中国肠易激综合征专家共识意见最全版.docx

1、中国肠易激综合征专家共识意见最全版中国肠易激综合征专家共识意见（最全版）IBS是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要 症状的临床综合征。2003年我国即制订了 IBS诊断与治疗共识意见2007 年又进行了修订。近些年来国内外对于IBS的诊治有了新的认识，特别是 我国学者对于IBS的临床实践与硏究不断深入，获得了不少国人的资料。 因此，有必要结合我国的硏究资料和国际最新的共识意见，对我国IBS共 识意见进行更新。本共识意见分为定义与流行病学、病因与发病机制、诊 断、治疗等4个部分，共28条。共识意见的修订采用了国际通用的Delphi程序。首先成立工作小组， 工作小组专家在检索

2、Medline. Embases Cochrane图书馆和万方中文 期刊数据库相关文献的基础上,起草共识意见初稿（共33个条目）。核心专 家针对初稿面对面地进行了讨论,确定了 30个条目供全国相关领域28位 专家网上投票。经过两轮投票并参照专家建议进行修改，2015年8月15 日组织全国28位专家在上海召开会议，会议上专家们对共识意见稿进行 充分讨论,直至达成共识意见；共修改10条，删除3条，增加1条。共 识意见分为6个推荐级别：A + ,非常同意；A ,同意但有少许保留意见； A-,同意但有较多保留意见；D -,不同意但有较多保留意见；D ,不同 意但有少许保留意见；D + ,完全不同意。证

3、据分为4个等级:高质量， 进一步研究也不可能改变该评估结果的可信度；中等质量,进一步研究很 有可能影响该评估结果的可信度,且可能改变该评估结果；低质量，进一 步研究极有可能影响该评估结果的可信度,且很可能改变该评估结果；极 低质量，任何评估结果都很不确定。定义与流行病学1 IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排 便后症状多改善，常伴有排便习惯频率W（或）性状的改变，缺乏临床常规 检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。证据等级：局质量7.4% ,中等质量88.9% ,低质量3.7%O推荐级别：A+ 64.3% , A 28.6% , A - 7.1%。在亚洲9个国家和地区

4、（中国、E卩度、印度尼西亚、韩虱泰国、菲律 宾、马来西亚、新加坡和中国台湾地区）的调查发现，中国IBS患者认为最 困扰的症状依次为腹痛、腹部不适和腹胀1。虽然既往罗马m诊断标准并 未将腹胀列为IBS的主要症状2,但腹胀在中国IBS患者的发生比例 （52.8%）比较高，应将其列入诊断标准并在IBS定义中得以体现。罗马DI 标准中强调诊断IBS时应排除可解释肠道症状的形态学和生物化学异常, 但越来越多的硏究发现，与健康对照组相比，IBS存在炎性标志物、肠道 微生态、肠黏膜通透性、基因表型、神经递质受体分子和中枢神经系统对 疼痛处理的异常等3。因此，本工作小组专家提出缺乏临床常规检查可发 现的能解释

5、患者症状的器质性病变即为IBS。2.我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，患病率因地域、调查方法、 调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高。证据等级：咼质量10.7% ,中等质量82.2% ,低质量7.1 %o推荐级别：A + 25.0% z A 67.9% , A - 7.1%o中国已报道的IBS相关流行病学调查有数十项，但不同调查检出的IBS 患病率差异较大，这与硏究对象的选取、所采用的调查方法和诊断标准不 同有关4,5。Meta分析显示中国人群IBS患病率为1.0%16.0% ,总体 患病率为6.5% ,其中符合Manning标准的患病率为11.8%,符合罗马

6、II标准的患病率为44%，符合罗马皿标准的患病率为8.9%6。大学生中 符合罗马II标准的IBS患病率为15.7%7冲、小学生符合罗马II诊断标 准的IBS患病率为20.2%1。3.女性IBS患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为 常见，老年人IBS患病率有所下降。证据等级：局质量7.1 % /中等质量57.2%，低质量28.6%，极低质 量 7.1%。推荐级别：A+ 11.1% z A81.5% # A- 7.4%。不同国家的调查表明，女性IBS患病率高于男性，女性患病率在14% 24%之间，男性则在5%19%之间。中国报道男女患病率比在1 ： 11 ： 2.85之间，绝大多数为

7、1 : 2左右1 。广东省的调查显示IBS男女患病率 为1 : 1.34(Manning标准)和1 : 1.25(罗马标准)。大学生中符合罗 马标准的男性IBS患病率为14.5% ,女性为16.8%7。Meta分析也显 示我国女性IBS患病率(8.1 %)略高于男性(6.8%)。IBS症状可发生于任何 年龄组,各年龄组患病率有所不同，以中青年较高，其中30 59岁患病 率为6.9% ,老年人患病率有降低的趋势4,6,8。我国IBS患病率在城乡 间无显著差异,是否接受过高等教育对IBS患病风险无显著影响4。4.饮食因素可诱发或加重IBS症状；肠道感染是国人IBS的危险因素。证据等级：局质量10.

8、7% ,中等质量67.9% z低质量21.4%o推荐级别：A+ 48.1% z A 48.1% z A- 3.8%O饮食因素是诱发或加重IBS症状的主要因素9f10o饮食因素主要包括 免疫性(食物过敏)和非免疫性(食物不耐受)两方面。有食物过敏史者患IBS 的危险性增加9。但真正食物过敏引起IBS并不常见,大多数硏究倾向于 认为食物不耐受才是IBS的主要危险因素。20%67%的IBS患者诉有食 物不耐受，其发生率明显高于健康人群。国外硏究认为,发酵性寡糖、双 糖、 单糖及 多元醇(fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosacchari

9、des and polyols ZFODMAP)在 IBS 的发病中起重要作用。FODMAP饮食在小肠难以被吸收，升高肠腔渗透压,在结直肠中易被 发酵产气，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状。由于中西方饮食 差异较大，并且相关临床硏究缺乏,FODMAP饮食在我国IBS发病中的 作用并不清楚。国内外硏究均表明肠道感染是IBS重要发病因素。有肠道感染史者IBS 患病率为9.8%，明显高于对照组(1.2%)11。我国的Meta分析资料证实 有肠道感染史者IBS的患病风险增加(OR = 239)(4,6,12o国人患痢疾或 肠炎时腹泻的病程越长，以后发生肠功能紊乱的风险性就越高12。5. IBS

10、影响患者的生命质量。证据等级：局质量35.7% ,中等质量60.7% ,低质量3.6%O推荐级别：A+ 81.5% , A 18.5%。IBS给个人和社会带来很大影响，严重影响患者的工作、学习和生活， 降低患者的生命质量4,13。即便如此，仍有很大一部分符合IBS症状的 人群并未到医院就诊。发作时腹痛持续时间长、具有肠外症状促使患者就 医14,世界各地IBS就诊率约为30% ,我国约为22.4%4。频繁就诊 者多有心理障碍，如焦虑症、抑郁症,或有更多的童年身体或性方面的受 虐史，或有神经质，或得到来自家庭、社会、亲人和朋友的社会支持差15。 病因与发病机制6. IBS的病因和发病机制尚未完全阐

11、明，目前认为是多种因素共同作 用的结果。证据等级：局质量32.1 % ,中等质量60.8% ,低质量7.1 %o推荐级别:A + 72.0% , A 28.0%。世界范围内包括欧美、亚太、日本和中国等对IBS发病机制的硏究发 现,遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴 功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等 多种因素参与IBS发病16,17,18,19。IBS的各种病理生理机制并非各自独立，而是相互作用、相互联系，其 中，胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。7.肠道动力异常是IBS的重要发病机制，不同IBS亚型肠道动力改变 有

12、所不同。证据等级：局质量10.7% ,中等质量67.9% ,低质量21.4%o推荐级别：A+ 46.4% , A 50.0% , A - 3.6%。消化道动力异常是IBS病理生理机制的重要方面。IBS患者的动力异常 主要表现在结肠。硏究发现IBS患者结肠运动异常，与健康对照者比较， IBS患者进餐后结肠运动增加,乙状结肠收缩幅度增加,推进性蠕动频率 增加，非推进性蠕动频率变化较小20。另有硏究发现乙状结肠球囊扩张 可增加IBS患者结肠运动和收缩幅度21,22。除结肠外，IBS患者的食管 和胃、小肠、肛门和直肠，甚至胆囊等在一定程度上也存在动力学异常 23,24,25,26。IBS胃肠运动的改变

13、缺乏特异性。在使用不透X线标志物的硏究中， 各亚型间的结肠传输时间不尽相同。便秘型IBS患者结肠传输时间延长， 腹泻型IBS患者结肠传输时间缩短，混合型与未定型IBS患者结肠传输时 间不定27,28。粪便的性状与结肠传输时间相关29。8.内脏高敏感是IBS的核心发病机制,在IBS症状发生和疾病发展中 有重要作用。证据等级：局质量32.1 % ,中等质量64.3% ,低质量3.6%O推荐级别：A+ 60.7% , A 39.3%。绝大多数硏究证实，IBS患者存在内脏高敏感，即肠道对刺激的感受性 增强,是IBS腹痛、腹胀等腹部不适症状发生的核心病理生理机制30。1IBS患者对结直肠扩张（压力）刺激

14、敏感:IBS患者直肠感觉阈值和顺应性 下降，中枢内脏身区体痛觉感知区域与健康对照者相比增加31,内脏敏感 性明显增加32,33。不同IBS亚型内脏感觉的改变不同，腹泻型IBS直肠 感觉阈值下降，直肠最大耐受压力降低,无论腹泻型还是便秘型IBS患者 的疼痛阈值均比对照组降低，腹泻型IBS比便秘型IBS排便阈值低34。2IBS患者对温度（包括冰水）的刺激呈高敏感IBS患者行直肠温度刺激后, 内脏感觉阈值显著下降35O IBS患者饮冷水后内脏感觉阈值降低，腹泻 型IBS患者的感觉阈值降低与腹部症状呈负相关36。IBS的内脏高敏 感还表现为对生理刺激(进餐)的高反应性：进食后可诱发与内脏高敏感有 关的

15、症状，包括腹痛、腹胀、饱胀或胀气,以及排便急迫感37,38。腹泻 型IBS患者排便不尽感与餐后直肠高敏感和高顺应性引起的肠蠕动増加显 著相关39。内脏高敏感的产生机制主要涉及内脏初级传入神经致敏、脊髓后角神 经元兴奋性增加和中枢感觉异常。临床上大多数IBS患者有与症状相关的 感觉异常，内脏高敏感可以放大胃肠动力事件而产生症状。内脏高敏感的 改变可能与疾病的活动有关。我国IBS患者存在广泛内脏高敏感，不仅直 肠和结肠表现为内脏高敏感，消化道其他区域如空肠、食管也可表现为内 脏高敏感。9.中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常可能参与 IBS的发生。证据等级：局质量14.3% ,中等质

16、量78.6% ,低质量7.1 %o推荐级别：A+ 39.3% z A 53.6% z A - 7.1%。脑-肠轴是将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络，对 胃肠道各种功能进行调控。IBS患者存在脑-肠轴功能调节异常，主要表现 在中枢神经系统对肠道刺激的感知异常与神经-内分泌系统调节异常 40,41。功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging , fMRI)发 现JBS患者脑部代谢和内脏感觉的中枢通路与健康人有较大差异。Meta 分析表明，给予IBS患者结直肠扩张可激活前扣带皮质、杏仁核和中脑 42。内脏高敏感IBS患者背外侧前额叶皮质、

17、脑岛、海马和上前扣带回 活动明显增强43,44。IBS患者疼痛活化的前扣带回皮质和上前扣带回皮 质活动增强与焦虑症状有关；前额叶皮质和小脑区与抑郁症状有关45。 长期反复出现内脏疼痛的IBS患者有大脑内微观结构的变化，特别是在与 融合感觉信息和皮质丘脑调节有关的区域46。国内学者硏究发现IBS患 者存在脑部自发电位活动改变，参与内脏传入信息和躯体痛处理有关的大 脑区域间连接网络活动的变化47,以及中枢神经系统对肠道刺激的感知 异常48,其前扣带回、杏仁核、前额叶皮质和丘脑等脑区活动发生改变 49。但目前仍不能确定这些改变与症状的特异性关系。IBS患者大脑相应脑区活化后，继而弓I起神经、内分泌通

18、路的改变，致 敏肠神经系统，包括肠神经重构和神经内分泌递质释放异常等。神经-内分 泌递质在IBS患者脑-肠轴中起到了桥梁和调控功能的作用。5-疑色胺 (5-hydroxy tryptamine)是胃肠道的关键神经递质之一，影响肠道的动 力、感觉和分泌等功能，IBS患者5-轻色胺增加,通过脑-肠轴调节，最 终可影响胃肠道动力和内脏感觉功能50,51。国内外研究发现腹泻型IBS 患者进食标准餐或冰水后血浆5-轻色胺和5-轻刖朵乙酸(5-hydroxyinde leacetic acid)水平升高52,结肠黏膜5-轻色胺阳性细胞与5-轻色胺3 受体表达上调,并与患者临床症状有一定的关系53,54。除

19、了 5-轻色胺 外，促肾上腺激素释放激素(corticotropin releasing hormone , CRH) 的介质作用也越来越受到重视，硏究发现先给予心理应激,再进行直肠扩 张的IBS患者其血浆CRH水平明显升高55。10.肠道微生态失衡可能与IBS有关。证据等级：高质量3.8% ,中等质量57.7% ,低质量38.5%。推荐级别：A+ 50.0% z A 35.7% , A - 14.3%。大量硏究资料证实IBS患者存在肠道微生态失衡56,57。肠道微生态 失衡包括微生物构成比例的改变或微生物代谢活性的改变。目前关于IBS 微生物比例失衡的国外硏究显示,IBS患者粪便乳酸菌和双歧

20、杆菌的水平 降低,由链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌水平升高,厚壁菌门的比 例增加，拟杆菌和厌氧生物体(如梭菌)数量增加58,厚壁菌对拟杆菌的 比例(Firmicutes to Bacteroidetes ratio f FBR)增加59 f 同时发现菌群 多样性减少60,黏膜相关菌群数量增多和成分改变61。国内学者硏究 发现IBS患者同样存在肠道微生态失衡,表现为粪便肠杆菌增加,双歧杆 菌和乳杆菌减少，肠道菌群定植抗力受损62,63。国内外Meta分析结果 显于益生菌治疗可显者改善IBS患者症状64,65。此外，IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长66。一项Meta分析纳 入12项病例系列

21、硏究和病例对照硏究，氢呼气试验检测提示IBS患者小 肠细菌过度生长的发生率高6刀。另一项Meta分析纳入11项病例对照 研究发现，IBS患者氢呼气试验异常发生率是对照组的4.46倍68。11肠道感染和免疫因素可能参与部分IBS的发病。证据等级：局质量21.4% ,中等质量53.6% ,低质量21.4% z极低质 量 3.6%。推荐级别：A+ 51.9%, A 37.0%, A- 7.4% , D - 3.7%。约1/4的IBS患者症状起自胃肠炎、痢疾或其他直接影响胃肠功能的 感染性疾病69,称为感染后IBS。硏究证实各种细菌、病毒感染因素促 使肠黏膜肥大细胞或者其他免疫炎性细胞释放炎性细胞因子

22、,引起肠道功 能紊乱而发生IBS70。感染后IBS患者肠道黏膜可持续存在低度炎性反 应，肥大细胞、肠嗜各细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等黏膜浸润増多71, 并释放多种生物活性物质，诱发免疫炎性细胞因子风暴反应72,如IL-1 P , IL-6 , IL-10 , TNF-c表达增加。这些细胞因子作用于肠道神经和免 疫系统,削弱肠道黏膜屏障作用，致黏膜通透性增加73,并影响肠道动 力和感觉，从而产生IBS症状。国内学者在IBS免疫-炎性反应激活方面也 做了大量硏究，发现IBS患者外周血CD8细胞水平升高，CD4细胞水平 下降，CD4/CD8比值水平下降74,黏膜非特异性炎性反应区域Th17 增加7

23、5。腹泻型IBS患者肠黏膜IL-12和IFN研高，而IL-4和IL-10 降低76。感染后IBS患者肠黏膜IFN水平和IL-邛 mRNA表达量升高, IL-10水平降低，提示感染影响Th1/Th2平衡77,78。这些研究均表明免 疫-炎性激活可能在IBS的发病中起作用。IBS作为功能性肠道疾病长期以来被认为不存在形态学的改变而IBS 患者肠道的低度炎性反应改变了这一说法79，但并非所有IBS患者都存 在炎性反应，且这种肠道低度炎性存在的原因尚不明确，有待于进一步研 究。12.精神心理因素与部分IBS密切相关。证据等级：局质量42.9% ,中等质量46.4% ,极低质量10.7%0推荐级别：A+

24、 71.4% z A 28.6%O相当比例的IBS患者伴有不同程度的精神心理障碍,包括焦虑、紧张、 抑郁、失眠和神经过敏等。IBS患者的焦虑抑郁评分均较健康人增高80,81,焦虑和抑郁发生率高82,83。抑有0或焦虑障碍是IBS的危险因 素，严重影响其发生、发展和预后。国内外临床硏究发现，IBS患者在情感学习、认知行为能力、心理压力 和精神心理等多方面存在能力障碍与缺陷44,84,85,86,87。精神心理因素通过多种机制参与IBS的发病，适用于理解IBS病理生 理学的生物心理模型假设如下精神心理因素与周围/中央神经内分泌和免 疫系统的相互作用，可能导致IBS症状，调节症状的严重程度,影响疾病

25、 的发展和生命质量88。精神因素与消化道生理功能之间通过脑-肠轴相互 影响，可以改变肠道运动,提高内脏的敏感性,调节肠道菌群，激活肠道 黏膜炎性反应，诱导免疫激活并且影响肠上皮功能等,在IBS发病机制中 起重要作用89。诊断13.依据罗马in标准诊断IBS主要基于患者的症状，该标准适合中国 人群IBS的诊断和分型。证据等级：局质量11.1% ,中等质量85.2% ,低质量3.7%O推荐级别：A+ 59.3% z A 33.3% z A- 3.7% , D - 3.7%。罗马DI标准对IBS的诊断主要基于患者的症状90,91。国内外硏究资 料均表明罗马HI标准对IBS的诊断优于或等同于罗马II标

26、准91,92,93; 采用罗马皿标准在国内进行的多项硏究表明，该标准对症状频率的定义清 晰,分型方法相对简单92,93,94,适合在我国临床应用。应用罗马HI标 准时，要充分考虑我国IBS患者临床表现的特殊性，如与排便相关的腹胀, 包括上腹胀94,95,96;在依据Bristol粪便性状量表诊断便秘型IBS时， 应包括1型至3型粪便。国内2007年的硏究资料表明，在就诊的IBS患者中此前已诊断为IBS 的比例不足5%97;罗马HI诊断标准中采用6个月的病程可提高对IBS 的诊断率使近1/7以罗马II标准（要求病程至少12个月）不能诊断的患者 得到了早期诊断98,没有发现因病程缩短而将器质性疾病

27、误诊为IBS的 现象。罗马m标准强调近3个月症状频率至少为每个月3 d ,用该标准诊 断的IBS患者近3个月的就诊率较高（35.6%）93,提示更多患者需要治 疗。IBS占我国三级甲等医院接受结肠镜检查患者的31.8%96O IBS患 者接受内镜检查、胆囊切除和子宫切除等手术的比例明显高于非IBS患者 3,99,100。因此，对表现为反复腹痛、腹胀或腹部不适的患者,要特别 注意询问症状与排便的关系，在可排除器质性疾病的基础上，尽早做出IBS 诊断，可避免不必要的检查和手术。国外对诊断为IBS的患者进行追踪， 5年后和晋通人群比较,IBS患者结直肠癌的风险并无増加100。14 .对有警报征象的患

28、者,要有针对性地选择进一步检查排除器质性 疾病。警报征象包括：年龄40岁、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹 部包块、腹水、发热、体质量减轻、结直肠癌家族史。证据等级：局质量7.4% ,中等质量70.4% ,低质量22.2%。推荐级别：A + 36.0% , A 44.0% # A- 16.0% , D - 4.0%。与排便相关的腹痛、腹胀和腹部不适并非IBS的特异性症状101。美 国的硏究资料表明，拟诊为非便秘型IBS患者不伴有警报征象时，结肠镜 检出的器质性疾病（如腺瘤）较少102。国内李晓波等103啲资料表明, 在结肠镜检查发现恶性肿瘤、结直肠良性器质性疾病和无异常发现的患者 中，有警报症

29、状者分别占81.9%、48.5%和14.8% ;年龄40岁、便血、 黑便和贫血有助于鉴别器质性疾病和功能性疾病。对有IBS样症状的患者 应常规询问是否存在警报征象。综合国内外硏究资料和我国结直肠癌筛 查、诊治现状104,105,106,本工作组专家提出IBS的警报征象包括：年 龄40岁新发病患者、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、 发热、体质量减轻、结直肠癌家族史。对有警报征象的患者要有针对性地 选择进一步检查排除器质性疾病。15 .便秘型IBS与功能性便秘有所不同,前者腹痛、腹部不适表现突 出，且排便后腹痛症状改善。证据等级：局质量3.7% z中等质量51.9% ,低质量37.0

30、%，极低质 量 7.4%。推荐级别：A+ 11.1% z A 63.0% z A- 18.5% z D+ 7.4%。便秘型IBS和功能性便秘同属功能性肠病，均可表现为便秘，前者以 腹痛、腹部不适为主要表现，腹部症状与排便和便秘相关。有资料表明, 89.5%的便秘型IBS患者同时符合功能性便秘的诊断；而在符合功能性便 秘诊断标准的患者中，43.8%符合便秘型IBS的诊断10刀。罗马HI专家对 IBS诊断标准的释义中强调，当患者症状能诊断便秘型IBS时，不再考虑 功能性便秘的诊断91。区分诊断便秘型IBS和功能性便秘对治疗具有一 定的指导意义108。中国香港的一项前瞻性研究发现，在诊断为便秘型 I

31、BS和功能性便秘的患者中，各有1/3在1年后其诊断发生转换109。16.IBS常与功能性消化不良、GERD等重叠。证据等级：局质量53.8% z中等质量46.2%O推荐级别：A+ 88.9% z A 11.1%o不论是普通人群中有IBS症状者,还是就诊的IBS患者，合并消化不 良、胃食管反流症状均很常见110,111,112,1131410在用罗马m标准诊 断的IBS患者中，有31.5%同时符合功能性消化不良的诊断；同样，在功 能性消化不良患者中，24.8%同时符合IBS的诊断113。平均37.5%的 IBS患者合并胃食管反流症状115。有症状重叠的IBS患者其肠道症状更 严重116。在亚洲和

32、中国,IBS患者常表现为上腹部症状,与进餐有关, 症状与排便有明显相关性且伴有排便习惯和性状的改变，更支持IBS的诊 断98,116。诊断IBS并不排除对其他功能性胃肠病的诊断91 。17.IBS严重程度和肠道症状、肠道外症状、精神心理状态和生命质 量有关,应从多方面评估IBS的严重程度。证据等级：局质量3.7% ,中等质量88.9% ,低质量7.4%O推荐级别：A+ 33.3% z A 63.0% z A - 3.7%。除腹部症状和排便异常外JBS患者常合并肠道外症状、精神心理异常, 且生命质量明显下降94,113,117。肠道症状、肠道外症状和合并的精神 心理障碍均对患者的生命质量造成影响112,118,119