医学影像诊断规范与质控标准.docx

1、医学影像诊断规范与质控标准医学影像诊断规范与质控标准第一节 概述医学影像检查的最终诊断结果体现在诊断报告及影像介质 （胶片、 光盘）上。诊断报告是临床医师医疗处理的客观依据，对医疗过程起 着决定性的作用。因此，诊断报告的质量，直接体现医疗技术的水平 和质量。医学影像诊断报告是放射科医师与临床医师之间互相沟通并 负有一定医学法律责任的一份文件。放射科医师观察图像中呈现的各种正常解剖结构和异常情况， 分 析异常征象，获得诊断依据，得出正确的阅片结果。一份医学影像诊 断报告相当于一篇论文，描述部分是论据，诊断意见是论点，不仅反 映报告书写者的诊断能力， 更体现其敏锐的观察能力、 严谨的逻辑思 维以及

2、深厚的临床基本功。医学影像诊断报告的书写应该由具备资质要求的专业医师完成， 书写过程应遵循一般规律和专业要求，客观分析受检者的影像所见， 最大限度地运用专业的知识，提供完整的、专业的诊断。医学影像诊断报告应紧密结合临床， 要经常与受检者面对面交流， 询问病情或治疗过程，检查受检者体征，客观分析、参考受检者的临 床症状、体征，特别要结合其他的临床检查结果，如实验室检查、其 他影像学检查，甚至病理学的检查结论，进行参考和综合分析，以利 于正确诊断。诊断报告的征象描述和诊断结果都必须遵循 “循证影像学” 的原 则和方法，力求准确、清晰、简明、中肯。医学影像诊断报告是通过 影像医师运用所掌握的知识发现

3、和分析图像上的各种影像表现， 并结 合受检者的具体情况来做出判断的结果， 所以必须承认知识差距和医 师认知的局限性。 另一方面， 由于受检者个体差异和同一疾病不同时 期征象不同及某些影像表现对疾病诊断的特异性不足等情况， 医学影 像诊断不可能达到符合受检者最终手术或活检病理、 细胞学或细菌学 确切诊断的要求。第二节 医学影像诊断报告格式和内容的基本要求 无论是用结构式报告 ( structural report) 模板，还是用自由式报 告( free text report) 的方式书写报告，给送检医师和 (或)受检者的 医学影像诊断报告都应包括以下项目 :受检者人文资料 (demo-grap

4、hic data)、临床诊断、检查要求或目的、检查部位和名称、检查方法、医 学影像学表现、医学影像学诊断 (包括报告书写医师的建议 )。各项目 的具体内容如下。一、人文资料 人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。检查号码可根据检查内容分成 X线号、 CT号、 MRI 号或 DSA号 等。已采用 PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有 可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一 个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。 统一号码的目 的是方便搜寻、比较历次检查的资料。二、临床诊断或信息临床诊断或

5、信息主要指检查前临床初诊， 或临床医师推荐医学影 像学检查的目的和要求。 放射科医师根据临床医师所开检查申请单上 有关内容而填写， 采用电子申请单的医院， 应采用自动电脑载入临床 病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断 （病名 ）；或者与医学影像 诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽” “体检发现血 AFP升高”等。“临床诊断”项下应避免“空白” “协诊”或“无” 等现象。三、检查部位和名称 检査部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹 部或颅脑等。检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写， 名称应与客观检查情况相符， 各医院放射科应统一规定其名称， 避免 采用不规

6、范缩写 （例如胸大片、心三位片 ）。四、检查方法X 线检查应描述检查方法、 体位、摄片张数以及机房、 设备名称。 CT或 MRI 应写明扫描的部位、范围及受检者体位；应注明平扫或增 强，以及具体扫描序列名称、主要参数 （如层面、层厚、矩阵大小、 FOV、扫描时间、 MRI 的 TR/TE、NEX等）、图像数量和摄片情况。凡 增强者无论 CT或 MRI 均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、 注射速率和延时等；如为动态增强成像，应标明期相。五、医学影像学表现医学影像检查的观察内容很多， 如 CT、MR 平扫加增强的层数往 往较多，须采用不同窗宽、窗位观察。审核医师对它们全面观察后， 应该对所观

7、察过的全部内容加以描述， 医学影像学表现一项的书写应 包括以下内容。1.描述的方法 可采用两种方法书写，其一，首先书写阳性发现 及相关改变，再描述一般表现；复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺 序；一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变，然后是必要的阴性 表现。其二，按器官、组织系统性地逐一描述。2.描述与临床诊断和 （或）送检医师要求相关的内容 阐明有无临 床初诊和送检医师要求中所疑疾病的阳性或阴性表现。 对于阳性发现 : 要求正确、全面、完整地描述病理性影像征象，不遗漏病变；要 求正确使用征象名， 不应使用疾病名来描述异常改变； 影像的描述 内容应该包括位置、数量、大小、分布、形态、边缘、内部

8、结构、信 号强度 （密度）、周围关系、与既往资料比较的变化等，病灶内部结构 要观察有无钙化、坏死、液化、空洞、出血等，描述病灶与周围组织 的关系时要兼顾周围脏器形态和功能变化两个方面；增强检查时， 要描述病灶的强化表现，包括强化幅度、强化模式，强化幅度一般应 写明增强前后的 CT测量值，强化模式的描写包括均匀强化、不均匀 强化、环形强化、斑驳状强化等；描述过程中，能够定量的表现应 该量化，单发病变要测量体积 / 最大截面直径，多发病变要测量最大 的病灶。描述应符合逻辑， 按器官或按疾病性质有层次地描写。 规范使用 医学专业术语，不用口语、缩略词及其他非正规词汇，如 “主动脉 ”不 能用 “主

9、A”等；描述应该语句通顺，标点符号正确。此外，报告中应该对临床特别关注的问题进行回答， 还要对检查 范围内所见的其他次要异常情况和所有其他脏器的形态进行描述。 凡 复诊病例， 应对比本次与过去影像所见有否发生变化， 并对变化一一 加以描述。针对不同的检查方法， 应有相应的描述。 例如胃钡餐造影应对充 盈相、黏膜相、 双对比相和压迫相均有描述，需要描写对比剂充填或 涂布情况，对比剂显示的脏器形态或改变情况；动态增强 CT应有不同增强期相表现的描述； MRI 应有 T1WI、T2W、增强前后以及动态 增强的时间信号 -曲线等的描述，有其他特殊序列，如弥散加权、磁 敏感加权成像、波谱成像等都应进行描

10、述。3.临床诊断和送检医师要求以外阳性发现的描述 偶然发现病灶的表现， 即临床所疑疾病以外的阳性表现， 如骨折患者所摄片上 偶然发现的骨软骨瘤，对后者的表现应予描述。正常变异的表现， 有些正常变异无临床意义，或有时有临床意义，有时无临床意义。无 临床意义者可以描述或不描述， 有临床意义者必须描述。 例如肝脏右 前叶和右后叶胆管分别各自与左肝管汇合， 对一位体检对象或脂肪肝 患者无临床意义， 但对肝脏移植患者有临床意义， 对后一种情况必须 加以描述。伪影的表现，有些伪影几乎不可避免，放射科医师和其 他临床医师均对它甚为熟悉，医学影像学表现中可以描述或不描述， 例如 CT扫描所见之后颅窝岩骨层面的

11、岩骨所造成的骨骼硬化伪影； 另一些伪影不一定经常出现， 且可能造成误诊， 在医学影像学表现中 必须加以描述和说明， 例如 MRI检查见肝脏左叶层面因主动脉搏动所 造成的重叠在肝脏左叶上的类圆形搏动伪影， 有可能误诊为病灶， 就 应该加以描述。 如果图像质量存在一些瑕疵亦应该写明， 如移动伪 影、金属伪影等。4.讨论 对于某些特异性较差的医学影像学表现或征象，难以据 此做出较肯定或否定诊断时， 即有需要鉴别的几种情况存在时， 报告 书写者可用讨论的形式在 “医学影像学表现 ”项下述及， 以利于阅读诊 断报告的医师了解书写报告医师的思路和诊断依据。六、医学影像学诊断 报告书写和审核医师须做出该病患

12、的确切、 适当的诊断。 如确实 存在学科知识或技术能力的“知识差距”难以解决的问题，则应该采 用循证医学影像学的方法，检索外在证据。结合内在知识、经验、专 业鉴定力和外在证据，根据本次检查的所有医学影像学表现 （阳性和阴性表现 ）诊断有关疾病的或然率， 做出“肯定”“肯定之可能性较大” “不能肯定或否定”“否定之可能性较大”和“否定”等 5 种可能的 医学影像学诊断中的某一种诊断。如“肯定”或“否定”的概率在 85%90%或以上，则可以分别做出 “肯定”和“否定”之诊断； 如“肯 定”或“否定”的或然率概率在 70%80%或其左右，则可以分别做 出“肯定之可能性较大”和“否定之可能性较大”之诊

13、断；如概率在 40%60%，则只能做出“不能肯定或否定”之诊断。如为“肯定之可 能性较大”“否定之可能性较大”或“不能肯定或否定” ，则报告应包 括鉴别诊断 （最多不宜超过 3 个）；或“建议”，即建议进一步做什么 （如穿刺活检，或抗炎治疗 1个月后随访 ）以明确诊断。例如 CT对肺的小 于 2cm 的结节，根据其医学影像学表现和诊断报告医师的内在知识、 经验、专业鉴定力及外在证据都不能做出定性诊断时， 医学影像学诊 断应书写为 :“右肺上叶尖段直径 1.5cm 大小的结节，难以定性，建 议积极抗结核治疗后 12 个月薄层 CT复查”。对于肿瘤性疾病的诊断，除需做出定位、定性诊断外，有条件的

14、最好还能做出定级和定期诊断。所谓定期，即 TNM 分期诊断。行局 部（如肺、腹 ）医学影像学检查者，病灶的定期诊断也即其“ T”分期或 部分“T”分期，至于“N“M ”分期则不够全面。 若有诊断规范可依， 应尽量参照公认的学科规范。 例如乳腺的 BI-RADS、甲状腺的 TI-RADS、 肝脏的 LI-RADS及前列腺的 PI-RADS等。如有既往医学影像学检查资料， 应描述与既往医学影像学检查的 对照变化，并据此得出结论和提出进一步的建议，例如“与 1 周前 CT平扫所见比较，炎症已大部消散，建议 1 个月后 CT复查”。诊断结果应简明扼要。不同脏器 （如胸部检查所见之心脏和肺脏 ） 和不同

15、性质疾病 （如肺尖的陈旧性结核灶和其他肺叶的癌灶 ）应根据它 们的重要性分别排序书写，如“ （1）左肺下叶肺癌。 （2）两肺上叶陈旧 性肺结核”。性质相同的疾病可合并书写，如“右下肺癌，伴右肺门 及纵隔淋巴结转移”。如送检医师提出的“临床诊断”和 （或）“送检医师的要求”中的 疾病在医学影像学检查为阴性时，则“医学影像学诊断”中应写明 :“, 检查未显示 （“临床诊断”之疾病 ），但不能除外（“临床诊断” 之疾病 ），建议进一步行 , 检查。 ”例如，“临床诊断”为“胆囊结 石”，CT 平扫未见胆囊结石之表现， “医学影像学诊断”应书写如下 “上腹部 CT 平扫未见胆囊结石和其他异常，建议行磁

16、共振胰胆管成 像 （MRCP，） 以进一步明确有否胆囊结石。 ”诊断意见应将主要、重要病变在先，次要病变在后。在诊断不能 明确时，尽量给出必要的处理建议或意见。第三节 医学影像诊断报告的质量控制一、医学影像诊断报告的书写形式与要求1.医学影像诊断报告可以电脑打印或人工书写，如人工书写，要 求字体工整，字迹清楚，标点号清晰，使用蓝黑油水的圆珠笔，以保 证复写资料的质量。2.医学影像诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正 式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综 合征等可以使用外文。 不用缩略词及其他非正规词汇， 尽量不用英文 字母形式的缩写。3.医学影像诊断报告书写过

17、程中出现错字或上级医师在打印或 手写的报告纸上进行修改后，均需重新抄写清楚，不得用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹4.医学影像诊断报告书写后，必须有诊断医师签名，签名一般是 手写，可以是手写体的打印形式， 此时电脑软件必须有登录管理的密 码设置，保证电了化签名就是诊断医师本人。5.医学影像诊断报告必须注明检查时间和诊断报告签发的时间， 后者又分书写和审签两个时间。凡时间均应精确到月、日、小时和分 钟。急诊如发现危急值应按危急值流程处理，电话告知临床医师，并 做登记记录 （包括电话时间， 打/ 接电话医师姓名 ）。急诊临时报告发出 时间，普通 X线摄片不超过检查完毕后 30 分钟， CT、

18、MR和造影不 超过 2 小时。门诊受检者， X线摄片的正式报告发出时间应不超过检 查完毕后 2 小时，常规 CT检查的正式报告发出时间应不超过检查完 毕后 24 小时。 MRI 和大型造影检查患者的正式报告，发出时间应不 超过检查完毕后 48 小时。特殊检查、需要集体讨论才能做出诊断的 疑难病例可以适当延长报告时间。6.门诊医学影像诊断报告和胶片由受检者或其家属凭放射科出 具的单据或通知到指定地点领取或凭检查条码信息在自动打印机自 取。住院患者的医学影像诊断报告和胶片， 根据医院安排可以由专门 递送工作人员领取。 有条件的医院医学影像诊断报告及图像可在医院 区域网上阅读。7.为便于统一装订和规

19、范管理，报告单应采用 16开、 B5或 A5 大小纸张。二、医学影像诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度1.从事医学影像诊断报告书写或者审核的医师，必须具备执业医师资格证书，且执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。2.书写 CT和 MRI 诊断报告者，必须经过相应的 CT或者 MRI 上岗 专门培训并取得相关证书。 实习生、 研究生及部分低年资医师不能单 独发出影像诊断报告， 其书写的影像诊断报告必须经过上级医师审核 方能发出。3.根据国家卫生计生委的相关要求，医学影像诊断报告应该实 行“双签名 ”。有条件的三级医院应该执行影像诊断报告“双签名”制 度。条件不具备“双签名”的医院以及急诊影

20、像学检查报告，也必须 由一名具有放射诊断医师资格、 经医院质控部门认证的合格医师完成。4.诊断报告书写或审核医师，对每份检查报告必须核对申请单、 报告单中的受检者标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、 医学影像学检查号码、门诊号 / 住院号、病房号 /床号、检查时间等。5.诊断报告书写或审核医师，对每份检查的图像、胶片，都必须 核对检查部位、名称和方法，是否达到送检医师的要求 （针对性要强 ）， 不符合者需及时与主管该患者的经治医师联系商榷 （亲自联系或请下 级医师具体执行 ） 。6.审核医师在审核报告过程中应注意修正住院医师错误的或不 恰当的专业描述用语， 并保证描述与诊断结论的一致性

21、， 特别是诊断 的准确性。必要时提出加做和 （或）重做有关的医学影像学检查，交书 写医师落实执行。尽可能地减少误诊、漏诊的概率，提高报告的正确 性。7.审核医师审核后在报告上签名，有 PACS/RIS系统的医院， 电子 化签名必须符合相关要求， 必须具有用户名和密码设置的本人唯一登录控制环节，打印的签名应该使用手写体电子版，字迹要清楚第四节 医学影像诊断质量评价标准1.影像诊断报告内容的完整性 影像诊断报告内容包括受检者 姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号、床号、检查号码 (X 线号 /CT号/MRI 号/DSA号)、检查部位和名称、 医学影像学诊断、病理号， 手术日期、手术记录、病理表现

22、与诊断、影像学检查技术及参数、影 像学表现描述、影像学诊断、诊断报告医师 / 审核医师签名等。2.规范的影像学描述(1)对检查技术质量的描述与评价， 主要是评估本次检查的成功与 否。(2)对病灶的描述，要详细描述病灶的位置、数量、分布，病灶大 小，病灶内密度 / 信号，结构，边缘形态特征等。(3)对病灶与 (邻近 )周围情况的描述。(4)本次检查范围内其他所见。(5)病灶的造影或增强后表现。(6)描述的文法情况。(7)对临床特别关注的问题的描述或解答。3.医学影像诊断的正确性和完整性 影像诊断的原则要根据影像学表现，推测、分析影像可能的病理基础，结合临床资料，综合分 析做出影像临床诊断。 诊断

23、结论的内容主要包括病灶的定位诊断、 定 性诊断、病变的分期诊断以及由于病变造成的继发性改变。 评价影像 诊断正确性和完整性， 就是从其描述和诊断中的定位、 定性及分期诊 断上进行分析。关于定性诊断，从影像学主要大的层面去考虑，大部 分不能达到病理学诊断水平。 在定性诊断中， 如能提出病变为先天性 疾病、炎性病变、外伤性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤、变形疾病、囊 肿性疾病、风湿性疾病、结石性病变等，那也已经达到定性诊断的目 标。当然少数疾病， 影像学也可以对一些典型肿瘤做出细胞水平的诊 断，如肝细胞癌等。4.医学影像诊断质量控制指标 关于影像诊断质控指标，目前主 要根据国家等级医院管理目标要求执行。 根据要求， 三甲医院影像诊 断与手术符合率 90%，定性正确率 80%。