可以考虑在拴期中高危非心R坪术俞行经皮二尖筋 逢合处分童朮。nac4.心律失常心律失常是围手术期死亡率和发病率增加的主要原因之一。心律失常, 例如心房颤动和室性心动过速通常提示存在结构性心脏病，当术前发现这 些心律失常时应当进一步评价，如超声心动图。4.1室性心律失常室性心律失常，包括室性期前收缩(VPB

15、)和室性心动过速(VT)尤其常见 于高危患者。单形性VT可能由心肌瘢痕引起，多形性VT则是急性心肌 缺血的常见后果。如在术前发现这些心律失常”应进行诊断性评价,并给 予恰当治疗。关于室性心律失常的建认推荐推荐等毀推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失 常药物。推荐持续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物。 不推荐给予室性早搏患者抗心律失常药物泊疗。IIIII4.2室上性心律失常在围手术期，室上性心律失常和心房颤动较室性心律失常更加常见。应纠正可能使之恶化的因素，如呼吸衰竭或电解质失衡。不建议使用药物 来抑制室上性期前收缩。刺激迷走神经可终止部分患者的SVT。对于SVT 频繁发作的患者，在

16、围手术期可以使用卩受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或胺碘酮治疗。围手术期心房颤动治疗的目标通常是室率控 制。关于室上性心律失常的建仪:推荐推荐等级推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物o 若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。若室上速患者血流动力学稳定推荐迷走神经刺激 法或抗心律失常治疗。III4.3缓慢型心律失常及起搏器围手术期心动过缓通常对短期的药物治疗反应很好,很少需要临时心 脏起搏。非心脏手术前通常不需要预防性使用起搏治疗。只要给予适当的 关注，已经置入永久起搏器的患者可以安全地接受外科手术。依赖起搏器 的患者应当在术后检测起搏器以确保恰当的起搏程序 和感知-起搏阈值。心动过缓和起搏器的建议

17、:推荐推荐等级证据水平术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同。IC推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。IC若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术IC中监测患者心功能，并准备体外除颤装置。若双束支或二束支传导阻滞患者无症状，贝衍、推荐IIIC将术前临时起搏作为常规治疗65肾脏疾病若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险。（n3/c）|）以下适用于中度或中高度慢性肾病（CKD）患者。推荐推荐等级证揺水平在给予患者对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水IA化作用隆低损伤。推荐低渗或等渗对比剂。IA尽可能臥最小有效剂量使用对比剂。IA在给予患者对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠濬渝，

18、IlaA通过水合作用降低损伤。可考虑短期大剂重他汀治疗。IlaB4）严重CKD患者推荐推荐等级证据水平若患者为4或5期CKD,推荐在中高危手术前行II bB透析治疗。若患者为3期以下CKD,不推荐行术前透析。IIIB6.脑血管疾病关于确诊或怀疑颈动脉疾病患者的建议:推荐推荐等级证据水平若患者在术前6个月内有矩暂性脑缺血CTIA）或 卒中发作，推荐术前脑咅吸颈动脉彩像学检杳。Ic若患者接受血管外科手术，可考虑行朮前常规颈动 脉影像学检沓令II bc颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持已往的抗 血小板及他汀治疗。Ilac接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建朮适应 症与一般人群相同。Ilac不推荐將颈动脉影像学检杳作为颈动脉疾病的非心 脏手术常规术前检杳。IIIc7.周围动脉疾病（PAD ）有PAD病史患者应通过常规的临床检查评价是否存在IHD。若PAD患者存在超过2个CVD风险因素,应该评估其IHD风 险，并考虑术前应激试验或影像学检查。（U