呼吸系统疾病诊疗常规.docx

1、呼吸系统疾病诊疗常规第五章 呼吸系统疾病诊疗常规一、急性上呼吸道感染概述急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infections）是指喉部以上呼吸道的急性感染。亦常诊断为“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”等，统称为上呼吸道感染，简称“上感”。是小儿最常见的疾病。病因1、病原体 以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90以上常见病毒有：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒及埃可病毒、腺病毒、冠状病毒等。少数为细菌引起，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、嗜血流感杆菌等。也可由肺炎支原体及肺炎衣原体感染引起。2、诱发因素 营养不良、缺乏锻炼或过度疲劳以及过敏性体质的

2、小儿，易发生上呼吸道感染；居住拥挤、大气污染、被动吸烟、间接吸入烟雾等可降低呼吸道局部的防御力，促使病原体繁殖；冬、春季节气候多变，易造成流行。 诊断要点 发病前有受凉或与呼吸道感染患者接触史。 （一）临床表现 轻重程度相差很大。年长儿病情多较轻，常于受凉后13天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等，有些患儿有脐周疼。婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽、食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，有白色脓栓样分泌物提示葡萄球菌感染的可能。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。病程约35天。 特殊类型的急性上呼吸道感染包括： 1、疱疹性咽峡炎：

3、为柯萨奇病毒感染所致，好发于夏秋季。急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭有直径24mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程约1周。 2、咽-结合膜热：为腺病毒所致，好发于春、夏季，可流行。以发热、咽炎、结合膜炎为特征，可伴有颈、耳后淋巴结肿大，有时有消化道症状，病程12周。 （二）实验室检查1、外周血白细胞计数及分类 病毒感染时白细胞多正常或偏低，但早期白细胞总数和中性粒细胞比例可增高；细菌感染时白细胞总数多增高。2、C反应蛋白 在病毒感染时正常或偏低，细菌感染时可增高。3、病原学检查 住院患儿疑细菌感染时可作咽拭子或鼻咽分泌物细菌涂片、培养和细菌生物学鉴定

4、；疑非细菌感染可作咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞呼吸道病毒病原检测及支原体和衣原体病原检测，血柯萨奇、埃可和EB病毒等病毒抗体检测及支原体和衣原体抗体检测。 鉴别诊断1、除外麻疹、猩红热、百日咳、肝炎及脊髓灰质炎等的前驱期。2、与流感鉴别 流感有明显的流行史，多有全身症状如高热、头痛、四肢酸痛等，鼻咽部症状较全身症状轻。3、婴幼儿时期的上呼吸道感染常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，应注意与原发胃肠疾病鉴别。4、与过敏性鼻炎鉴别 过敏性鼻炎多无全身症状，常有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒，病程长且反复发作。鼻黏膜呈苍白水肿，鼻咽拭子涂片可见嗜酸细胞增多。 并发症 包括中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎

5、、气管炎、支气管肺炎。年长儿链球菌感染可致急性肾炎、风湿热。 治疗原则 1、一般治疗 注意休息，多饮水，给易消化食物。 2、对症治疗 发热时可先用物理降温，也可服用解热镇痛剂如布洛芬等；鼻塞严重者可在进食和睡前给呋麻滴鼻剂点鼻。 3、病因治疗 细菌感染时可使用抗菌素；支原体或衣原体感染选择大环内酯类抗菌素；病毒感染目前无特效治疗，可选择利巴韦林、清热解毒的中药及干扰素等。二、急性感染性喉炎概述急性感染性喉炎(acute infectious larygntis)为喉部粘膜弥漫性炎症，好发于声门下部。冬、春季发病较多，常见于13岁幼儿。大多为急性上呼吸道感染的一部分，也可在麻疹、流感、肺炎等病程

6、中并发。病因1、病原体 病毒感染最为常见，如副流感病毒、腺病毒等，也可由金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等细菌引起。2、解剖特点 小儿喉腔狭小，喉软骨软弱，黏膜内血管丰富，黏膜下组织疏松，易发生喉头水肿；咳嗽能力较弱，分泌物不易排出；神经敏感，受刺激后易发生喉痉挛，并发喉梗阻。 诊断要点 小儿急性喉炎发作快，有声嘶，喉鸣，犬吠样咳嗽。可有不同程度的发热，咽喉部充血，伴喉梗阻时呈吸气性呼吸困难，鼻翼扇动，吸气时出现三凹征，可有面色发绀及不同程度的烦躁不安。 喉梗阻分度： 1、第一度喉梗阻：安静时如常人，只在活动后才出现吸气性喉鸣和呼吸困难，胸部听诊呼吸音清。如下呼吸道有炎症和分泌物，可闻及罗音和

7、痰鸣音。心率无改变。 2、第二度喉梗阻：安静时也出现吸气性喉鸣和呼吸困难，胸部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音减低。心音无改变，心率较快，120140次分。 3、第三度喉梗阻：除第二度喉梗阻的症状外，出现阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白，恐惧、出汗。胸部听诊呼吸音明显减低，心音较钝，心率在140160次分以上。 4、第四度喉梗阻：呈半昏睡状态或昏睡状态，面色苍白或发灰，呼吸音几乎全消失，仅有气管传导音，心音微弱、极钝，心率或快或慢，不规律。 鉴别诊断 应与急性喉-气管-支气管炎、喉痉挛、急性会厌炎、气管异物、喉软骨软化病相鉴别。 治疗原则l、抗生素疗法 细菌感染时

8、及早选用适当足量的广谱抗生素控制感染，根据病情轻重选用一种或两种抗生素联合应用，以静脉给药为宜。应做咽分泌物培养和药敏试验以指导抗生素选择。2、肾上腺皮质激素疗法 凡有二度以上喉梗阻者均用激素治疗，且宜早期、足量。 (1) 可口服泼尼松1mgkg次，每46小时1次，一般服药68次，喉鸣及呼吸困难缓解后可停药。(2) 严重病例静脉点滴地塞米松25mg次或氢化可的松5lOmgkg，于46小时滴完。（3）可同时加用空气压缩泵雾化吸入布地奈德溶液12mg日，分12次。3、镇静剂 呼吸困难、烦躁不安者可用镇静剂，常用异丙嗪口服或肌肉注射。氯丙嗪和吗啡有抑制呼吸作用，影响观察病情，应避免使用。4、雾化吸入

9、 痰液粘稠者可在雾化液中加入氨溴索、庆大霉素等超声雾化吸入。 5、气管切开术 三度喉梗阻经上述处理仍严重缺氧或有四度喉梗阻应立即做气管切开。 6、其他对症治疗 降温、吸氧、补液等。三、急性支气管炎概述急性支气管炎(acute bronchitis)为支气管粘膜炎症。在婴幼儿时期发病较多、较重，常继发于呼吸道其他部位的感染，并为麻疹、百日咳及其他传染病的一种临床表现。病因1、感染 为主要原因。病原为病毒、肺炎支原体或细菌，或为其合并感染。2、物理、化学刺激 环境污染、空气污浊、接触有毒气体等。3、诱因 营养不良、佝偻病、变态反应以及慢性鼻炎、咽炎等。 诊断要点（一）临床表现1、症状 大多先有上呼

10、吸道感染症状，也可突然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。轻者全身症状不明显，重者发热3839，感觉疲劳，食欲减退，甚至出现呕吐、腹疼、腹泻等消化道症状。2、体征 胸部可闻及干罗音或不固定、散在的中水泡音，主要在下胸部，咳出分泌物后罗音可暂时减少。 （二）实验室检查 同急性上呼吸道感染。（三）X线检查 肺纹理粗重，少数可有肺气肿。 鉴别诊断1、重症支气管炎与肺炎早期鉴别 如呼吸明显增快，肺部听到较细啰音或捻发音、咳嗽后啰音无明显减少时，应考虑肺炎，可作胸部X线检查以明确诊断。2、与支气管异物、肿物压迫支气管等疾病相鉴别。 治疗原则 1、一般治疗 同急性上呼吸道感染。 2、抗感染治疗 根

11、据不同病原体选择用药。 3、对症治疗 婴儿须经常变换体位以利呼吸道分泌物排出，止咳化痰可选择氨溴索、乙酰半胱氨酸或清肺化痰中药，有气道痉挛时可给予支气管舒张剂。四、慢性支气管炎概述慢性支气管炎(chronic bronchitis)是指反复多次的支气管感染，病程超过两年，每年发作时间超过2个月。有咳、喘、炎、痰四大症状，X线显示间质性慢性支气管炎、肺气肿等改变。病因 一般认为感染(病毒、细菌等感染)、理化刺激因素、过敏均为本病致病因素。在小儿一般与慢性鼻炎、增殖体炎、原发性或继发性呼吸道纤毛功能异常有关。诊断要点（一）临床表现 1、感冒后持久性咳嗽、咯痰，病程超过两年、每年发作时间超过两个月，

12、多在冬季发病。 2、咳嗽时轻时重，多数咳大量痰，痰白或黄，早晚较重，尤其夜间加重明显，可伴有喘息。病儿感觉乏力，体力下降，消瘦，多汗，年长儿诉胸痛。3、病时肺部可闻干罗音，有时闻及粗湿啰音，但啰音部位不固定，有肺气肿时呼吸音减低，叩诊呈鼓音。（二）辅助检查 X线检查：胸片示肺纹理增多，急性发作时可伴肺气肿或肺不张。 防治原则l、去除病因 积极根治鼻窦炎、增殖体炎等疾病；在重症肺炎之后，必须较长时间随访观察，特别是对腺病毒肺炎患儿，应做X线复查，直到恢复为止。2、加强体格锻炼，注意营养。 3、急性发作期治疗同急性支气管炎。4、目前认为慢支急性发作多由细菌感染引起，应给予相关抗菌药物治疗。5、中医

13、疗法。五、气管、支气管异物概述气管、支气管异物（foreign bodies in the trachea and bronchi）是儿科急症，可造成小儿的突然死亡。本病多见于学龄前儿童,以婴幼儿最多见，男孩多于女孩，5岁以下者约占80%90%。病因1、小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差；2、喉头保护性反射功能差；3、小儿进食时爱哭笑打闹或将小玩具含于口中，深吸气时易将异物吸入气管；4、重症或昏迷患儿吞咽反射减弱或消失。分类气管、支气管异物临床常分为两类：（1）内生性：较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、伪膜、分泌物和干痂等。（2）外界性：甚多见。种类繁多，可分为固体性、液体性，又可分为

14、植物性、动物性、矿物性、化学制品等。诊断要点（一）临床表现 1、误吸异物的病史 最为重要，须反复询问。 2、症状、体征 多突发剧烈呛咳，继以呕吐及呼吸困难。依异物大小和停留于气道的部位和阻塞程度不同而异，嵌顿于喉头者，可有吸气性呼吸困难、喉鸣、声音嘶哑，较大异物嵌于喉头气管者可立即窒息死亡；气管内异物多引起剧烈的阵发性咳嗽，并有三个典型症状：气喘哮鸣、气管拍击音、气管撞击感，两肺不同程度的呼吸音减低和痰鸣；异物梗阻于一侧或某叶（段）支气管，可表现为阻塞部位以下肺气肿或肺不张，呼吸音减低，继发感染时可闻及痰鸣或喘鸣。 （二）辅助检查1、胸部X线检查 胸部摄片及透视见肺气肿、肺不张、气管和纵隔移位

15、、纵隔摆动等征象； 2、如疑有气管、支气管异物，应行支气管镜检查。鉴别诊断1、对无明确异物吸入史，肺内确有病变，既不像结核，又不像典型的支气管肺炎或其他肺部疾病者，应怀疑支气管异物，可做支气管镜检查明确诊断。2、主要应与支气管哮喘、支气管炎及肺炎相鉴别。 治疗原则 1、一般治疗：清除分泌物，必要时吸氧。如果异物较大或位置靠上，应避免剧烈活动和哭闹，以免异物突然挪动位置，造成严重呼吸困难。 2、抗感染：给抗生素治疗异物引起的局部感染。3、取异物：如确定异物位置在二级支气管以上，可用硬质支气管镜取异物。如果异物位置在二级支气管以下，或经硬质气管镜不能将异物取出，可用纤维（电子）支气管镜取异物。对笔

16、帽、铁钉、骨片等特殊类型异物宜在全麻下进行，图钉、较大异物从声门取出困难时应考虑气管切开，玻璃球等光滑异物经气管镜难以取出，可以开胸切开气管、支气管取出。4、取异物后有喉水肿者应给予肾上腺皮质激素，喉梗阻严重者应行气管切开术。预防1、向父母及保育员进行宣教。2、注意危重和昏迷患儿进食时的护理，防止误吸。六、肺炎概述肺炎（pneumonia）是小儿时期的一种主要常见病，尤其多见于婴幼儿，是婴幼儿时期主要死亡原因。分类1、按病理分类 分为大叶肺炎、支气管肺炎（又称小叶肺炎）、间质性肺炎、毛细支气管炎以及其他不常见的肺炎等。其中以支气管肺炎最为多见。 2、按病原体分类 （1）细菌性肺炎：常见病原体有

17、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷白杆菌、肠道杆菌及厌氧菌等。 （2）病毒性肺炎：由呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、鼻病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等引起。 （3）支原体肺炎：人型肺炎支原体。 （4）衣原体肺炎：沙眼衣原体、肺炎衣原体。 （5）真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌。 （6）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫肺炎。 （7）其它肺炎：嗜酸细胞性肺炎、吸人性肺炎、坠积性肺炎、脱屑性肺炎等。 3、按病程分类 （1）急性肺炎：病程1个月以内。 （2）迁延性肺炎：病程13个月。 （3）慢性肺炎：病程超过3个月。 4、按病情分类 （l）轻症：呼吸

18、系统症状为主，无全身中毒症状。 （2）重症：除呼吸系统受累外，其它系统亦受累，且全身中毒症状明显。包括：心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、中毒性脑病、败血症、电解质紊乱、中毒性肠麻痹、脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿等。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，重症肺炎征象为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。5、从病原学和抗生素合理使用角度，有必要将小儿肺炎分为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）和院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）。(1)CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生

19、的肺炎。(2)HAP是指住院48小时后发生的肺炎。注：临床上若病原体明确，则按病因分类并以病原体命名，否则按病理分类。诊断要点1、临床表现具有发热、咳嗽、气促等症状和呼吸增快、口周发绀，鼻翼扇动和三凹征、肺部闻及固定的湿罗音等体征,结合胸部x线检查有片状阴影或肺纹理异常可诊断肺炎。毛细支气管炎属肺炎范围。不同病原体所致肺炎的临床诊断要点详见各论。2、实验室检查（l）外周血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达(1530) 109L，中性粒细胞达60%90%；重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低，但中性粒细胞比例增高。病毒性肺炎时白细胞多数降低或正常。（2）C反应蛋

20、白：血C反应蛋白在病毒感染时正常或偏低，细菌感染时可增高。（3）病原学检查：病原体检测：可采取相应的标本如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液做涂片、细菌培养和病毒分离、鉴定。 细菌或病毒抗原的检测：有助于早期诊断。 细菌或病毒核酸的检测：应用杂交或PCR技术检测病原体特异性核酸。其他方法还有细菌代谢产物检测、细菌内毒素定量测定等。 血清学检测：可采取相应的标本如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液做病毒、支原体、衣原体抗体检测。血气分析：有助于诊断、治疗和判断预后。鉴别诊断普通支气管肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。重症肺炎则根据并发症的不同分别与相应疾病鉴别。 治疗原则 1、

21、一般治疗：护理、饮食； 2、抗生素疗法：详见各论 3、抗病毒疗法：详见各论 4、中医疗法：5、对症治疗：退热与镇静、祛痰平喘、吸氧。6、免疫治疗：严重感染者可给予大剂量免疫球蛋白静脉注射。 (一)肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部炎症，占婴幼儿肺炎的绝大多数，春季多发。主要病理改变为肺泡炎，表现为肺泡毛细血管扩张、肺泡内水肿及炎性渗出。在婴幼儿多为支气管肺炎，年长儿则为大叶性肺炎。 诊断要点1、起病急骤或迟缓，多有发热、咳嗽、呼吸困难，体温可高可低，可伴头痛、烦躁，症状逐渐加重，咳嗽明显，可有喘憋、呼吸困难或青紫。小婴儿常见呛奶、拒乳，年长儿可有寒战高热、咯铁锈色痰，部

22、分患儿可伴有腹痛，易误诊为阑尾炎。少数起病急骤，中毒症状明显，可合并急性心功能不全，也可发生中毒性脑病、感染性休克。2、体征：早期不明显，严重者呼吸急促、口周发绀或伴三凹征。肺部体征依病情轻重和实变范围不同，早期呼吸音粗，以后可闻及干、湿性啰音，病灶融合扩大时可叩浊并听到管状呼吸音。如明显叩浊伴呼吸音减低，应注意胸腔积液。有时可闻及胸膜摩擦音。 3、血常规：白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主，可有中毒颗粒。若白细胞总数减低常提示病情严重。 4、胸部X线：两肺有非特异性小斑片影，以两下肺、中内带居多，也可融合成大片浸润影，年长儿可呈均匀一致的大叶性或节段性分布，部分有胸膜反应或胸腔积液。 治疗

23、原则 1、抗生素：首选青霉素，25万Ukg.次，每6小时1次静脉注射。也可选用第二代头孢菌素，备选头孢曲松。对耐药菌可根据药敏试验选择合适抗生素。一般用药12周，或完全退热后35天。 2、支持疗法：对重症肺炎不能进食者应静脉补液，每天总量6080mlkg，可选1415张含钠液，35mlkg.h。严重病例可静脉用丙种球蛋白400mgkgd，连用35天。 3、对症处理：降温、止咳、祛痰等。 (二)毛细支气管炎 毛细支气管炎（bronchiolitis）是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于 2岁以下婴幼儿，多数是16月的小婴儿。病因呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病原，此外，副流感病毒(3型较

24、常见)、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引起毛细支气管炎，少数病例可由人肺炎支原体引起。 诊断要点 1、2岁以下婴幼儿，多数是16月的小婴儿。2、一般在上呼吸道感染23日后出现持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生是本病特点，呼气及吸气困难均有，而以呼气困难为主。 3、多数病例发热在38左右或不发热，体温与病情无平行关系。 4、喘憋发作时呼吸浅快，常有呼气性喘鸣，明显鼻扇及三凹征。重症患儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀，当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音明显减低，甚至听不到，喘憋缓解时可听到细湿啰音或中湿啰音，叩诊可有过清音或鼓音。严重喘憋一般持续23日。 5、外周血白细胞总数及分

25、类多在正常范围。6、X线检查呈梗阻性肺气肿及支气管周围炎征象，可有片状阴影、小片不张或肺纹理异常。鉴别诊断1、婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息多数是毛细支气管炎，如反复多次发生喘息，有变态反应疾病史或亲属有变态反应病史，应考虑婴幼儿哮喘。2、粟粒性肺结核 本病在小婴儿可表现为发作性喘憋，但多无肺部啰音，结合结核病症状、PPD试验、胸部X线表现可以鉴别。预后病程一般515天，平均10天；咳喘发生23天内病情较重；近期预后良好，病死率约1%，原有心肺疾病和其它先天畸形的婴儿以及新生儿、未成熟儿死亡危险性高；患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，约22%50%患哮喘。治疗原则以对症治疗为主。 1、氧气疗

26、法 对本病很重要。要求氧疗后使婴儿Pa02维持在7080mmHg。采取鼻导管给氧，流量O.51L分、浓度1：32)，冷凝集素常在感染后1周左右出现，第34周达高峰，以后降低。此试验特异性不强，只能作为诊断参考。（3）血清支原体抗体测定：特异性IgM检测有诊断价值，一般病后3天即可升高，710天为检测最佳时窗期，2周后大部分消失。采用双份血清，恢复期血清抗体滴度升高4倍以上有意义，但对早期诊断意义不大。 4、X线检查 多表现为单侧病变，大多数在下叶，呈不整齐云雾状浸润，从肺门向外延至肺野，往往一处已消散而另一处又有新的浸润发生。胸部X线检查可有以下不同表现：以肺门阴影增浓为主；间质性肺炎改变；均一的实变影或肺不张；支气管肺炎改变。 体征轻微而胸片阴影显著是本病特征之一。鉴别诊断本病需与肺结核、细菌性肺炎、百日咳、伤寒、传染性单核细胞增多症、风湿性肺炎等疾病相鉴别。 治疗原则 1、一般及对症治疗 应注重休息、护理与饮食，咳重时可适当选用平喘药降低支气管的反应性，其它对症治疗同急性支气管炎。 2、抗感染治疗 首选红霉素：剂量30mgkg.d，疗程23周，轻者口服，重者静脉应用。胃肠道反应重者可改用其他大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素等。