医院质量管理体系建设与持续改进.ppt

1、医院质量管理体系建立与持续改进,CUNHOU GAO Beijing,复习医院管理评价指南（试行）,医院管理评价指南（试行）199项考核要求,医院管理 48项考核要求医疗质量管理与持续改进 97项考核要求医疗安全 14项考核要求医院服务 25项考核要求医院绩效 15项考核要求部分统计指标46项三级综合医院指标参考值53项,医院管理 48项考核要求,依法执业 组织机构和管理 人力资源管理 医疗、医技、药事、输血和护理管理 应急管理 信息系统 财务管理 建设、设备和后勤管理,医疗质量管理与持续改进 97,建立健全院、科二级质量管理组织 实施全程医疗质量管理 医疗技术管理 主要专业部门质量管理 75

2、 1.非手术科 2.手术科室 3.门诊 4.急诊,主要专业部门质量管理与持续改进 5.重症监护病房 6.传染病管理 7.临床检验质量管理 8.病理质量管理 9.医学影像质量管理 10.药事质量管理 11.输血质量管理 12.医院感染管理 13.病案质量管理,护理质量管理与持续改进 36 1.医院有健全的护理管理组织体系责任明 确 2.护理人力资源管理 3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职 责和工作标准、各科疾病的护理常规和 技术操作规程,4.制定并落实护理质量考核标准、考 核办法和持续改进方案 5.临床护理工作以病人为中心、为 患者提供础护理服务和护理专业 技术服务、密切观察患者病情变 化，

3、正确实施各项治疗、护理措 施，提供康复和健康指导，保障 患者安全和 提高护理工作质量。,6.保证对危重症患者的护理质量考 核内容 7.制定并实施护理差错报告和管理 制度 8.手术室与中心供应室的管理,医疗安全 14,医疗服务安全 建筑、设备、设施安全 危险物品及要害部门安全,医院服务25,维护患者合法权益 服务行为和医德医风 服务环境和服务流程 严格价格管理，杜绝不合理收费,医院绩效 15,社会效益 工作效率 经济运行状态 部分统计指标46项三级综合医院指标参考值 53项,管理规范化 按9000条款的要求建立质量管理体系，实施过程中持续改进体系的有效性、充分性和适宜性，确保医疗服务提供能始终得

4、到顾客的 满意。,ISO前言本标准规定的质量管体系要求除了产品质量保证以外,还旨在增强顾客满意,医院规范化管理,医院管理规范化的前提应是：建立一个适宜的、充分的、有 效的医疗质量管理体系指南要求：医院应当建立医疗质量管理体系。,质量管理体系,质量 一组固有特性满足要求的程度质量目标 在质量方面所追求的目的管理体系 建立方针和目标并实现这些目标的体系质量管理体系 在质量方面指挥和控制组织的管理体系医疗质量管理体系 在医疗服务质量方面指挥和控制医院的管理体系,采用过程方法进行管理,过程 一组将输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动，一组活动可视为一个过程 过程方法 系统的确认和管理医院所应用的过

5、程，特别是这些过程之间的相互作用，称为过程方法,增值过程,输入,输出,采用过程方法进行管理,管理的系统方法 将相互关联的过程加以确认和管理有助于提高实现目标的有效性和效率例如：门诊的相互关联的过程；手术的相互关联的过程；医技检查的相互关联的过程；后勤保障的相互关联的过程等等。,一般过程关键过程“特殊过程”需确认的过程,当生产和服务提供过程的输出不能由后续的监视和测量加以验证时，组织应对任何这样的过程实施确认。这包括仅在产品使用或服务已交付之后问题才显露的过程。,建立医疗质量管理体系,识别所需过程及其应用确定这些过程的顺序和相互作用确定有效运行和控制的准则和方法明确过程责任保障支持过程运行的资源

6、,医疗质量管理体系,监视、测量和分析这些过程采取必要措施实现策划的结果和改进过程控制外包过程实施PDCA循环,以四大过程为基础的质量管理体系模式,顾客和其他相关方,要求,资源管理,产品实现,产品,顾客和其,满意,管理职责,测量分析改进,质量管理的持续改进,输入,输出,他相关方,信息流,管理职责,医院质量管理体系对最高管理者的要求,管理承诺传达满足顾客和法律法规要求的重要性制定质量方针确保质量目标的制定进行管理评审确保资源的获得,医院质量管理体系对最高管理者的要求,以顾客为关注焦点最高管理者应以增强顾客满意 为目的，确保顾客要求得到确 定并予以满足,满足顾客当前和未来的需求并争取超越顾客的期望以

7、提高顾客对组织的忠诚顾客意识是质量意识的核心,医院质量管理体系对最高管理者的要求,质量方针与医院的宗旨相适应包括对满足要求和持续改进的承诺提供制定和评审质量目标的框架在院内上下得到沟通和理解在持续适宜性方面得到评审,医院质量管理体系对最高管理者的要求,质量目标确保制定医院的质量目标确保各科室分解医院的质量目标及制定科室自己的质量目标应包括满足医疗服务规定要求的内容可以测量与质量方针保持一致是经过努力才能达到的,医院质量管理体系对最高管理者的要求,职责、权限与沟通确保明确规定院内各级人员的职责、权限得到沟通,医院质量管理体系对最高管理者的要求,内部沟通确保建立适当的沟通过程确保对质量管理体系的有

8、效性进行沟通,医院质量管理体系对最高管理者的要求,亲自主持管理评审每年一次评审医院质量管理体系的是否确保其持续的适宜性、充分性、和有效性改进的机会和变更的需要评审质量方针和目标管理评审的七个输入和三个输出,医院质量管理体系对最高管理者的要求,确保资源的提供是实施、保持质量管理体系并持续改进其有效性的需求是满足顾客要求，增强顾客满意的需求提供人力资源提供基础设施工作环境,休 息,资源管理,人力资源,人员相对岗位是能胜任的 判断依据：教育、培训、技能、经验。,人力资源,能力、意识和培训识别需求；采取措施；评价措施：理论和操作考核、业绩表现等；质量意识；记录。,基础设施,设施用于实现产品符合性设施包

9、括:工作场所和相应设施、过程设备、支持性服务识别、提供、维护设施。,工作环境,工作环境用于实现产品符合性；工作环境是指工作时所处的一组条件：包括物理的、社会的、心理的环境。,产品实现,产品 过程的结果,医院产品分类：服务：医疗、检查、护理等。软件：诊断书、各类检测报告硬件：消毒敷料、器械包，洗涤 消毒的被服等。流程性材料：大输液制剂、中药 煎剂、治疗饮食等,医疗产品的固有特性,功能性。指服务发挥作用、效能（准确无误）、和满足顾客需要的程度经济性。指顾客得到不同程度的服务所需要的费用是否合理,安全性。指服务过程对顾客健康、精神、生命及财产安全的保障程度时间性。指服务在时间上满足顾客要求的程度，包

10、括及时和省时,文明性。指服务过程的语言、礼仪、气氛以及和蔼的人际关系。,产品实现的策划,规章制度、岗位职责、行为规范。对全部提供服务的项目都应形成文件化的三个规范规范新出台的服务项目的过程-设计和开发的一组7个过程,产品实现的策划,对全部产品都应形成文件化的三个规范服务规范。服务质量标准。服务提供规范。程序化的服务过程、规范化的服务方法。服务质量控制规范结合医院实际所制定的对服务全过程如何进行监视和测量的准则和方法。,解决好与顾客要求有关的过程,确定与医疗服务有关的要求括：病人和家属明确提出的期望和要求病人和家属虽然没有明确提出，但习惯上通常是不言而喻的都应满足的要求法律法规有明确的要求医院本

11、身附加的优惠规定,解决好与顾客要求有关的过程病人关心的问题,医疗质量满足要求的程度医疗费用、单病种收费标准服务态度和行为环境设施和设备,医疗服务合同的评审签订合同书应在服务提供前进行对医疗服务的要求在合同内应明确确有能力完成合同内容方可签署合同如有变更应确保相关人员都知道保管好合同评审相关的一切记录,与顾客沟通主动不同过程时机安排沟通内容是管理评审和持续改进的输入,新服务项目要经过设计和开发过程，形成文件化的三个规范,策划和控制分步骤、明确时间阶段每个阶段的验证、评审、确认活动怎样实施职责和权限策划书经过批准,新服务项目,输入：应满足有关的要求并保持纪录输出：应满足输入要求并经过批准评审：系统

12、地评价结果满足要求的能力验证：输出满足输入的要求并保持纪录确认：为确保满足要求，在实施前进行并保持纪录，确认是准入，要有医政部门批准更改：要评审和批准并保持纪录,采 购,采购过程确定：哪些药品和器材需纳入控制范围制定：选择、评价、再评价合格供方的准则和实施办法建立合格供方名册保持：一切相关的规范的表格和记录批准：明确权限和要求,采 购,采购信息采购清单中的每一采购品除规格清晰外尚应列出合格供方名称采购实施前，应确保采购清单的内容是充分与适宜的特殊要求应包括供方的设备、人员、体系要求采购员应持证上岗采购清单应经过批准，更改后再批准,采 购,采购品的验证进货必须验证必要时需实施检验不合格品不能入库

13、保持验证和检验的纪录,医疗服务应在受控条件下实施,受控条件包括：人员的资质能满足要求全过程能体现医疗服务固有特性要求有完整的文件化的服务规范备用备查使用的设备适宜、有监测设备对服务过程和产品特性实施监视和测量遵守放行和出院批准权限的规定建立并实施追随观察的准则和制度,过程能力的确认,对任一诊断、治疗、护理、检查过程的结果，无法用当前的任何监测手段和仪器予以肯定是否合格，也包括放行前认为合格，但假以时日以后，不合格逐渐浮出水面的情况，对产生这样结果的过程，应实施过程能力的确认,过程能力的确认,过程能力确认包括：规定该类过程评审和批准的准则设备认可和人员资格的鉴定使用特定的方法和程序保持纪录必要时

14、再确认,标识和可追溯性,病历号码是唯一性可追溯性标识状态标识-例如：消毒：已消毒、未消毒；检验：已检、待检、留样；区域：限制区、半限制区；无菌区、污染区；,构成产品的一部分的顾客财产,知识产权采集的标本在医院控制下使用识别、验证、保护和维护丢失、损坏要向顾客报告登记、保持纪录,防 护,分别制定病人从进入医院到离开医院全范围、全过程的防护措施各类库房的防护措施采购品的保管及防护要求,监视和测量装置的控制,测量设备应：按规定的时间间隔校准校准后应有标识无法溯源应记录自校准和检定的依据当发现设备失校准时应评价以往的结果并予以纠正计算机软件用于检测之前，应确认其满足预期用途的能力,测量、分析 和改进,

15、测量分析和改进,最高管理层应负责对：医疗服务的符合性质量管理体系的符合性持续改进质量管理体系的有效性 所需的监视、测量、分析、改进过程进性策划并实施各职能科室按策划的要求实施运用统计技术方法为改进提供机会,顾客满意,是对医疗质量管理体系业绩的测量监视患者对所提供的医疗服务是否已满足其要求的感受的信息规定采集此种信息的途径明确利用此种信息的方法医院应规定责任科室的权限,过程的监视和测量,目的是为了确保医疗服务的符合性职能科室（医务部、护理部等）监视需要时进行测量所策划的服务规范、服务提供规范、服务质量控制规范是否严格实施了？如果没有，应采取纠正或纠正措施过程监视和测量可以对过程能力提供改进的机会

16、,产品的监视和测量,目的：验证病人对医疗服务的要求是否已满足是针对医疗服务的特性按照策划的安排在实现过程的适当阶段进行在职能部门和基层科室实施监视和测量未完成策划的安排原则时不能放行,不合格品控制,目的：防止差错发生、防止不合格服务（产品）继续延续或交付原因：违规不合格品处置方法：明确权限消除不合格,按程序规定的控制要求处置；纠正后再验证;交付或开始使用后的不合格采取的措施;记录。,持续改进,为员工提供持续改进的方法和培训，使用一致的方法,持续改进组织的业绩将产品、过程和体系的持续改进,作为组织内每位员工的目标,持续改进,持续改进总体业绩应当是医院的一个永恒的目标是增强满足要求能力的循环活动是日常渐进的活动,持续改进程序,分析选择 识别寻找 设定 现状 改进范围 改进目标 测量分析 实施评价 可能的解决办法 解决办法 验证评审 批准更改再批准 实施结果 纳入文件（修订规范）,谢谢,