如何做好护理查房解读.docx

1、如何做好护理查房解读如何做好护理查房护理查房的看法：上司护师、护理专家经过责任护士对病人病情、治疗、护理成效的报告、自己对病人的体格检查、与患者及家眷的交流，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与剖析，对病人的治疗成效、护理质量、护理难点、下一步的护理举措进行议论、剖析、指导、修正，同时检查评论责任护士护理举措、护理成效的落真相况，以保证病人护理安全、改良、提高护理质量的过程，称护理查房。护理查房的意义：护理查房是护理工作中的重要构成部分，经过护理查房能够检查护理工作，对病人提出有针对性护理问题及护理举措，为病人供应全面的护理。在进一步完美护理三级查房的工作中，能够规范查房流程、改良查房记

2、录书写、丰富护理查房质量的内涵，进而达到提高护理服务水平及患者满意率的根本目的。护理查房的重要性：（一）在医生、护士进行的各种医疗活动中，查房是此中最重要、最有价值的。护理查房是上司护师对下级护士护理方案检查、修正指导的过程，护理查房也是成立优秀的护患关系的极好时机 , 而优秀的护患关系，是提高护理质量的基础。（二）在护理查房的过程中 , 临床护士有时机充足的认识病人的疾病状况、社会状况，经过责任护士的报告、查房者对病人的查体，以及病人的主述，而达到认识病人的病情、治疗护理举措及成效，认识病人的感觉、心理状况、所蒙受的压力及对所患疾病的认知能力，使我们的护士在充足认识、理解病人的状态下，确立、

3、修正护理问题，拟订、指导护理举措，所以护理查房是保证病人护理安全、提高护理质量的重要的医疗活动。护理查房的人文性：（一）在临床护理行为活动中，查房是最重要最有价值的医疗活动，在查房过程中，临床医护人员不单有时机充足的认识病人的状况及其主述，还要认识病人的家庭状况，聆听其陈说所程受的压力及对疾病的认知，认识医疗、护理举措对于病人的效果，下一步还应如何护理，病人的希望和要求等。经过查房，进一步认识病人，理解其所处的社会环境及感情变化，对于明确医疗诊疗，修正治疗，护理方案是十分重要的。（二）护理的最高境地是为病人供应富裕怜悯心的，遇到尊敬的服务，全部医护人员的共同目标是：向病人供应适用，高效的医疗护

4、理服务。护理查房被护理管理者视为质量管理的重要举措，而在医疗行为中则定为惯例程序，是一定的重要的程序，这时期的差异在于：一个是一定的程序，一个是管理的举措，一个是每天都要进行的惯例，一个是有些随机，只管有管理上的要求，本质上有必定的随机性，并且在有些医院进行临床查房的上司护士与业务职称没关。这在某种状况下都在影响着护理质量。（三）护理查房决不该不过在护理管理的敦促下进行，而应当同医疗查房同样视为工作的正常程序。护理查房的分类：按查房性质分为临床业务性查房、教课指导性查房和惯例评论性查房。按护理等级分为：护士组长查房、护士长查房和护理部查房。临床业务性查房是以临床稀有病例、 特别危大病例、 复杂

5、大手术、新业务新技术、特别检查、护理工作中常常碰到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的护理查房。教课指导性查房包含两种：一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教课纲领组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。惯例评论性查房是以检查护理程序的实行状况， 如护理举措的落实、 护理成效等，进而改良护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。按护理等级分为：护士组长查房、护士长查房和护理部查房，这就是传统的三级护理查房。可是在系统化整体护理的病区中三级护士则分为临床护士、护士组长、护士长。运用护理程序展开分

6、级护理查房，可充足发挥不一样能级护士的技术优势，起到各展其长的作用。准时间分类：每天早、中、晚三次查房，进行床边交接班查房 ，主要评估 ( 新人院、危重、术前、术后、特别检查及治疗等 ) 重点患者的病情进展、治疗成效、不良反应、心理状况、安全、舒坦等，以及护理举措、健康教育落真相况和成效，目的是讲评存在的问题和不足，赐予护理工作指导 ，使护理查房在某一程度上更为规范化。护理查房的准备：主查人的准备：责任护士的准备，患者治疗护理状况的准备，病人资料的准备，病情报告的准备，病人与家眷的准备，查房物件的准备，其余参加人员的准备 。护理查房组织的构成与责任：查房组的构成人员：查房构成员的责任与价值，查

7、房前的岗前会议，查房目标与成员目标，护理查房的程序，主查人说明查房目的。责任护士报告病人状况，重点说明病人现存护理诊疗 / 问题、护理计划、采纳的护理举措，达到的护理成效及尚需解决的护理诊疗 / 问题。护理体检：主查人依据责任护士的报告和护理病历记录状况咨询病人并进行护理体检、评论与指导。主查人依照获得的资料，如病人护理诊疗 / 问题、护理计划落实状况等有关问题组织护士进行议论，做出评论。临床查房程序：护理教课查房：是以临床护理教课为目的、 以病例为指引（case based study CBS)、以问题为基础 (problem based learning PBL)、以护理程序为框架、 PB

8、L与病程相联合的护理查房，旨在培育学生护理与实践相联合能力，并提高综合能力。病人的床头交接班： 1. 床头交接班的目的意义 2. 床头交接班的时间 3. 床头交接班的内容 4. 病情有变化病人的交接 5. 病人交接的质量标准 6. 病人交接的安全防备查房中与病人及家眷的交流： 1. 查房的重心是病人 ；2. 查房时的人文与礼仪； 3. 外观与衣饰对交流的影响； 4. 语言、非语言的运用； 5. 花一点时间认识病人； 6. 给病人发问的时机； 7. 查房者的聆听与发问； 8. 查房组的团队合作认识病史，掌握病情。1 采集病史的目的意义 2 病史包含的内容 3 认识病史时你应是好听众 4 认识病情

9、时应注意的 5 认识病人的身份 6 聆听病人的主述 7 明确药物史 8 认识社会史 9 使病人感觉被理解护理病例 1 护理记录的作用 2 护理记录可供应的信息 3 护理记录应表现护理问题4 护理记录应表现护理成效 5 应表现病人的阳性检查 6 护理记录有病人的不适主诉责任护士的报告 1 责任护士的报告程序 2 病例报告质量对查房的影响 3 由谁来报告病例 4 报告需精练、正确、重要细节不落 5 报告质量要求 6 报告时要考虑病人的感觉 7 报告者应提出需要指导的问题 8 报告的时间掌握护理查体 1 护理查体的目的意义 2 护理查体与医疗查体的差异 3 依据病情、查房种类查体 4 护理查体的物件

10、准备 5 视、触、叩、听的运用 6 查体前手、物件的办理 7 查体要征得赞同、保护隐私 8 对病人诚实反应病人的健康教育 1 健康教育的作用 2 病人的教育应贯串查房过程 3 病人也应听懂议论 4 健康指导应有针对性 5 健康指导应有可操作性 6 要与医生保持一致主查人工作程序 1 查房前与病人、护士的交流 2 请责任护士报告病例 3 护理查体、与病人交流 4 总结查体状况 5 议论病人的护理知识及问题 6 解说该病人的疑难问题 7 对患者进行健康教育成立和睦的护患关系 1 一直将病人看作焦点 2 礼貌称号、问候、谢意 3 履行病人的知情权 4 对病人要有“移情”感情 5 告之有事联系的方法

11、6 多给与病人交流我国医院护理查房的常有问题（一） 不着重整体护理在制定护理计划时忽视患者的整体性，未从生理 、心理、社会、精神方面综合评估患者健康问题。在护士自己主观臆想下制定护理计划，使护理举措没法落实，对护理评论重视不够，对新产生的问题不可以实时制定 ，缺乏对护理问题作原由剖析。（二）护理对象不明确在某些护理查房过程中，只重视介绍患者现病史、发病体制、临床表现、治疗原则、察看治疗后患者体征及症状变化，将护理过程混同于医疗过程，而对护理需要解决的问题、护理计划的制定、护理举措的实行、察看患者体征及护理需要的状况不予制定，忽视患者的心理需要，以致护理查房达不到预约成效，只流于形式。查房中存在

12、着“只见疾病不见人”的现象，即：查房要表现以患者为中心的整体护理理念，把查房重点放在病房内患者获得了什么样的护理，护士为患者解决了什么问题，患者向健康目标进步了多少。（三） 护士长能力影响查房质量在护理查房中护士长肩负着组织者、教育者、治疗者及咨询者的角色 ，护士长资历、业务水平及组织能力不一样，将影响护理查房质量，所以护士长不单要拥有较高业务水平、较强组织能力及语言表达能力，还要不停学习理论知识，认识学科新动向和新看法，并运用于临床实践中，才能提高护理查房质量。（四） 与新技术新业务联合不够查房重理论轻实践我院最近几年来购买好多护理新设施，如心电监护仪、输液泵、微量注射泵、呼吸机等。护士对新

13、设施的掌握不尽善尽美，但几年来的护理查房极罕有波及这些内容的。（五） 缺乏系统的质量监控及评论标准有关部门对护理查房进行质量监控，缺乏一致的评论标准，使部分护理查房达不到满意成效 。所以，对护理查房形式、内容、质量的评论应当有一个适合标准，并以此来监察护士在护理查房中能否主动热忱，查房工作能否有困难或疏漏等，实行整体化的质量监控，推进查房工作的发展。护理查房的发展多媒体在护理查房中的应用 PBL教课方法在护理查房中的应用医生参加护理查房的意义应用多媒体的护理查房（一） 多媒体技术是经过文字、声音、静止与动向画面等形式将疾病发生和发展过程等信息齐集，以协助临床老师解说。经过操作动向信息的表现、解

14、剖部位的三维显现等虚构课件，带给护士多种感官刺激，提高护士的学习兴趣，增强感染力 ，且方便地控制业务查房的信息流程和信息表现方式，更深入认识患者需要，为患者供应更方便和更全面的护理服务，进而提高查房的收效应用多媒体的护理查房（二）利用多媒体的超文本功能，按护士基础知识和操作水平，把有关学科的预备知识及宽阔视线所需的增补知识构成有机整体，实现临床护理培训模式的转变。PBL教课法在护理查房中的应用（一） 以问题为导向的教课法 (problem based learning ，PBL)，被以为是一种较好促使学生评判性思想能力的教课方法，要修业生在原有知识和经验基础长进行分析、推理、概括、演绎等，能发

15、展学生有效地解决问题技术和高级思想能力 ，保证其在未来工作和学习中能够解决本质问题 。PBL 的学习方法应用于护理教课上有两种模式 。一种是用 PBL重组整体护理课程，另一种是应用在某一详细学科上，比方护理查房引入 PBL的临床护理教课方法，能够评估其对护士评判性思想的影响。（二） PBL护理查房步骤：在整个 PBL护理查房过程中，可分为五个步骤。第一步骤是设计情境，提出护理查房问题，确立查房目的。设计情境与护理工作亲密有关的问题，问题有必定的难度，足以综合原有的知识；第二步骤是参加护理查房的护士以问题为基础的学习方法 ，即对所提出或表现的问题情境进行剖析，小构成员进行分工，各自采集和整理资料

16、；第三步骤是组织小组内成员剖析资料并联合问题进行议论，达到解决护理问题的目标；第四步骤是小组之间的互订交流、报告结果，最后形成解决护理问题的方案；第五步骤是总结学习经验，综合剖析反应整个护理查房的过程，并评论学习的结果（三） 依据以上步骤，对护理查房小构成员的安排：以病区全体护士为整体，而后分组，一般以 58 人为宜，设有组长：敦促小构成员准时达成任务，负责整个小组的工作；秘书：负责记录每个小构成员对于问题的解决方法和结论并记录；陈说员：负责总结议论结果、多媒体系作，并把小组的主要发现、认识、结果传达给大家；此外其余小构成员为组员，参加搜寻资料及议论。组员轮番的担当不一样的角色（四） PBL

17、着重主持查房者与参加的成员互动与交流。对参加护理查房的护士有7 个要求： 主动采集资料和踊跃参加议论；用评判性的思想去剖析护理问题及文件资料； 主动发布对问题的见解并接受别人建议； 反省个人对护理问题的办理方式；保持开放的思想，接受自己在认识上的不足并改良；与同事分享及议论所学到的知识 ；愿意对自己的学习方式。（五）主持护理查房的老师改变传统的方式，在进行 PBL 护理查房中，担当指导者的角色，主要为： 明确本次护理查房的目标； 鼓舞用评判性思想看问题；帮助认识护理问题的本质；示范如何向别人提出问题或回答下列问题；保证本次护理查房目标实现。（六） PBL护理查房模式与传统的护理查房不一样，能充

18、足调换护士的踊跃性，并使其参加到此中实行一系列的举措：剖析问题，采集有关资料；确立问题的本质；提出解决问题的建议或方法；而后对采集的信息进一步整理、剖析；互订交流、形成解决护理问题的方案。医生参加的护理查房（一） 主治医生全面采集资料进行评估，向参加查房的护理 人员说明查房目的及内容。医生介绍患者状况，包含诊疗 、治疗及现存医疗问题；责任护士报告患者病情，重点说明患者现存的和潜伏的护理诊疗问题、诊疗依照、护理措 施、护理成效以及需要议论解决的问题。主治医生依照医生、责任护士咨询患者及护理体检所采集到的主、客观资 料，从生理、心理、社会三方面进行剖析和议论，并依据疾病或并发症的转归和现存护理危险

19、要素，展望潜伏的、可能发生的护理诊疗问题，与医生共同商议有关预防举措和护理举措，最后责任护士实时订正护理计划，并组织实行。（二） 医生参加的护理查房扩大了患者资料根源，为制校正确的护理计划确立基础。经过查房，医生护士订交流，使知知趣互浸透，拓宽了护理人员的知识面，提高了专科理论水平、专科护理质量，提高了护理人员检查、剖析及综合判断的能力，促使新技术、新方法的临床应用和科研工作的展开，提高了护理业务水平，亲密了医护合作，增强 了护患交流，对护理查房中所碰到的困难和问题，踊跃作出回应。同时 , 不停纠正医护合作中的误差与不足，使患者获得更为完美的治疗和护理内科护理查房实例剖析急性心肌梗死病人的临床

20、查房个案、剖析、教课、护理睬诊护理议论 疑难病例 应用护理程序对心肌梗死病人的护理查房护士长：心肌梗死临床比许常见，今日查房的目的是如何应用护理程序对该疾病病人进行有效护理，并且议论心肌梗死病人的饮食指导和家庭痊愈治疗。第一请责任护士报告病史状况。陈护士：患者，宋某，男 53 岁，住院号： 194957，工人 ，初中文化，经济状况优秀，嗜烟史 3O+年，每天 30+支，有时喝酒，否定高血压病史 ( 其父有高血压 ) 。本次因胸闷痛、心悸、 咽部炙烤感 1+年，加重 6+小时以“冠芥蒂”于 2012 年 2 月 15 日 19时 50 分收住住院。来时 T：37C，P：92 分， R：20 次分

21、， BP：14488mmHg，扶入病房，神志清楚，呼吸安稳，平卧位，体型略胖，皮肤暖和，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，听诊双肺呼吸音粗，心界不大，心率： 92 次分，早搏 58 次分，心音稍有力，腹软，双下肢无水肿， 情绪忧虑。 EEG：房早，sT 段登台，心肌酶谱： CK368uL。住院后治疗赐予吸氧 5 升分，给止痛、抗血小板凝聚、营养心肌等药物应用。现入院第 9 天，患者神志清楚，呼吸安稳，无胸痛胸闷，遵医嘱停氧。此刻已经可下床在病室稍微活动。护士长：病史报告的比较详尽，下边请该组组长依据病人的状况报告相应的护理诊疗。陈护士：我以为此病人住院初存在着以下护理诊疗：Pl ：痛苦 与心肌缺血缺氧

22、有关；P2：活动无耐力 与心肌的奉养失调有关；P3：有猝死的危险；P4：自理缺点 与医源性限制有关；P5：知识缺乏与医疗信息根源受限有关；P6：忧虑、惧怕 与胸闷不适有关护士长：以上诊疗的提出吻合本质，比较适合，还有没有增补的 ?张护士：住院次日依据患者要绝对卧床歇息，应当还有护理诊疗为有 p7：便秘的危险。患者应用抗血小板凝聚的药物阿司匹林和肌肉注射低分子肝素存在着护理问题： p8 有出血的可能。护士长：护理诊疗有关要素大家提得全面、详细，下边请协助护士针对护理诊疗应当采纳什么样的护理举措，预期目标和成效评论向大家做详尽的报告。李护士：P1 痛苦与心肌缺血缺氧有关。预期目标： 4 小时内痛苦

23、缓解，一周内胸闷痛显然减少。举措：绝对卧床休 给于全部生活护理，如床上洗刷、进食、大小便，保持病室寂静，限制探视，赐予心理护理，保持情绪稳固，吸氧 5 升分，遵医嘱赐予抗缺血、抗栓、扩冠对质治疗。监测患者的胸闷性质、连续时间、部位有无放射等。评价： 患者住院后第三天无胸闷胸痛，心率 70 次分。该诊疗已停止。P2 活动无耐力 与心肌奉养失调有关。举措：绝对卧床歇息赐予全部生活护理，监测患者的血压、心率、心律变化，注意患者的尿量、皮肤温湿度等状况。吸氧5L分，遵医嘱给抗血小板凝聚营养心肌等药物应用。 评论： 患者住院第三天血压 10070mmHg，皮肤暖和，尿量正常。P3 有猝死的危险举措：给心

24、电监护察看心率心律状况 ，察看有没心衰症状，察看生命体征状况，备好急救药品物件，防止惹起猝死的引发要素，如饱餐、排便用力、情绪激动、下床活动等。评论：患者住院时期未出现猝死。P4 自理缺点 与医源性限制有关。 举措：给其全部生活护理， 如洗刷、进食、大小便，被动活动四肢，防备深静脉栓塞，实时洁净口腔保持口腔洁净卫生，保持床摊平坦，柔嫩，无渣屑。评论：急性期患者生活所需获得知足。P5 知识缺乏 与医疗信息根源受限有关。举措：给其解说绝对卧床歇息的重要性，指导进低盐、低脂、流质饮食，少食多餐，忌浓茶、咖啡、辛辣、刺激性食品，解说保持情绪稳固的重要性，解说保持大便畅达的重要性， 嘱勿使劲排便，必需时

25、给缓泻剂应用，准时按量服药。评论：三天内患者能复述宣教内容并能依照履行。P6 忧虑、惧怕：行心理护理，宽慰病人，排除紧张情绪， 除去陌生环境的惧怕感。让其精神放松，快乐生活，保持心境平易。护士长：请刘护士对方才张护士增补的两个护理问题举措及成效进行简单说明。刘护士： p7 有便秘的危险。举措：解说保持大便畅达的重要性，给果导两片口服每晚一次，病情稳固后指导进适当的粗纤维食品如：新鲜蔬菜水果，必需时给低压灌肠。评论：患者住院时期未出现便秘，未因排便加大病情。患者应用抗血小板凝聚的药物阿司匹林和低分子肝素存在护理问题： p8 有出血的可能。举措：严格按医嘱用药，严实监测患者的生命体征、皮肤 黏膜、

26、大便状况，注意有无牙龈、消化道出血状况，注意个人卫生，保持口腔皮肤洁净。评论：患者无出血状况。护士长：对该病人的护理方面大家回答的很好，下边复习一下有关理论。请聂护士来讲心肌梗死的看法和病因。聂护士：心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中止而使相应心肌长久而严重的缺血所致心肌坏死，临床上表现为胸痛、急性循环功能阻碍，以及心电图反应心肌急性损害、缺血和坏死的一系列特色性演变。主要的病因及发病机理： 心肌梗死 90 以上是因为冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而惹起的，较少见于冠状动脉痉挛，少量由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而长久缺血达 1 小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生

27、常有一些诱因，包含过分疲惫、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。护士长：我们复习了什么叫心肌梗死及它的病因，请王护士讲讲的它的临床表现有哪些 ?王护士：临床表现：起病和预兆症状：多半以上的急性心肌梗死病人，在起病前 12 天或 12 周有前驱症状，最常有的是原有的稳固型心绞痛变成不稳固型，或从前没心绞痛，忽然出现长时间心绞痛。痛苦的心肌梗死症状包含忽然发生强烈持久的胸骨后压迫性痛苦、歇息和含硝酸甘油不可以缓解，常伴浮躁不安、出汗、惧怕或濒死感；少量病人无痛苦，一开始即表现为休克或急性心力弱竭；部分病人痛苦位于上腹部，被误以为胃穿孔、 急性胰腺炎等急腹症， 脑卒中样发生可见于

28、年纪大的患者。护士长：不一样部位的心肌梗死有不一样的临床表现特色，谢护士，请你说说这方面的内容好吗？谢护士：病人有时可出现腹痛、呕吐等胃肠道症状：这常见于下壁梗死病人。心律失态：见于 75 95病人，发生在起病的 12 周内，而以 24 小时内常见，可是，前壁心肌梗死易发生室性心律失态，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。心力弱竭：主假如急性左心衰竭，常见于宽泛前壁心肌梗死，在起病的最先几小时内发生，发生率为 32 48 ，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、浮躁等症状。休克：主假如心源性休克，因心肌宽泛坏死，心排血量急剧降落所致。也是常见于宽泛前壁心肌梗死。护士长：方才两位护士都谈得很好，下边请杜护士简

29、述一下其发症和有关检查。杜护士：并发症有：乳头肌功能失调或断裂、心脏破碎、室壁瘤。乳头肌功能失调或断裂的病人，心尖能够听到缩短期杂音，心脏超声能够发现二尖瓣反流或脱垂；如坚决裂了能够见到飘荡的乳头肌。心脏破碎常见室间隔穿孔，除查体心前区有较响的缩短期杂音外， 常可涉及震颤。 超声能够看见室间隔缺损、 并可看见五彩血流经过。左室游离壁破碎会出现急性心包填塞，超声能够看见破碎口以及大批的心包积液。室壁瘤是心肌梗死恢复期的并发症，心电图表现为抬高的 ST段迟迟回不到等电位线；超声可见变薄的室壁、并可出现矛盾运动。护士长：讲的特别简要明确。我们再请薛护士讲一下心肌梗死的诊疗重点和治疗重点。薛护士：诊疗主要依赖典型临床表现，特色性的心电图改变及血清酶检查。三项中具备两项即可确诊。治疗原则为拯救濒死的心肌，减小梗死面积，保护心脏功能，实时办理各样并发症。详细举措以下：监护和一般治疗。急性期绝对卧床 13 天；吸氧；连续心电监护察看心率、心律变化及血压和呼吸，监护 35 日 ，低盐、低脂、少许多餐、保持大便畅达， 1 周下床活动 ，2 周在走廊内活动， 3 周出院，严重者适合延伸卧床与住院时间。冷静止痛。用吗啡或杜冷丁肌注， 46 小时可重复一次。浮躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。 调整血容量。住院后赶快成立静脉通道， 前 3 天迟缓补液，注意进出均衡。减小梗死面积举措。血运重修，心肌再灌