精神科护士应知应会.docx

1、精神科护士应知应会 精神科护士应知应会1、CCMD3 中国精神疾病诊断标准2、常见的精神症状3、精神病人病情观察内容、方法和要求4、精神病人护患沟通5、精神病人护理记录内容和要求6、护理核心制度6.1查对制度6.1.1医嘱查对制度6.1.2服药、注射、输液查对制度6.1.3 输血查对制度6.2交接班制度6.3危重病人抢救制度6.4精神科分级护理制度7、精神科病房管理制度7.1病房安全制度7.2精神科入院制度7.3约束保护制度7.4请假离院制度7.5精神科外出检查制度7.6探视制度7.7病区巡视制度8、护理常规8.1精神科一般护理常规8.1.1精神疾病一般护理常规8.1.2精神科饮食护理常规8.

2、1.3安全护理常规8.2精神疾病护理常规8.2.1精神分裂症护理常规8.2.2情感性精神障碍护理常规8.2.2.1躁狂护理常规8.2.2.2抑郁护理常规8.2.3阿尔茨海默症护理常规8.2.4精神发育迟滞护理常规8.2.5癫痫所致精神障碍护理常规8.2.6癔症护理常规8.2.7木僵护理常规 8.2.8 老年性精神病患者护理常规8.2.9焦虑症护理常规8.2.10强迫症护理常规8.3特殊精神症状护理常规8.3.1 兴奋躁动状态8.3.2 抑郁状态8.3.3幻觉护理常规8.3.4妄想护理常规8.3.5暴力护理常规8.3.6自杀护理常规8.3.7出走护理常规8.3.8噎食护理常规8.3.9吞服异物护

3、理常规8.3.10 拒食护理常规8.3.11睡眠障碍护理常规8.3.12戒断症状护理常规8.4精神药物及其他特殊治疗护理常规8.4.1抗精神病药物常见的副作用的护理常规和处理措施8.4.2精神科药物治疗护理常规8.4.3 抗抑郁药物治疗护理常规8.4.4锂盐治疗护理常规8.4.5氟哌啶醇治疗护理常规8.4.6无抽搐电休克护理常规8.4.7保护约束护理常规8.5其他常见躯体疾病护理常规8.5.1高血压的护理常规8.5.2糖尿病护理常规8.5.3脑梗死护理常规8.5.4癫痫护理常规8.5.5肝炎护理常规8.5.6梅毒护理常规8.5.7低血钾护理常规8.5.8 低血糖危象护理常规8.6其他常见躯体症

4、状护理常规8.6.1发热护理常规8.6.2昏迷护理常规8.6.3呕吐护理常规9、应急流程9.1猝死9.2冲动 9.3自杀9.4自缢 9.5出走与外出不归9.6噎食9.7烫伤9.8吞服异物9.9输液反应9.10 输血9.11低血糖9.12过敏性休克9.13癫痫持续状态9.14跌倒坠床9.15停水停电9.16失火9.17药物过量9.18触电10、常用精神科药物的不良反应11、常用的工作流程11.1发口服药（集体）操作流程11.2保护约束法操作流程12、常用评估表13、常见操作并发症13.1体温、脉搏、呼吸测量法并发症13.2测血压并发症 13.3卧床患者更换床单法并发症13.4协助患者进食/水并发

5、症13.5皮内注射技术并发症13.6静脉输液技术并发症13.7血标本采集法并发症13.8口服给药法并发症13.9鼻饲技术并发症13.10氧气吸入法并发症13.11心电监测并发症13.12胰岛素注射法并发症13.13保护约束并发症13.14电休克治疗并发症14、医院规定的护士能级划分标准15、病区护士“应知应会”的其他内容16、自己管床病人的十知道 整理时间：2017年6月18日1、CCMD3 中国精神疾病诊断标准(0)器质性精神障碍 (00)阿尔茨海默(Alzheimer)病阿尔茨海默病（AD），又叫老年性痴呆，是一种中枢神经系统变性病，起病隐袭，病程呈慢性进行性，是老年期痴呆最常见的一种类型

6、。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能。(01)脑血管病所致精神障碍(02)其他脑部疾病所致精神障碍(03)躯体疾病所致精神障碍(09)其他或待分类器质性精神障碍(1)精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍(10)精神活性物质所致精神障碍 (11)非成瘾物质所致精神障碍(2)精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍(20)精神分裂症(分裂症) 精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正

7、常。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。(21)偏执性精神障碍(22)急性短暂性精神病(23)感应性精神病(24)分裂情感性精神病(29)其他或待分类的精神病性障碍(3)心境障碍(情感性精神障碍) 心境障碍也称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状。多数患者有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍包括抑郁发作、躁狂发作、双相障碍、持续性心境障碍等几个类型

8、。最常见的是抑郁发作，其次是双相障碍。(30)躁狂发作 躁狂发作的核心症状：心境高涨、兴奋话多、易激惹。思维奔逸、精力旺盛、不知疲倦、体重减轻、睡眠一天常不到3小时(31)双相障碍(32)抑郁发作抑郁发作的核心症状：抑郁心境、兴趣或愉快感丧失。晨重夕轻是抑郁症的典型症状，50%的患者情绪低落呈现此波动。自杀观念和行为比一般人群高20倍，3/4的患者有此症状。(33)持续性心境障碍 (39)其他或待分类的心境障碍(4)癔症、应激相关障碍、神经症(40)癔症(41)应激相关障碍(42)与文化相关的精神障碍(43)神经症(5)心理因素相关生理障碍(50)进食障碍(51)非器质性睡眠障碍(52)非器质

9、性性功能障碍(6)人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍(60)人格障碍(61)习惯与冲动控制障碍 (62)性心理障碍（性变态）(7)精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障(70)精神发育迟滞 (71)言语和语言发育障碍(72)特定学校技能发育障碍 (73)特定运动技能发育障碍(74)混合性特定发育障碍(75)广泛性发育障碍(8)童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍(80)多动障碍(81)品行障碍 (82)品行与情绪混合障碍 (83)特发于童年的情绪障碍(84)儿童社会功能障碍(85)抽动障碍(86)其他童年和少年期行为障碍(89)其他或待分类的童年和少年期精神障碍(9)其他精神障碍和心

10、理卫生情况(90)待分类的精神病性障碍(91)待分类的非精神病性精神障碍(92)其他心理卫生情况(99)待分类的其他精神障碍2、常见的精神症状一、认知障碍（一）感知觉障碍感觉：外部信息通过各种感官进入脑部，产生对事物个别属性的反映。知觉：外部信息通过各种感官进入脑部，产生对事物整体属性的反映。自知力：是指病人对自己精神疾病认识的判断能力。1、感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适内感性不适：是躯体内产生的各种不适或难以忍受的异样感觉，如牵拉，挤压等，病人不能明确指出具体的不适部位。2、知觉障碍：错觉、幻觉、感知觉综合障碍错觉：是对客观事物的歪曲知觉，把实际存在的事物歪曲为与实际完全

11、不相符的事物。幻觉：是虚幻的知觉，指没有相应的客观刺激时所出现的知觉体验。换言之，幻觉是一种主观体验，主体的感受与知觉相似。幻觉包括：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等。内脏性幻觉：是固定于体内某一内脏器官的明显异常感觉，且能清晰描述其性质和部位，如胃肠扭转等。1、 感知综合障碍：空间感知综合障碍：视物变形症、视物错位症。时间感知综合障碍：似曾相识症、旧事如新症、时间错位症。运动感知综合障碍。自身形体感知综合障碍。（二）思维障碍1、思维形式障碍（联想障碍）：包括思维的量和速度的变化，思维联想过程以及思维逻辑障碍。思维速度和量的异常：思维迟缓、奔逸、贫乏。联想连贯性异常：思维松弛、思维破

12、裂、思维不连贯。联想途径异常：病理性赘述、思维中断。联想形式障碍：持续言语、重复言语、刻板言语、模仿言语。思维自主性异常：思维插入、思维云集、强迫观念。2、思维逻辑障碍：词语新作、逻辑倒置、矛盾观念。3、思维内容障碍：妄想妄想：病人是在意识清楚下出现的病理性歪曲信念，是病态推理和判断。妄想包括：被害、关系、物理影响、夸大、罪恶、嫉妒、疑病、钟情妄想。妄想具有以下特点：信念无事实根据，但病人坚信不疑，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。妄想内容均涉及患者本人，与个人的利害有关。妄想具有个人特征。妄想内容受个人经历和时代背景的影响，带着浓厚的文化背景和时代色彩。4、与其他心理活动有关的思维障

13、碍：妄想性知觉、妄想性情绪、妄想性回忆。（三）注意障碍：注意增强、注意涣散、注意减退、注意转移、注意狭窄。（四）记忆障碍：记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构、心因性遗忘。（五）智能障碍：精神发育迟滞、痴呆、假性痴呆（心因性痴呆、童样痴呆、抑郁性假性痴呆）。（六）定向力障碍（七）自知力障碍二、情感障碍1、情感性质改变：情感高涨、情绪低落、恐惧、焦虑。2、情感稳定性改变：情感脆弱、情感淡漠、病理性激情。3、情感协调性改变：情感倒置、情感幼稚。三、意志障碍（一）意志障碍：意志增强、意志减弱、意志缺失、矛盾意向。（二）动作与行为障碍：1、精神运动性兴奋：动作和行为增加。2、精神运动性抑制：木僵、蜡样

14、屈曲、缄默症、3、违拗症4、刻板动作5、模仿动作4、四、意识障碍：嗜睡、意识浑浊、昏睡、昏迷、朦胧状态、谵妄状态、梦样状态。谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，产生大量的幻觉、错觉。3、精神病人病情观察内容、方法和要求（一）观察内容1 、一般情况：接触主动或被动；个人卫生情况；生活自理程度；睡眠、进食、排泄、月经情况；对住院和治疗的态度。2 、精神症状：有无感知觉障碍、思维障碍、情感障碍、记忆障碍、意志行为障碍、智能障碍、意识障碍；有无自杀、自伤、伤人、毁物及出走企图；有无自知力。3 、躯体情况：体温、脉搏、呼吸、血压等是否正常；有无躯体各系统（呼吸、心血管、消化、内分泌等）疾病或症状；肢体活动

15、情况、有无外伤。4 、治疗情况：病人对治疗的合作程度；治疗的效果及不良反应；有无药物过敏或其他不适感。5 、心理状况：病人的心理问题、心理需求及心理护理的效果。6 、社会功能：学习、工作及社会交往能力。（二）观察方法1 、直接观察：护士与病人直接接触，与其面对面的交谈或通过护理体检来了解病人的情况。护士从旁观察病人独处时、与人交往时、参加集体活动时的动态表现。通过病人的言语、表情、动作和行为，从而获得病人的心理活动、精神症状与躯体情况。2 、间接观察：是指护士通过病人的亲朋好友、同事及病友了解病人的情况或从病人的书信、日记、绘画等了解病人思维活动及有关情况。对思维内容不肯暴露或不合作的病人，间

16、接观察是十分重要的手段。（三）观察要求1、客观性：客观地进行观察，而不要随意加入自己的主观判断，以免误导其他工作人员对病人病情的了解和掌握。2、整体性：对病人住院期间各方面情况有一个全面、整体、动态的观察，以便及时制定或修订适合病人需要的护理措施。3、隐蔽性：观察病人，要在不易觉察的情况下进行，此时病人所表达或表现的情况较为真实。4、针对性：新人院病人及未确诊者要从一般情况、精神症状、心理状况、躯体情况等进行全面观察；开始治疗的病人要重点观察其治疗的效果和不良反应；疾病发展期的病人要重点观察其精神症状和心理状态；恢复期病人要重点观察症状消失的情况、自知力恢复的程度及对出院的态度。5、预见性：如

17、消极病人症状突然好转，恢复期病人情绪突然低落，交谈中出现消极言语或书写中出现消极内容的词句等。这些常常是情绪变化的重要线索，要严防自杀。4、 精神病人护患沟通1 、尊重病人的人格，同情、关心和爱护病人。对病人的态度应温和、亲切、耐心、严肃，给予恰当的称呼。满足病人的合理要求，不合理要求给予耐心解释说明。关心、照顾病人，与其建立良好的护患关系，取得病人的信任和合作。2 、了解、熟悉病人的基本情况。护理人员不但要认识每个病人，同时要掌握病人的精神症状、发病过程、诊断、治疗、护理要点、特殊注意事项等。接触病人时，可以从病人的兴趣、爱好以及生活、工作等为话题，进行交谈。当病人叙述病情时，应耐心倾听，不

18、要随便打断病人的谈话或贸然对其所谈的内容进行批评。3 、熟练掌握语言和非语言沟通技巧。灵活运用提问方式，鼓励病人说出检查者想要了解的内容。在沟通过程中细心观察病人的反应。4 、与病人保持正常的护患关系。在接触异性病人时，态度要自然、谨慎、稳重，保持适当的距离。避免病人将正常的关心误认为恋情。与病人接触时不要谈有关工作人员的私事及其他病人的病情等。5 、具有同理心，接纳、容忍病人。病人种种言行是病态的表现，不应予道德的眼光来评价其行为，而应以护理人员自身的言行举止来影响病人。对于病人的辱骂、攻击等，护理人员应控制自己情绪，理解病人。6 、提高自身素质，加强工作责任心。护理人员注意仪表、言行，努力

19、提高技能，营造和谐的氛围，使病人有安全感。5、精神病人护理记录内容和要求（一）护理记录内容：应记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。1、新人院病人要记录人院时间及伴送者。人院前的主要异常表现。人院时的仪表、精神症状、躯体情况，病人对住院的态度，生活自理程度，主要医嘱及注意事项。入院风险评估的得分。2、病情波动的病人，要记录精神症状的动态变化。3、危重病人要记录病情变化及抢救、护理过程。死亡病人要记录呼吸、心跳停止的时间。4、请假离院病人要记录目前病情、请假离院时间及伴同者、带药情况和说明的注意事项。5、请假离院返院病人要记录返院时间及伴送者、请假离院期间的表现、返院后的精神状态及其他情况

20、。6、出院病人应记录出院时精神状况、有无自知力、治疗效果、出院时间及接出院者。7、转出病人要记录转出的原因、去向及时间。8、转入病人记录同入院时记录。9、个案护理查房的病人应简要记录查房要求及指导性意见。特殊标本的留取情况；重点治疗过程中出现的问题、治疗效果及不良反应。（二）护理记录要求1、新病人各班连续三天记录。2、特级护理病人和重点病人（如精神症状严重或伴有躯体疾病严重者）各班每天做护理记录。3、一级护理病人每月记录二次。4、二级护理及三级护理病人每月记录一次。5、病情波动的病人要随时记录。6、出院、请假离院、返院、转院、转科（病区）的病人要及时记录。6、护理核心制度6.1查对制度包括：医

21、嘱查对、服药注射输液查对、输血查对、手术病人查对、饮食查对、供应室查对。6.1.1医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对无误后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双人签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。6.1.2服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药

22、后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（急诊室、门诊注射室还应对性别和年龄。）一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6.1.3输血查对制度1、护士抽血样

23、时严格查对病人姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号与化验单上的病人姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号的是否一致。2、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。八对：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果。检查血袋：标签有无破损、字迹是否清楚；血袋有无破损、漏血；血液中有无明显凝块；血浆中有无明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞层的界面是否不清或交界面上出现溶血；红细胞层是否紫红色。3、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细

24、进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。4、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。6.2交接班制度1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、交班前，办公班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新病人，在交班时安排好护理工作。3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到十不接（衣帽不整齐、病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、工作未完成、饮食未处理好、治疗室和办公室

25、不整洁以及物品数量不符不交接）。4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。6、交班内容包括：病人总数，出入院、转科、转院、请假离院、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常病人的病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各

26、种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7、 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责、10、交班报告（护理记录）要求突出重点。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全

27、面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。6.3危重病人抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，建立定期培训考核制度。2、对危重患者积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员

28、要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6.4精神科分级护理制度分级护理制度是医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。一、特级护理(一)护理对象1、因各种药物中毒而导致意识障碍,多器官功能衰竭的病人。2、因精神药物引起的严重副反应(如急性粒细胞减少,恶性症状群,严重药物过敏等),危及生

29、命者。3、各种严重外伤后（如复合伤、切割伤大量出血、自缢后复苏不全等）。(二)护理要点1、专人重点护理,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识及病情变化,记录危重症护理记录单。2、准确迅速执行各种抢救治疗护理措施。3、注意保持各种导管的通畅,标识清楚、保证急救措施顺利落实，不贻误抢救时机。4、保持危重病人床铺整洁与保暖,做好口腔、皮肤护理,对意识障碍,躁动不安病人应有防护措施,防止烫伤与坠床。5、生活不能自理的危重病人，做好基础护理。6、除上述外，余同一级护理。7、昏迷者按昏迷护理常规、二、一级护理(一)护理对象1、有严重自伤、自杀,伤人,出走及剧烈兴奋躁动并有冲动行为者。2、伴有严重躯体

30、疾患,生活不能自理者。3、各种治疗,手术后需卧床休息者。4、严重的症状性和器质性精神病患者。5、木僵病人。6、司法鉴定病人。(二)护理要点1、专人重点护理,严格交接班,严密观察病情,严禁病人单独外出,病人的各种活动应始终在工作人员看护下进行。保证安全,防止跌倒或其他意外发生。2、病人置于易观察的病室内，一般以不住隔离室为原则。3、传染病人必须隔离（可住单人间）,防止交叉感染,并做好消毒隔离工作。4、 保持床铺干燥,平整,温暖,定时给便器。如有尿潴留,报告医生处理。5、 按病情需要，做好压疮预防和护理。6、 做好晨、晚间生活护理(口腔护理,洗脸,洗脚,清洗会阴),夏季每日洗澡或擦澡一次,冬季每周一次，并定期更衣,修剪指(趾)甲。7、 根据医嘱选择饮食种类,不能自行进食者给予喂食,或按医嘱或鼻饲或静脉补充营养及能量。8、 高热病人按高热护理常规。按医嘱定时测体温,脉搏,呼吸、体温超过38、5摄氏度(腋)时,应给予物理降温,并及时报告医生处理。每日补充水分不得少于3000毫升。9、 详细准确地书写一级护理记录。10、严密观察病情，如发现病情变化，及时报告医师处理并记录。三、二级护理(一)护理对象1、表现懒散,孤僻,淡漠,兴奋多动,言行怪异等