度长三角医疗保险异地就医结算工作情况报告01.docx

1、度长三角医疗保险异地就医结算工作情况报告011、2010年度长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题工作汇报 1 - 72、长三角地区医疗保险异地就医结算工作进展情况汇总表 8 - 83、关于长三角地区基本医疗保险药品目录的比较及思考 10 - 154、长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案 16 - 335、长三角地区医疗保险联席会议信息报道 34 - 376、长三角地区医疗保险异地就医结算论文选登 38 - 41关于2010年度长三角地区医疗保险合作专题工作情况的汇报及2011年度工作计划南京市人力资源和社会保障局（2011年1月）今年以来，我们按照长江三角洲地区城市合作（嘉兴）协议关于

2、深化医疗保险合作专题的各项要求，结合年初制定的工作目标任务，与兄弟城市加强合作沟通，协同推进医疗保险异地就医结算。目前，首批参与合作专题的16个城市均已启动实施异地就医结算工作，6个新入会城市积极参与、认真谋划。各项工作稳步开展。现将相关工作情况报告如下：一、2010年合作专题工作开展情况（一）调查研究，与新入会城市加强协调沟通合作专题组与新入会的合肥、马鞍山、盐城、淮安、金华、衢州6个城市医疗保险相关职能部门建立工作联系，了解并掌握6市医疗保险异地就医人群、业务经办、服务管理、信息系统建设等基本情况。同时，就他们关心的异地就医结算实施计划、工作方案，以及工作实施的相关要求进行沟通，为今后逐步

3、推动异地就医结算在以上城市全面展开创造有利条件。（二）完善制度，开展异地就医结算工作评估通过收集整理各城市异地就医结算工作的基本数据和信息，合理设定评估指标，合作专题组对各城市开展异地就医结算工作进行了评估。根据评估结果，结合医疗保险工作实际，按照“因地制宜、多种方式、分步推进、经济便捷”的原则，立足现有医疗保险经办模式和信息系统基础，以实现参保人员异地就医持卡结算为目标，合作专题组拟定了长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案，提出了四种异地就医联网结算模式及信息标准化方案，并客观评价了四种模式的特点，以及在施行过程中各个环节需要注意的问题。各城市根据自身经办管理、信息技术、结算条件等情况

4、，结合评估方案，对异地结算工作进行调整完善，进一步提高对参保人员异地就医结算工作的服务能力和服务水平，不断拓展经办服务工作的深度和广度。（三）深化合作，建立医疗保险专题协作机制建立了22个城市医疗保险主要负责同志参加的联席会议制度和联络员制度，研定工作计划，通报工作信息，定期工作研讨。为全面推进长三角医疗保险异地就医结算工作，11月份在南京召开了长三角22个城市医疗保险工作负责同志、医疗保险合作专题联络员参加的工作协调推进会。南京市发改委、南京市人力资源保障局有关领导出席了会议。其中，2010年度新参加长三角经济协调会的合肥市、马鞍山市，淮安市、盐城市，金华市、衢州6市医疗保险部门均派人参加会

5、议。 会议主要有五项议程：1、宣读2009年度长三角经济协调会对医疗保险合作专题先进个人的表彰决定；2、上海、杭州、镇江、马鞍山四市参会代表介绍本地异地就医结算工作经验；3、参会人员讨论完善了长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案（讨论稿）；4、对合作开展异地就医结算工作进行了研讨交流；5、上海、杭州、南京医疗保险计算机信息工作负责人专题讨论三市间医疗保险联网结算办法。 合作专题组以联席会议这个合作平台为中心，积极推进“一个合作平台、四项经办协作”合作机制建设，加强各城市医疗保险经办机构之间在“异地就医人员管理服务、信息化、医疗费用监管、医保资金清算”四项经办工作上的协作，为各城市全面推进

6、医疗保险异地就医创造了有利条件。（四）认真总结，合作专题工作理论有成果合作专题组注重对专题实践工作的理论成果转化，通过理论成果展示合作专题取得的成绩。专题组撰写的长三角地区开展医疗保险异地就医结算的实践与成效被 “全国中文核心期刊”、“中文社会科学索引（CSSCI）来源期刊”南京社会科学收录。与此同时，2010年合作专题组还应邀在国家人力资源和社会保障部医疗保险研究会交流会上，以加强区域协作，共解民生难题为题，就长三角实施区域医疗保险异地就医结算合作进行了专题汇报，受到了参会领导和代表的好评。二、合作专题工作运行情况根据2009年度出台的长三角地区医疗保险异地就医费用结算实施方案相关要求，首批

7、参与医疗保险合作专题的上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、苏州、无锡、绍兴、舟山16个城市均已启动实施异地就医结算工作。（一）加强投入，确保基础工作“三到位”各城市为了启动实施异地就医结算工作，加强医疗保险经办机构人力、财力、物力的调度和投入，确保基础工作“三到位”。据不完全统计，各城市配备异地就医结算经办人员90余人，每年人员经费450余万元；配备电脑、打印机、读卡器等设备180余台（套），价值200余万元；计算机程序开发、网络租赁、工作宣传费用投入超过300万元。（二）务实进取，确保结算工作有序展开1、因地制宜选择结算模式。目前，已经启动实施异地结算工作

8、的16个城市主要采取的联网实时结算和委托代理结算两种模式。其中，江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式；浙江省辖市之间，以及江浙两省城市与上海市之间主要采用委托代理结算模式。2、省际层面开展对点结算工作。目前江苏省的镇江、常州、南通、扬州市，与浙江省杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围与上海正式开展对点异地就医结算工作。3、依托国家“金保工程”推进工作实施。江苏省南京市与泰州、扬州、镇江、常州利用国家“金保工程”建立的通信专用网络，采取联网实时结算模式，降低了网络联接成本。（三）异地就医结算工作取得明显成效目前，长三角医疗保险合作专题首批16个城市均已经启动实施异地就医结算工作。据初

9、步统计，截至2010年末，16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算，共计受理医疗费用1.28亿元，支付医保基金9102万元。办理人次、受理费用和支付基金分别较去年全年增长563%、557%和569%。异地就医结算工作的开展，使原来需要参保人员两地奔波、个人垫付医疗费和报销等待周期长等一系列矛盾得到有效化解，参保人员可以在驻地医疗保险经办机构窗口，甚至在医疗机构前台直接结算医疗费，极大便利参保人员，发挥了良好的社会效益。三、合作专题需要协调解决的问题和建议在各成员城市的共同努力下，2010年度医疗保险合作专题确定的各项目标任务顺利完成。但是，仍然有一些制约合作专题工作开展的瓶颈问题，需要各

10、城市相关领导的重视，并通过市政府层面协调解决：一是增加人员编制和工作经费。去年杭州、扬州、镇江等市政府就本市开展异地就医结算工作，专门为医疗保险经办机构增加人员编制，并拨付专项经费，为工作顺利开展奠定了良好基础。但是，目前还有不少城市的经办机构，经办内容和工作量有了很大增加，但是工作人手少、工作经费紧张的现状依然没有改变，工作压力很大、工作负荷重，使得异地就医结算工作的进一步发展受到很大限制。二是完善政策法规。异地就医结算中涉及各城市间医保基金垫资、清算等内容，而目前在医保基金管理层面尚无相应的政策法规。贸然操作，甚至有违规使用基金的嫌疑。因此，相关政策法规应由政府协调人力资源、财政、审计等部

11、门在充分沟通的情况下，抓紧制定、尽快实施。三是建立技术支撑。开展异地就医结算工作一方面要建立安全稳定、互联互通的网络系统，另一方面还要将现有的计算机程序系统进行调整改造，建立一套适应异地结算工作需要的信息系统。这不仅需要周密的规划，还要配套相应的资金。对开展异地就医结算工作，各城市医疗保险经办机构积极性很高，但进一步做好异地就医结算工作，不仅需要各城市医疗保险经办部门认真谋划、协调配合，还需要各城市相关领导的重视。在22个城市联席会上，各城市希望经济协调会能够继续关心支持异地就医结算这个合作专题，同时还希望能够帮助协调反映当前制约工作开展的多方面问题。四、2011年的工作计划2011年工作将围

12、绕推进实施长三角地区医疗保险合作专题第三步工作目标展开。抓住社会保险法实施的有利时机，进一步加强协调合作，完善异地就医管理办法，优化管理服务，规范基础信息数据，进而为下一步省际之间网络互联互通，信息化服务平台的无缝对接，参保人员持卡异地就医结算创造条件。一是进一步加强区域城市间的协调合作。进一步完善“一个合作平台、四项经办协作”机制建设，协调解决异地就医结算工作中遇到的问题，对重要工作进行会商，推动各城市间的协调合作。二是进一步推进理论成果向实践工作的转化。逐步将新入会城市纳入联网结算范围，拓展联网结算就医人群，优化服务管理，不断提升各城市异地就医结算工作的服务能力和服务水平。三是进一步提升异

13、地就医结算信息标准化建设水平。围绕异地就医结算信息化标准化、网络安全等问题进行研讨，拟定信息标准化方案，提升异地就医结算信息标准化建设水平。长三角22城市医疗保险异地就医结算工作进展情况汇总表（截至2010年12月）城市对应城市结算模式工作进展说 明上海镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴委托代理南京泰州、扬州、镇江、苏州、无锡联网结算与上海拟定异地就医工作协议，下一步确定联网方式；与杭州结算工作商定中。扬州上海、南京委托代理联网结算镇江上海、南京委托代理联网结算常州上海委托代理南通上海委托代理泰州南京联网结算苏州南京联网结算无锡南京联网结算杭州上海、宁波、湖州、台州、绍兴委托代理定

14、点结算注：与湖州多家医院实施定点结算宁波上海、杭州、台州、舟山委托代理湖州上海委托代理嘉兴上海委托代理台州杭州、宁波定点结算委托代理注：与杭州两家医院实施定点结算绍兴杭州委托代理舟山宁波委托代理合肥-新入会城市，谋划基础工作马鞍山-新入会城市，基础工作起点较高盐城-新入会城市，基础工作起点较高淮安-新入会城市，基础工作起点较高衢州-新入会城市，谋划基础工作金华-新入会城市，谋划基础工作关于长三角地区基本医疗保险药品目录的比较及思考基本医疗保险的“三个目录”（基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录）管理，是医疗保险管理体制的重要内容，是确保医保基金“收支平衡、略有结余”的重要管理手段，本文

15、选择其中的基本医疗保险药品目录进行分析，探讨其在异地就医结算过程中的影响和解决方案。一、药品目录的概况（一）基本医疗保险药品目录制定的目的与指导思想 国家制定基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）的根本目的是为了保证城镇职工的基本医疗需求，保证基本医疗保险基金的收支平衡。药品费用支出是基本医疗保险基金支出的重要内容，基本医疗保险是按照“低水平、广覆盖”的原则建立起来的保障基本医疗需求的社会保险制度，其保险基金的总量有限，必须在维护基金收支平衡的前提下，最大可能地发挥基金的利用效率，对在基金支出中占主要部分的药品费用进行控制。采用制定药品目录的办法控制药品费用支出，是由我国目前医药管理体制的现

16、状决定的。1998年国务院44号文件，明确要求在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，随之，我国第一部基本医疗保险用药目录于1999年正式出台实施。随着基本医疗保险制度的日趋完善，药品目录在2004年和2009年分别进行了调整，进一步扩大医疗保险用药范围，同时也提高了用药水平。药品目录作为基本医疗保险制度的重要组成部分，为制度的平稳推进，保障职工基本权益，发挥了积极作用。制定药品目录的基本指导思想：一是药品目录的范围和水平要与基本医疗保险基金的承受能力相适应，保证职工基本医疗用药，保证医疗保险基金的收支平衡；二是要充分利用公费医疗在药品管理方面的工作基础，用药水平与原公费医疗的水平大体相当；三是药

17、品目录的评审要制度化、规范化、科学化；四是制定药品目录的过程要公正、公开。目前，全国实施的药品目录2009年版中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的西药品种1140个，中成药1032个（含民族药）。其中，西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种791个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种833个。（二）药品目录在地方的执行规定药品目录由国家组织专家制定，并负责药品目录的新药增补和调整。药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分。各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减之和控制在15%。对本省（区、市）药品目录

18、“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品,可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。 各统筹地区（市、县）执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。二、药品目录比较与分析我们将安徽、江苏、浙江、上海的药品目录进行梳理，剔除限定工伤保险和生育保险支付的药品后，对基本医疗保险支付范围的药品进行了对比分析。（一）药品总类情况分析药品目录范围最大的是上海市，范围内药品总数有3881种；浙江省次之，范

19、围内药品总数2366种；江苏省医保范围内药品总数2172种；安徽省医保范围内药品总数2086种。（详见表一）表一医保目录药品总数西药中成药（含民族药）安徽20861127959江苏217211401032浙江236612151151上海388118302051药品目录中药品主要分为西药、中成药（含民族药）、中药饮片三类。西药与中成药（含民族药）目录之间差异较大。尤其是在中成药（含民族药）上，上海与浙江、江苏、安徽之间的差异性最大，四者差异为1：0.56：0.50：0.47。西药种类上海与浙江、江苏、安徽四者差异为1：0.66：0.62：0.62。（二）甲乙类药品情况分析药品目录中的甲类药品，可

20、由医保基金直接支付；乙类药品，则需先由个人负担一定比例费用后，再由医保基金支付。江苏、浙江目录中的甲类药均按国家目录执行，由于历史因素，上海目录中的甲类药品范围大于安徽、江苏、浙江两省，差异为1：0.71：0.78。表二西药中成药甲类乙类甲类乙类安徽315812135824江苏349791154878浙江349866154997上海44613842971754乙类药品的比较上，安徽、江苏、浙江范围较接近，上海市的乙类药品范围，无论是西药部分，还是中成药部分均高于安徽、江苏、浙江三省。上海与安徽、江苏、浙江乙类药品西药部分差异为1：0.59：0.57：0.63；中成药乙类部分差异为1：0.47：

21、0.50：0.57。三、几点思考（一）差异形成的原因安徽、江苏、浙江和上海市药品目录之间的差异主要存在于药品目录乙类部分，形成差异的主要原因有以下几个方面：1、经济水平、医疗需求和用药习惯因素药品目录由国家负责制定，各省、直辖市、自治区可结合本地区经济水平、医疗需求和用药习惯等因素，对药品目录中的乙类部分药品进行总量不超过15%的调整。因此，江浙沪皖四地结合本地区的具体情况，对药品目录乙类部分进行了针对调整。2、地方经济发展因素生物医药属于高新技术范畴，各地在经济发展中非常注重这一产业，为了扶持本地区生物医药企业的发展，各地在目录调整上或多或少也考虑到这方面的因素，对本地区医药企业的品种会优先

22、纳入目录范围。3、其他因素基本医疗保险制度是新生事物，各项政策还在逐步统一完善过程中。由于历史原因，上海市药品目录中的药品种类较江苏、浙江、安徽三省要多。（二）在异地就医结算工作中如何执行好药品目录1、各地要执行好药品目录相关规定目前，在长三角地区单独制定或者合并统一药品目录从条件上看还不成熟。这一方面是政策管理层面所决定的，同时也是各地经济水平、医疗需求等方面因素决定的。因此，我们认为在推进长三角地区异地就医结算工作中，要另辟蹊径，通过信息等技术手段化解政策层面的不利影响，实现既能执行好药品管理政策，同时又能为参保人员即时结报医疗费用。 2、信息化解决方案信息化解决方案我们在长三角城市医疗保

23、险异地就医联网结算信息方案中进行了详述。我们认为，通过信息化解决各地政策差异问题，首先，要建立信息数据标准化。制定各城市互认的、统一标准的数据编码；其次，设置独立的中间信息交换平台。通过中间平台识别、转译、传输参保人员就医信息；第三，建立城市之间网络互联通道。实现参保人员直接在异地医院持卡就医，并按照参保地医保政策待遇实时结算。在今年的工作中，我们将着重做好信息数据标准化的制定工作。在统一信息标准的基础上，依托各省异地就医信息交换平台和“金保工程”网络，全面提升异地就医工作的管理服务水平，为参保人员在长三角地区异地就医持卡实时结算创造良好条件。长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案南京市人

24、力资源和社会保障局二O一O年十一月长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案2010年11月为进一步推动长三角地区医疗保险异地就医费用结算工作，在前一阶段调查研究、交流沟通的基础上，根据区域内各地经济社会发展状况，结合医疗保险工作实际，按照“因地制宜、多种方式、分步推进、经济便捷”的原则，在现有医疗保险经办模式和信息系统基础上，以实现参保人员异地就医持卡结算为目标，我们初步拟定了长三角地区医疗保险异地就医联网结算信息方案（以下简称“信息方案”），提出了四种联网结算模式，供各地在实施异地结算工作中予以参考。说明：药品和诊疗项目、材料、服务、设施目录简称药品和诊疗目录或者目录。第一部分 异地就医人

25、群根据调研情况，异地就医人群大致可以分为以下四类：（一）异地安置 部分职工退休后回原籍或与外地亲属、子女居住，其医疗行为主要发生在外地。（二）异地工作 一些单位在外承接工程或者在外地设立营销机构、政府或企业驻外办事机构，这类职工长期在外地工作，医疗行为也主要发生在外地。（三）转外就医 因参保人病情特殊或者危急，参保地医保定点医院医疗技术水平难以解决，可由初诊的医保定点医院出具转院证明，经当地医疗保险管理部门审批同意后，前往外地综合性大医院就诊。（四）其他类型 一部分灵活就业人员、或者其它没有固定的工作地点的人员，有时在外地工作时突发疾病就医。也有一部分参保人在外短期出差或者旅游时突发疾病在外地

26、就医。从操作层面来看，异地就医结算的主要对象是上述1-3类人群，第4类人群在异地就医过程上存在一定的偶然性，建议不作为异地就医结算的对象，医疗费用仍通过原有渠道报销处理。第二部分 医疗保险异地持卡就医的网络信息方案方案一、按就医地政策和目录享受待遇，两地间联网传输数据用来解决人员转接手续和各城市之间费用清算问题。异地就医人员可以在异地制卡，就医时采用就医地的药品和诊疗项目以及材料设施目录，按就医地的医保政策享受待遇，费用结算在就医地医保前台实时实现，图示如下：双方可以进行网络数据传输，这种方式对于网络互联的要求不高，可传输以下几个方面的数据，这些数据由于各地政策和信息结构不同，因此需要制定一个

27、统一标准，就医地需要转换为标准信息进行传输，落地的时候在转换为参保地的信息（字段转换）：1、异地就医人员就医和待遇享受信息。如：参保地卡号、就医地卡号、姓名、性别、就诊类别、就诊日期、统筹支付、大病支付、个人账户支付、个人支付、个人自理等等。这个信息用作异地医保中心之间医疗费用的结算之用。2、异地就医人员医疗明细信息。如：就医地区划、单据号、费用类别、名称、单价、数量、合计、费用时间等等。这个信息用于费用审核与稽核。3、参保人员的转出和接受。可以在参保地进行异地人员转出登记，由就医地在系统中办理审核与接受手续，可按参保地提供的信息进行制卡。采用信息传输可以防止人员欺诈风险。方案评价这个方案对于

28、网络的要求不高，异地人员可在异地刷卡，像参保地一样享受医保待遇，不需要个人垫付和办理报销，剩下的医保费用的清算问题由个城市之间的医保中心解决。优点：1、可以采用劳动保障专线传输数据，当然亦可采用移动或者联通的无线网络传输，或者使用互联网将文本文件打包加密传输，对于网络的实时性要求不高。2、数据传输由城市之间的点对点进行，无须构造复杂的网络系统。3、由于采用参保地的目录和政策，因此，各地对医保政策进行调整和完善的时候，无须对涉及到城市之间的异地结算的程序和数据进行维护。4、无须增加异地就医业务与审核模块，接受的异地就医信息用来统计与清算之用，软件较为简单。缺点：由于各地的医保政策和医疗水平不同，

29、可以造成参保人员的待遇享受有所出入。方案二、使用中间平台进行异地医保数据的转换，采用参保地的目录和政策计算医保待遇，实现异地持卡就医。通过设置中间交换平台，各城市按照共同认可的数据编码传输数据，包含就诊的类别和病种规范，药品和诊疗项目标准等等，参保人员在异地就医后，系统传输就医地的医疗信息进入中间交换平台，由中间交换平台转发至参保地，在参保地主机中进行待遇计算，然后，将结果再经中间交换平台返回就医地，完成参保人员在医院前台的费用结算。图示如下：方案评价优点：1、采用参保地的政策和药品和诊疗项目目录，异地人员就医同在本地看病一样，没有待遇享受上面的差异。2、待遇水平不会因为异地就医太高，从一定程

30、度上抑制人为的异地就医流动。3、网络存在一个中心平台，容易扩充新的长三角城市。4、可以制定一个信息和协议规范，新的城市可以照章参加。缺点：1、这种方式对网络和信息系统的要求比较高。2、中间信息平台的建设和维护需要大量的人力和物力，中间数据库需要专人长期维护、监控和整理，由于药品和诊疗项目调整频繁，因此工作量非常大。3、由于整个过程经过的环节较多，发生问题之后较难排查和协调。4、需要考虑医疗保险政策的调整和长期的发展规划，因为每次调整都有可能涉及到异地就医软件和数据的调整。 5、门诊的类别和病种难以统一，目前可行的只是异地住院。6、各城市的药品和诊疗项目目录的对应可能存在一定的难度,城市之间远距离多环节的沟通协调带来的工作量还是比较大的。 7、需要增加全套的异地就医子系统模块，信息系统和业务管理将趋向复杂。8、由于中间平台的存在，需要进行专门的管理维护和协调工作，将会增加人员和机构设置。方案三、不使用中间平台，采用就医地的药品和诊疗项目目录和参保地的医疗保险政策计算待遇。这种方案不采用中间平台进行医疗目录的转