中医院专项整治重点问题自查表.docx

1、中医院专项整治重点问题自查表附件3全省卫生计生重点问题专项整治行动检查表（二级以上医疗机构）重点问题检查内容检查要点检查方法自查存在的问题过度治疗医疗机构依法执业承诺书（10分）医疗机构结合自身实际情况制定依法执业承诺书，并向社会公布查资料政策制定（10分）出台过度医疗专项整治相关文件查阅文件数据上报（20分）向主管卫生计生行政部门上报过度医疗监测数据查阅相关报表合理检查（20分）检查结果互认工作落实情况查看医院有无制定检查结果互认制度及工作流程。抽查大型医用设备检查阳性率抽查放射影像科CT、MRI检查记录本，计算阳性率合理用药（20分）临床辅助治疗药物使用情况抽查2个临床科室各10份病历，检

2、查有无滥用临床辅助治疗药物的情况围手术期抗菌药物使用抽查2个手术科室各10份病历，检查围手术期抗菌药物预防性应用的情况。合理治疗（20分）门诊输液检查门诊输液情况大处方检查抽查100张门诊处方医疗费用不 合 理增 长1、控制公立医院医疗费用不合理增长落实关于湖北省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见要求，进一步加强组织领导完善工作机制。请医疗机构提供卫生行政部门下发的控费文件。2、规范医务人员诊疗行为（10分）医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新，医务人员培训率必须达到100%。随机查看2个临床科室相应诊疗

3、指南和规范。查看培训记录，每个科室抽查2名医生关于本科室指南和规范的知晓度。3、强化医疗机构内控制度（10分）针对“过度检查”、“过度用药”、“过度治疗”、“小病大治”等不规范诊疗行为，加强督查整治；切实落实工作责任，对典型案例严肃查处，加大问责力度，实行责任追究机制和责任倒查制。查突出问题整改方案；查医疗单位组织对应检查记录和奖惩记录；检查医院文件及工作记录，重点查相关处理记录。4、严格控制公立医院规模（10分）抽查公立医疗无超核定床位（擅自增设床位）开展诊疗服务工作得4分；抽查医疗机构无举债建设、租赁得3分；未与社会资本开展第三方合资、合作项目情况得3分。医疗机构提供核定床位分布表，随机抽

4、查其中3个临床科室现场清点床位；对近3年来建设项目及大型设置和新开服务项目进行核查。5、降低药品耗材虚高价格（10分）辖区内公立医疗机构全部按要求在省级平台采购药品并及时入库和结算（3分）；实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材（3分）。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为（4分）。查看通报，现场走访医疗机构医疗费用不 合 理增 长6、推进医保支付方式改革（10分）实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%得5分，实行按病种付费的病种不少于100个得5分。在医疗机构现场调取资料。7、转变公立医院补偿机制（10分）公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降在

5、医疗机构现场调取连续6个月相关资料。医疗服务乱收费1、组织管理（5分）有专门的领导分管以及专门的物价管理部门和专职物价管理人员查现场、看文件资料等2、制度管理（5分）建立相应的医疗服务收费管理制度查文件3、投诉管理（5分）公布举报投诉电话、网址、电话通畅、举报投诉回复及处理情况。现场打、看记录4、自查自纠（15分）开展医疗服务收费自查自纠（工作方案，建立问题清单台帐，制定整改计划和措施，落实整改时限，有责任领导、责任人等）查文件、记录5、收费公示（5分）药品及医疗服务收费项目价格公示现场查看6、透明收费（10分）执行住院患者一日清单，建立门诊、住院费用查询机制查文件、资料7、责任追究（5分）建

6、立违规收费考核机制和责任追究机制查文件、料资8、政策执行（50分）8.3违规医疗服务收费（主要是重复收费、自立项目、分解收费、擅自提高标准、未提供服务却收费等其它违规情况）随机抽查门诊10个相关收费项目及住院病历10份（住院清单，其中必涉及手术、ICU、外科、心血管、妇产科等）。药品价格虚高2、药品采购管理（60分）开展常用低价药品议价采购（10分）查阅文件、资料辖区内二级以上公立医院药品网上采购金额不低于药品采购总金额的90%，配送率不低于80%。（10分）抽查2-3家二级以上公立医院，查阅报表。随机抽查2-3家二级以上公立医院住院一日清单，了解医院使用药品是否在省中标药品目录二级以上公立医

7、院严格按照规定配备使用基本药物、常用低价药品。（15分）抽查2-3家二级以上公立医院，查阅报表。基本药物配备使用比例和销售金额比例，二级医疗机构为40%50%（公立医院综合改革试点医院不得低于50%），三级医疗机构为25%30%。3、药品带量采购（30分）试点城市开展带量采购议价谈判，议价结果上报省卫生计生委。试点医院严格按照议价结果零差率销售。（15分） 查阅武汉、襄阳、鄂州相关文件和资料。暗访：每个试点市抽查1-2家试点医院，是否按照议价结果执行零差率销售。带量采购药品的中标企业须按照“两票制”要求遴选配送企业进行配送。（15分）查阅武汉、襄阳、鄂州相关文件、资料和相关报表。暗访：每个试点

8、市抽查一个试点医院，了解带量采购药品是否推行“两票制”。药品价格虚高3、药品带量采购（30分）非试点城市按照省相关文件要求制定出台二级以上医疗机构以带量采购的方式与药品企业进行议价采购的文件、方案或办法。（10分）查阅相关文件、资料和相关报表辖区内二级以上公立医院开展药品带量采购工作情况。（20分）抽查5家二级以上公立医院资料、报表5、加强合理用药管理（10分）辖区医疗机构制定合理用药管理制度及实施细则，明确相关控制指标，建立抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药、医院超常使用的药品跟踪监控制度抽查辖区内2-3家医疗机构查阅文件、资料、了解情况抽查2-3医疗机构门诊处方，了解抗菌药物、辅助药物的使用情

9、况分级诊疗制度落实情况4.政策执行（10分）医疗机构间签订转诊服务协议随机抽查一家县级医院，查看医疗机构间转诊服务协议，5.组织管理（10分）医疗机构设置或指定专门机构及人员负责转诊管理随机抽查一家县级医院6.政策执行（10分）辖区内双向转诊执行情况随机抽查一家县级医院，查看转诊记录8.政策执行（10分）严格执行医保患者（除急诊外）分级诊疗报销规定随机抽查一家县级医院转诊患者5例附件4重点问题专项整治计划生育检查表重点问题检查内容检查要点检查方法自查存在的问题一、计生基础不实，促进服务管理转型（100分）1、政策落实（40分）1.1中央决定及省意见贯彻情况（15分）查市州是否出台实施意见文件1

10、.2实施全面两孩政策及政策配套措施贯彻落实情况（10分）查市州是否将完善全面两孩配套政策纳入目标责任书1.3全面两孩政策宣传教育落实情况（5分）查全面两孩政策执行文件、宣传资料。1.4基层计生机构队伍建设情况（10分）查乡镇计生办是否撤并2、便民服务（40分）2.1落实生育登记服务情况（10分）查市州是否出台或转发生育登记服务制度文件；是否及时全面开展生育登记服务。2.2计划生育便民办证情况（15分）查市州是否出台规范办证程序、便民服务工作文件；2.3计划生育维权服务情况（15分）查计划生育服务管理中存在不作为、乱作为等行为3、试点工作（20分）3.1全省基本生育服务免费试点落实情况（10分）

11、查市州出台方案开展试点工作情况3.2市州开展其他计划生育服务管理改革创新试点工作情况（10分）查市州是否出台改革创新试点方案二、扶助政策落实不够（100分）1.印发实施文件（5分）印发落实鄂政办发201581号精神的文件及开设就医“绿色通道”文件明察：查看文件2.干部业务熟练程度（5分）基层计生干部对计划生育特殊家庭扶助政策掌握情况暗访：随机抽取至少5名干部，采取实地走访或电话抽查等方式了解相关情况3.特扶对象政策知晓度（5分）特别扶助制度、就医“绿色通道”、一次性抚慰金、再生育补助措施、联系人制度、凭湖北省计划生育家庭医疗优诊证享受服务等相关政策暗访：随机抽取至少5名对象，采取实地走访或电话

12、抽查等方式了解相关情况4.经济扶助（15分）4.1特别扶助对象资格确认准确率（5分）明察：随机查看至少5名对象的档案台账暗访：实地走访或电话了解明察档案对象相关情况4.2一次性抚慰金发放对象资格确认准确率（5分）明察：随机查看至少5名对象的档案台账暗访：实地走访或电话了解明察档案对象相关情况4.32015年度特别扶助金发放规范性（5分）明察：特别扶助金发放情况花名册暗访：随机抽取至少5名对象，采取实地走访或电话抽查等方式了解二、扶助政策落实不够（100分）5.养老保障（5分）对计生特殊家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女参加城乡居民养老保险的，每人每年给予不低于100元的城乡居民养老保险缴费

13、补贴明察：查看享受缴费补贴对象统计表，并与精准扶贫对象表进行比对暗访：实地走访或电话了解至少5名对象相关情况。6.医疗保障（35分）6.1对计生特殊家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分由县级财政全额资助（5分）明察：查看享受缴费补贴对象统计表，并与精准扶贫对象表进行比对暗访：实地走访或电话了解至少5名对象相关情况6.2开设就医“绿色通道”（10分）明察：到定点医疗机构查看计生特殊家庭享受就医优先优惠登记情况暗访：到定点医疗机构查看是否有绿色通道标识、专人负责，从医疗机构提供名单上随机抽取至少3名对象进行实地走访或电话了解享受优先优惠情况；抽取名单外的对

14、象至少5人了解就诊服务卡发放、体检等情况6.3落实再生育补助措施（10分）明察：计划生育手术及再生育费用是否按规定纳入医保支付范围或免费、住院分娩补贴是否按要求落实；再生育补助金从省计生协获取数据二、扶助政策落实不够（100分）6.医疗保障（35分）6.4办理湖北省计划生育家庭医疗优诊证做好医疗服务工作（10分）明察：到非定点的公立医院查看计生特殊家庭享受优诊政策登记情况；暗访：从医院提供名单上随机抽取至少3名对象进行实地走访或电话了解享受优诊情况；抽取名单外的对象至少5人了解医疗优诊证发放情况7.帮扶关怀（30分）7.1走访慰问（10分）暗访：随机抽取至少5名对象，采取实地走访或电话抽查等方

15、式了解7.2联系人帮扶（20分）明察：查看联系人工作台账、信息录入情况暗访：随机抽取至少5名对象，采取实地走访或电话抽查等方式了解相关情况附件6二级、三级医院依法执业监督检查表医疗机构名称： 医疗机构类别：二级医院 三级医院 得分： 检查内容检查要点检查方法自查存在的问题机构资质（30分）1.医疗机构执业许可证是否在有效期内查验医疗机构执业许可证正、副本2.医疗机构执业许可证是否按期校验查验医疗机构执业许可证正、副本3.实际执业地点与登记地址是否一致查验医疗机构执业许可证正、副本4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致查验医疗机构执业许可证正、副本，现场检查医疗机构3-5个临床科室5.是否在登

16、记的范围内开展诊疗活动查验医疗机构执业许可证正、副本，现场检查医疗机构3-5个临床科室6.是否出租承包科室结合投诉举报线索，现场检查医疗机构3-5个临床科室7、是否存在违规开展“两非”活动重点检查妇产科、B超室等科室医务人员（20分）医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动抽查医师10人，护士10人，药师3人，查验执业证书医疗技术（10分）是否开展禁止临床应用的医疗技术现场检查医疗机构3-5个临床科室，是否开展禁止临床应用的医疗技术是否开展限制临床应用的医疗技术现场检查医疗机构3-5个临床科室，是否开展限制临床应用的医疗技术，是否备案医疗技术（10分）是否开展医疗技术临床研究现场检查医疗机构3-

17、5个临床科室，是否开展医疗技术临床研究未备案，是否与患者签订知情同意书，是否违规收取费用，是否开展广告推广干细胞临床研究或应用（10分）是否开展干细胞临床研究现场检查医疗机构是否开展医疗技术临床研究未备案，是否与患者签订知情同意书，是否违规收取费用，是否开展广告推广是否开展干细胞临床应用是否开展干细胞临床应用是否备案消毒隔离隔离制度（20分）重点科室是否存在消毒隔离制度落实不到位的问题现场检查消毒供应室、治疗室、腔镜室、血液透析室是否严格落实消毒隔离制度非法采集血液（10分）是否存在违规采集脐带血或其它违法违规行为检查检查妇产科门诊、住院部是否有违规采集脐带血行为处理意见下达监督意见书是 否立

18、案查处，给予行政处罚警告 是 否 没收违法所得（ ） 罚款金额（ ） 吊销诊疗科目 是 否 吊销医疗机构执业许可证 是 否 附件8过 度 医 疗 检 查 表检查内容检查要点检查方法自查存在的问题1.完善领导组织体系（7分）1.1落实关于全省卫生计生重点问题专项整治行动工作方案要求，进一步加强活动组织领导，完善工作机制。（2分）查医院制定的相关文件；随机抽考4名医护人员对全省卫生计生重点问题专项整治行动的知晓度。1.2进一步清理门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题，健全规范诊疗规章制度。（1分）查医院清理的

19、突出问题清单；查医院管理相应的指南和规范更新情况；查诊疗规章制度培训记录（每月培训不得少于2次，每次培训不得少于2小时）。1.3进一步完善投诉处理机制，畅通投诉渠道，加强医院安全防范系统建设，预防和减少不良安全事件发生。（1分）查近三个月投诉记录，投诉要做到有处理、有记录、有回复，定期有分析通报，信访事项要做到实事求是反馈。1.4针对“过度检查”、“过度用药”、“过度治疗”、“小病大治”等不规范诊疗行为，加强督查整治。（1分）查突出问题整改方案；查医疗单位组织对应检查记录和奖惩记录。1.5完善便民惠民服务机制，落实医疗服务项目和收费信息公开，加大社会监督力度，开展出院患者回访、随访服务，完善医

20、患沟机制。（1分）实地察看信息公开情况；查看社会监督相关记录；抽查近三个月回访、随访工作记录1.6切实落实工作责任，对典型案例严肃查处，加大问责力度，实行责任追究机制和责任倒查制。（1分）检查医院文件及工作记录，重点查相关处理记录。2.合理检查（20分）2.1严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症。（5分）检查门诊申请单和住院病历各5份，重点检查B超和彩超检查适应症。2.2医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查， CT、磁共振等大型设备检查，应有上级医师意见商定，并取得患者及家属同意后方可实施。（5分）检查门诊病历5

21、分，住院病历10份。2.3医疗机构必须严格执行湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定，在二级医疗机构间、三级医疗机构间进行医学检验结果和放射检查资料互认。如需重新检查，医师必须在病历中详细记录原因，费用高的要求有由患者及家属签字同意。（5分）检查门诊病历10分，住院病历10份。2.4患者在一个住院周期内转科，转入科室医师必须考充分虑患者诊疗过程的连续性，以及检查项目的必要性、有效性和经济性，应对转出科室所做的检查、化验结果予以认可，避免不必要的重复检查。（5分）检查转科病历5份。3.合理用药（22分）3.1遵循医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等，规范临床药物治疗

22、管理。（2分）查看药物与治疗学委员会成立文件及2016年会议记录。 3.2有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应， 并将不良反应记录在病历之中。（2分）查是否建立药物不良反应监测制度，临床各科室是否有不良反应监测员；查看药物不良反应报告单和不良反应上报系统，是否做到及时上报。3.3检查有无不规范处方及超常处方。医师开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（3分）随机抽查门、急诊处方各100张。3.合理用药（22分）3.4医师开具处方必须遵循合理用药原则，所选药

23、品必须与诊断相符，能口服用药时不注射用药，严格控制门诊输液，成人一般情况不输液。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师“四查十对”，审核合格后予以调剂，不合格处方，不得调剂发药。（3分） 抽门、急诊输液病历10份，查严格掌握静脉输液使用指征，轻症优选口服药物，非细菌感染不得使用抗菌药物输液情况。查问题处方是否进行有效干预按照中国国家处方集，制定本机构处方集，确定本机构的基本药品供应目录；三级以上医疗机构基本药品（金额和数量）25%，二级以上医疗机构基本药品（金额和数量）40%。3.5医疗机构必须严格执行抗菌药物分级管理制度，医师不得越

24、级开具抗菌药物处方，使用抗菌药物必须以病原学检测结果为准。（3分）医疗机构是否制定抗菌药物分级管理制度；住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；I类切口抗菌药物预防使用率不超过30%；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于50%；使用特殊使用抗菌药物的病原学送检率不低于80%。抽取20份应用特殊管理类抗菌药物的病历，查卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）落实情况。抽查治疗用抗菌药物的病历10份，查治疗用药如未根据病原学结果调整是否有相关病程记录。3.合理用药（22分）3

25、.6二级以上医疗机构必须严格执行临床药师制度，配备规定数量专职临床药师，开展查房、会诊、疑难病症用药检测（基因、药物浓度检测）等临床药学工作。（3分）三级医院临床药师不少于5名，二级医院不少于3名。查是否建立临床药师工作制度，是否有参与临床药物治疗工作记录（工作药历或会诊记录），每月应不少于5份。对重点病人和重点药物开展治疗药物监测和药物相关基因多态性检测。3.7医疗机构必须严格执行处方点评制度，定期开展处方点评，对经点评发现的不合格处方、不合理用药等不良行为，要按规定进行处理。（2分）3.8医师要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，

26、超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录。门、急诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。（2分）抽查当日门诊处方50张3.9医师制定用药方案时必须根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调个体化用药。同时，必须考虑药物的成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的不用高档药，用最少的药物达到诊疗目的。（2分）抽住院病历10份，查对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师是否首选基本药物范围内的药品。抽住院病历10份，查医师开具药物时是否考虑药品经济学因素，严格掌握辅助用药适应症。4.合理治疗（27分）4.1医疗机构对出院患者平均住院日应提出明确的

27、要求，并制定缩短平均住院日的具体措施，增加病床周转率，降低患者住院费用。（1分）查看医院平均住院日、平均周转率、患者住院费用同比改善情况4.2医疗机构必须建立临床路径与单病种质量管理信息平台，选定临床路径、单病种管理实施科室，制定实施病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。（2分）查看相关资料，实地察看。4.3医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新，医务人员培训率必须达到100%。（3分）随机查看2个临床科室相应诊疗指南和规范。抽查2个科室，查看培训记录，每个科室抽查2名医生关于本科室指南和规范的知晓度。4.

28、4医疗机构必须按照输血制度加强合理用血和成分输血管理，医务人员必须严格掌握输血适应症。一次用血、备血量超过1600毫升必须履行审批手续，经输血科医师会诊，科室主任同意后报所在机构医务部门批准。急诊用血事后必须按以上要求补办手续。同时，按照“缺什么，补什么，可不输血的坚决不输血”的原则，充分有效利用血液资源，减少不必要的浪费。（3分）医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血，成分输血率90%，逐步提高成分血的临床应用比例（查看资料）。查看用血、备血报批手续资料。随机抽查10份输血病历，查看适应症掌握情况。4.5医疗机构必须严格执行医疗技术临床应用管理办法，科室和个人未按照规定进行申报，未获

29、得准入资格，不得开展新技术、新业务。（2分）检查医疗技术临床应用管理办法的相关文件、技术档案及医院督查记录。4.合理治疗（27分）4.6医疗机构必须严格执行手术分级和安全核查制度，根据手术类别、专业特点和手术技能，授予医师相应手术权限，并定期组织评估，适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式，按照“小病小治、大病大治”的原则，必须做手术的就做，不必要做手术的尽量不做，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。（3分）医院有手术患者术前准备的相关管理制度，随机抽查两名外科医生对术前标记制度的知晓情况。（要点：标记在送达手术室之前完成）。抽10份住院手术病历，查术前检查、病情和风险评估、术前访视以及履行知情同意手续情况。询问2位骨科手术患者,是否在术前做了手术标记。查访手术室择期手术病例3例开台过程，重点察看正在手术的患者安全核查单是否落实到位。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具体人员名单。4.6医疗机构必须严格执行手术分级和