循证医学.docx

1、循证医学循证医学循证医学概念是由加拿大临床流行病学Sackett创立。循证医学的概念是指“医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据为自己所面临的具体病人做出处理决策。”其内容包括3个基本要素，即有说服力的临床试验证据临床医生的工作能力和病人的自身价值和愿望。近年来，循证医学(evidence-based medicine)的概念与模式日益被我国医学界所了解、接受和重视。Intertion-to-treat analysis意向治疗分析这是一种分析随机分组试验结果的方法，该试验所有接受随机分配采用某种治疗的病人都进入分析，不论他们是否完成了治疗 或接受何种治疗，也不论他们实际上是否留在研

2、究中直至研究终止，或从试验中退出。假设所有研究对象都留在他们被随机化分配的那个组中，并从进入研究的所有对象那里收集资料进行分析。Completer analysis完成试验者的分析这种分析方法只收集留在随机分组中直至那些研究对象的资料与数据，并进行分析。Cost-benefit analysis 成本效益分析采用定量分析方法，按同一测量单位，对某项干预在成本及其所获的效益进行比较，分析所花费的成本以及所获得效益，用成本效益比（CBR）来表示。通常用货币单位计算。Cost-effectiveness analysis 成本效果分析测量某项服务（或干预）的净成本及所获结局的效果（服务或干预目标实现

3、的程度），如寿命的延长、病死率的降低/cost-minimization analysis 成本最小化分析比较不同的干预方案时，如果其结局效应的差异可以不计（及几乎相等），可以只进行成本分析，根据成本最小的原理，选择干预方案。Cost-utility analysis成本效用分析将效果转化成生命质量的指标（效用），计算为获取某种效果（例如，增加一个质量调整生命年）需花费多少成本。例如，一例乳腺癌病人花费10万元施行手术治疗，术后预期寿命为10年，但其生命质量评分只有正常人的一半，说明患者因病丧失了50%的生命质量，因此，其健康寿命应为5年，也就是说手术带来的效益是5年健康寿命年（效用），而不是

4、10年。循证医学的基本概念循证医学的定义循证医学就其本意而言，指的是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这种科学证据也应是当前最佳的证据。根据这个概念，循证医学的实践，应包括三个组成部分：第一是病人，病人生了病要去找医生医治；第二是医生，医生要正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有面结合以取得病人诊治的最佳效果。循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，是一种精益求精的认识病人及其所患疾病

5、的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据），然后应用真知（最佳证据）去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。因此，循证医学也可以认作是属于临床医生的行为科学的范畴。循证医学的基础循证医学并非抽象的概念，它是有着自己的学术及其实践的基础，主要包括以下几个方面：一、 高素质的临床医生临床医生是实践循证医学的主体，因为对病人的任何处理和对疾病的诊治都是通过医生去实施的。因此，医生的水平，包括医学理论知识以及临床经验最为重要，而且还必须不断更新和丰富自己新理论和新方法。此外，还必须具备崇高的医德和全心全意为病服务的精神，这些都是临床医生实践循证医学的必备条件

6、。二、 最佳的研究证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，以过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要价值的研究成果或称证据(current best evidence)，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。当前，经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据，国际主要有四大来源：1 Annals of Internal Medicine发表的ACPJC附刊：主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评。2 循证医学杂志(Evidence-Baced Medicine)：提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要

7、文献加专家评述（网址：www.cebm.jrzox.ac.uk）。3 Cochrane Library：当前主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据。4 Clinical Evidence, A compendium of the best available evidence for effective health care：这是美国内科学会和英国医学杂志联合会主编的最佳研究证据集，每年两集的综合性资料涉及到临床有关学科和某些对人类健康危害颇重的疾病之研究成果，对指导循证医学的临床实践有十分重要的应用价值。三、 临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医

8、学的学术基础。因为要想去筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性，就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚(bias)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。此外，还会涉及研究的证据（成果）卫生经济学的分析与评价以及被采用或推广的适用意义。上述诸方面因素是临床流行病学所研究的核心内容，自然也是循证医学所必备的基本理论、基本知识、和基本的方法。否则，要

9、想卓有成效地去实践循证医学，恐怕会遇到某些障碍的。因此，掌握和应用临床流行病学研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键之一。四、 患者的参与人患病之生总会是要就医的，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复是极为关注的。因此，对医生必寄以重望：医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，于是医患间平等友好的合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键。因为任何科学的决策，如果病人不予合作和接受是不可能奏效的。所以，循证医学的实施是要求医生充分地关心与爱护病人，尊重病人的人权和正当的权益，要与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从

10、性(compliance)，从而产生最佳效果。上述四大因素为循证医学实践的基础，它们是有机结合的循证医学的整体框架。循证医学实践的类别循证医学实践的类别，可分为两种类型：一为循证医学最佳证据的提供者(doer)，一为最佳证据的应用者(user)。最佳证据的提供者，是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据）为临床医生实践循证医学而提供证据。最佳证据的应用者，为从事于临床医学的医务人员，包括医疗

11、管理和卫生政策的决策者，为了对患者诊冶决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，作到理论联系实践，方能取得最好的结果。无论证据的提供者和应用者，除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。当然，证据提供者本身也可以是应用者；而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。循证医学实践的类别证据提供者(doer)证据应用者确定临床问题+任 务 收集与评价文献 提供最佳证据 正确地应用证据专业基础与技能临床实践+临床流行病学研究方法(DME)+临床统计学+卫生经济学+社会医学+计算机技能+技术力量团体力

12、量个体循证医学实践的方法归纳为五部曲：1. 确定临床实践中的问题：在临床实践中，所遇到的于传统理论知识和经验不易解决问题，却又应该弄清楚，否则有碍于对患者正确处理。这里，强调的是临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，而且有得于本人和本专业水平的提高。2. 检索有关医学文献：根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题密切的资料，作为分析评价之用。3. 严格评价文献：将收集的有关文

13、献，应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价，并得出确切的结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇的话，则可以作系统评价(systematic review)和荟萃分析(meta-analysis)。这样的评价结论则更为可靠。4. 应用最佳证据，指导临床决策：将经过严格评价的文献，从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严格评价为乏效甚至有害的治疗措施则否定；对于尚难定论并有期望的治疗措施，则可为进一步地研究提供信息。5. 通过实践，提高临床学术水平和医疗质量：通过第四步对患者的实践，必

14、有成功的经验和教训，临床医生应进行具体的分析和评价，从中获益，达到提高认识，促进学术水平和提高医疗质量的目的，是自身进行继续教育的过程。提出临床问题实践循证医学的起点一、 问题的来源问题常常来源于临床实践，前提是临床医生应随时准备承认自己对一个问题答案的不肯定性及知识的缺乏。不能以为在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答所有的临床问题，也不要误以为对一个问题的答案是永恒不变的真理。随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断得到升华和不断地更加接近真实。低分子右糖酐曾是急性脑梗死的常规药物，但Cochrane系统评价综合全世界临床研究结果发现，尚无改善

15、临床预后的证据，广泛常规使用该药尚无依据。因此临床医生应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题。问题常常来源于日常临床医疗工作，表2-1显示了产生问题的各种常见临床情形。表2-1 临床问题的来源病史和体格检查怎样恰当采集和解释病史及体格检查的发现病因怎样识别疾病的原因临床表现疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类鉴别诊断当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因诊断性试验怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断预后怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症

16、治疗怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法预防怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的了生及通过筛查来早期诊断疾病多数临床问题直接或间接来自病人，例如医师常常遇到这样的问题：“医生，我患的是什么病？”（关于诊断的问题），“我怎么会这样？”（关于病因的问题），“我能活多久？”（关于预后的问题），“某药对我有好处吗？”（关于治疗或预防的问题）。在脑血管病防治的临床工作中就常常遇到这样的问题：脑梗死患者或家属常问到：“病人是否可用尿激酶溶栓？”。有研究表明，不同国家或在同一国家内不同地区的临床医生、甚至同一单位的不同医生对上述问题会有着差异很大的回答。由这些差异而引出了这样的问题“哪一种处理方法是

17、最佳选择？”。例如：治疗缺血性脑血管疾病的中、西药物种类繁多，不下百种，在门诊常常遇到病人这样的提问：“电视广告说某药物治疗脑血栓非常有效，我是否可用？”。在尚未见到过证明这些药物效果的可靠证据之前，回答应该是：“我不知道。”。当考虑使用新的诊断和治疗方法时，总会遇到这样的问题“这些方法 是否优于已有的方法？”因为这一问题的答案可以帮助决定是否有理由选择新的疗法。（一） 问题的种类临床遇到的问题大致可分为背景问题(background questions)和前景问题(foreground questions)两种1 背景问题：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因

18、素等方方面面。2 前景问题：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。临床问题和种类和结构背景问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分：一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面前景问题 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4或3种基本成分：病人和/或问题干预措施对比措施临床结局（二） 问题的构建1 背景问题通常包括两个基本成分：问题词根（谁、什么、怎样、何处、何时、怎样、为什么）+动词。一种疾病或疾病的某个方面。例：我患的是什么病？我怎么会患这种病？什么引起发热？胰腺炎通常什么时候出现并发症？2 前景问题通常包括三或四个基本成分：病人和/或问题。就包括病人的诊断及分类主要干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等）。对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施）。生要的临床结局(clinical outcome)。