诊断报告书写规范.docx

1、诊断报告书写规范诊断报告书写规范 - 写写帮文库第一篇：诊断报告书写规范 诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式 1、一般资料，往往是表格式的。逐项填写 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等等。 2、检查名称与检查方法或技

2、术。 3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见等。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容 1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号等。 2、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，掇片数目较少，多主张对其表现作

3、较全面的描述与讨论。例如对j常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨阱与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项目下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。 现在不少检査项目观察内容很多，如CT増强前、后扫描的层面往往多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报告医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度由各组室自行决定。 (1)临床对医学影像学诊断所要求的内容即阐明有无临床所疑疾病的种

4、种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。 (2)临床要求(即临床所疑疾病)以外的阳性发现。(a)意外或偶然发现临床所疑疾病以外疾病的征象。如骨外伤患者所接骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；(b)种种正常变异的表现；(c)成像的伪影的表现；(d)难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。 对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股(3)

5、讨论：无需“讨论”对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。 3、医学影像学诊断 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况： (1)正常或未见异常; (2)病变肯定，性质肯定 (3)病变肯定

6、，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理山。(b)病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。 所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种(4)可疑病变，原因造成假象。要说明不能肯定的原因。 如补加增强扫描，加做(5)需要病员回来补充检査或无前例病史，MRI其它序列检査等等。 2021年1月1日修订 第二篇：放射科诊断报告书写规范 放射科诊断报告书写规范 1、 一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项

7、目。 2、 平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如右膝正侧位片、胸部CT轴位平扫+增强扫描。特检、MR只标出检查部位、名称。 3、 对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。 4、 诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如支扩）。诊断不明确的按可能性从大至小可用考虑XX（或符合XX影象学表现）、XX可能、XX？，不能列出任何病名

8、者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。 5、 审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。 6、 并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。 第三篇：8CT诊断报告书写规范202110 CT科诊断报告书写规范(2021.10） 第七节：影像诊断质量控制标准和报告书写规范 1. 目的 本规定是为提高全体医师诊断质量，规范病例报告的书写，确保医疗服务质量而制定。 2.

9、 范围 本规定适用于全体医师在病例诊断和报告书写中，规范自身的言行、态度和工作。 3. 作用 全体医师严格按照影像专业的要求，完成病例的诊断和报告的书写，为患者提供优质服务，正确处理好医患关系。 4. 要求 各级医师严格遵守诊断报告书写标准，突出重点照顾全面，提高医疗诊断质量，尽职尽责的为患者服务。 5. 影像诊断质量控制标准和报告书写规范细则 （1） 报告书写前准备工作 确定X线片或CT片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT片尚需确定定位像、窗技术应用是否合适、照片连续性及有无伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。 在保证照片质量的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、

10、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。 1 CT科诊断报告书写规范(2021.10） 申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。 若为随诊复查病例，需有即往影像学检查照片及诊断报告书。 确定以上项目无误后，方可进行照片观察和报告书写。 照片观察：详细、系统观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出正确诊断印象的基本保证。 要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片中某一部位或某一器官进行重点观察。 还应仔细观察照片中其他部位和器官的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师

11、易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。 当在照片上发现明显病变时，不应仅满足这一发现，还应系统观察以发现其他病变。例如，发现了肺内明显肿块影，还应观察有无肋骨骨质破坏等其他异常表现。 书写过程中应注意事项 要认真填写诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。 诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学术语，要语句通畅、逻辑性强。 2 CT科诊断报告书写规范(2021.10） “影像表现”是诊断报告书的核心内容，也是

12、“印象”产生的依据，因此对“影像表现”的叙述尤为重要，既要突出重点，也应注意全面。既要防止过于简单又要避免面面具到而无重点。 要重点叙述病变的部位、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述造影后形态学表现和病变强化表现。 要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。 应简要描述片内已显示但未发现病变的其他结构和器官。 当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。 “印象”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性。提出诊断印象时必须联系临床资料，包括病史、症状、体征、实验室检查结果及既往影像学资料。

13、合格的诊断印象应当包括“有无病变、病变部位和范围及对病变性质的判断”等要素，具体要求如下。 “印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。也不应 “表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。 如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。 3 CT科诊断报告书写规范(2021.10） 若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。 若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外，还要提出进一步的

14、检查手段。 当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。 在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。 报告书的核对工作 报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性。复审完毕后以工整、清晰字迹签名并提交负责医师审阅。 负责医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，以工整、清晰字迹签名并送交登记室。 登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复

15、核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。 4 第四篇：心电科诊断报告书写规范 心电科诊断报告书写规范 为了心电图诊断报告合理、客观，并能符合临床诊断，制定规范如下： 一、 认真审核心电图检查申请单，严格执行查对制度，查对患者姓 名、性别、年龄、科室等。查看申请单相关内容包括临床病史、 症状体征、实验室检查结果、临床拟诊等。 二、 严格审核心电图图片质量，认真测量、分析心电图波形。 三、 结合患者疾病相关的各种辅助检查结果，做出心电图最终诊断。 四、 认真填写报告单一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号以及报告日期等。 五、 心电图诊断

16、报告注意事项： （一）书写时使用医学专用术语，语句通畅、逻辑性强、正确运用标点符号，诊断报告书写内容不得涂改。 （二）心电图诊断时要严格审查节律、心率、P波形态及时间、PR间期、QRS时间、ST形态及时间、QT间期、PP之间的关系、PR之间的关系、QRS之间的关系等。 （三）病房诊断报告书写由审核医师签名。 第五篇：放射科(普放)诊断报告书写规范 放射科诊断报告书写规范 一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报

17、告书的格式应包括以下5项： 1)、一般资料。 2)、检查名称、检查方法或技术。 3)、医学影像学表现。 4)、医学影像学诊断。 5)、书写报告医师签名。 二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书 写的内容如下。 1一般资料 医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料 包括患者姓名、性别年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查 日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。2检查名称，检查方法或技术。 对于常

18、规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 3医学影像学表现 1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像伪影；难以定性的或可疑的征象。 3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且

19、随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1)、正常或未见异常。 2)、病变肯定，性质肯定。 3)、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：以某一疾病为主但不典型：病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 4)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。 5医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位则应与老片对照。诊断报告留底存档。