日间手术管理及流程.docx

1、日间手术管理及流程XXXX医院日间手术管理制度及流程 日间手术凭借其快捷、方便、高效、安全的医疗服务特点近些年来在国内受到广泛关注和发展，为确保日间手术的医疗质量及安全，结合国家卫生计生委医疗管理服务指导中心发布日间手术管理导则（2016版征求意见稿）建立符合我院实际情况的日间手术管理制度及流程。现制定日间手术临床路径、准入制度、日间手术评估制度、院前院内宣教制度和出院后随访、随诊制度等为主的日间手术管理制度，设计以病人为中心的就诊流程和转归流程，开通日间手术绿色通道，充分体现高质量、高效率运转带来的经济效益和社会效益。 一、制定日间手术临床路径 医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的

2、适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。二、准入制度准入标准：开展日间手术的医疗机构应具备手术所需基本医疗条件及24小时应急抢救体系，设立专用的日间手术随诊电话。相关场所内必须配备除颤仪、困难气道抢救车等抢救设备。并符合以下准入标准： （一）手术准入制度 日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含九项：1.临床诊断明确；2.为本医疗机构已开展成熟的术式；3.手术时间预计不超过2小时；4.围手术期出血风险小；5.气道受损风险小；6.术后疼痛可用口服药缓解；7.

3、能快速恢复饮食；8.不需要特殊术后护理；9.术后经短暂恢复能够达到出院标准。（二）医师准入制度： 手术医生准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含三个分项：1.主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；2.相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）；3.具备良好的医德及沟通能力。（三）患者准入制度： 患者病情不复杂、无明显心、肺疾病、服务半径小的病人。具体标准包含五个分项：1.意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；2.愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者和家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院

4、后照护；3.非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下；4.符合各病种手术的相关要求；5.有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。三、日间手术评估制度（一）入院前评估制度 患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。（二）术后评估制度 患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。（三）出院评估制度 专科医

5、生和责任护士对患者依据PADS评分量表（附件2）完成打分；满分10分，评分9分的患者结合实际情况完成出院评估（附件3），符合出院条件者方可办理出院手续；出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。四、院前、院内宣教制度 日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。五、出院后随访

6、、随诊制度 患者出院后第一天日间手术随访医护人员务必随访。根据各个病种的具体规定，第一周至少对每个出院患者进行2次以上的随访，第二周随访次数不少于1次，2周后根据患者实际情况确定。随访可以分为电话随访、QQ、微信随访、短信随访等，需做好随访记录工作，查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。六、流程管理（一）入院前管理流程 患者持诊疗卡在门诊就诊后，专科医生进行病种筛选，开具相应检查项目；根据患者相关检查的基本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生进行登记预约；完成入院前宣教，包括通识教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术注意事项的强化；再确

7、认手术日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程 患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后完成常规诊疗护理，签署知情同意书等相关医疗文书，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前准备，术后由麻醉医师决定是否送麻醉恢复室，达到麻醉恢复标准后送回病房；做好术后病情观察与护理；（三）特殊转归流程 患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程

8、记录详细记录后，转普通住院治疗。七、日间手术病历 日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可根据中医病历书写基本规范制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，病历内容包括：病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、

9、医嘱单等。但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。附件1.日间手术患者管理流程2. PADS评分量表3.日间手术患者出院评估表4.日间手术临床路径表单5.日间手术各类流程6. 日间手术目录附件1日间手术患者管理流程 以上流程中，任何环节出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。附件2 PADS评分量表出院评估 评分5.4.1生命体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，并且考虑患者的年龄和术前的基线（必须是2分）呼吸及意识状况

10、恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化20 2呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比20% 05.4.2活动能力：患者恢复到术前生理水平步态平稳，无头晕或接近术前的水平 2活动需要帮助 1不能走动 05.4.3恶心呕吐：患者出院前仅有轻微的症状轻度：口服药物可以控制 2中度：需要使用肌肉注射药物 1重度：需要反复用药 05.4.4疼痛：患者出院前应当无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者可以接受的水平疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等 2可以耐受 1不能耐受 05.4.5外科性出血：术后出血应当和预期的失血具有一致性轻度：不需要更换敷料 2中度：需要

11、换药2次 1重度：需要换药2次 0 注：满分10分，评分9分的患者可以出院。附件3日间手术患者出院评估表患者姓名：_ 性别：男 女 年龄：_岁 住院号：_患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化20%：是否患者PADS评分：9分9分是否存在需要延长住院时间的情况：否 是，具体原因：患者是否符合出院标准： 否，于 年 月 日时分转为常规住院（以下项目忽略） 是（继续完成以下内容）出院后是否需要继续治疗：否 是，治疗方案具体见医嘱是否完成出院指导：是否随诊要求：无特殊 _天内当地医院随诊_天内本院随诊_天后本院查询病理结果随诊电话：医生签名：时间： 年月日时分患方声明：患者及家属对以上内容

12、无异议；自愿出院，理解并配合出院后的治疗方案及随诊要求。 理解患者需继续住院治疗。患者/家属签名：时间： 年月日时分附件4日间手术临床路径表单 适用对象：第一诊断为乳腺纤维腺瘤病区： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时 采集病史 体格检查 查看门诊辅助检查 入院病情评估 拟定手术方案主治及以上医生查看病人，确定手术方案开具医嘱 入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字 佩戴腕带 测量生命体征 护理评估 通知医生，处理医嘱，完善检查 健康教育：发放健康教育指南 饮食指导：清淡饮食 安全指导 卫生处置长期医嘱： 外科护理常规

13、护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规 尿常规 粪常规 肝肾功能 血生化 凝血功能 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心电图 胸片 乳腺彩超手术前（0天） 完成首次病程记录 术前讨论（三级及以上手术、特殊手术） 完成术前小结 签署日间病房知情同意书 医患沟通 签署手术知情同意书 授权委托书（必要时） 查看检验检查报告 手术风险评估 术前准备 讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项 心理护理 清洁手术部位 指导保护伤口 测量生命体征 更换手术衣裤、解便 核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单 携带病历、影像资料，护送病人至手术室临时医嘱：在局麻下行乳腺纤维腺瘤切除术 病理学检查手术后（0天）

14、书写手术（操作）记录书写术后病程记录术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室核对患者，协助搬运协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护测量生命体征评估术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药物疗效完成首次护理记录和术后护理评估健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助陪客管理观察夜间睡眠情况长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院记录出院医患沟通测量生命体征评估伤口及疼痛情况评估睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发现伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮

15、食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、专家门诊时间整理病历床单元终末处理 换药 今日出院（如适用）变异情况无 有（原因： ）签名医师签名： 主治医师签名： 护士签名： 日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为体表肿块病区： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时 采集病史 体格检查 查看门诊辅助检查 入院病情评估 拟定手术方案主治及以上医生查看病人，确定手术方案开具医嘱 入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字 佩戴腕带 测量生命体征 护理评估 通知医生，处理医嘱，完善检查 健康教育：发放健康教育指南 饮食指导：清淡饮食

16、安全指导 卫生处置长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规 尿常规 肝肾功能 血生化 凝血功能 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心电图 胸片彩超（可选）手术前（0天） 完成首次病程记录 术前讨论（三级及以上手术、特殊手术） 完成术前小结 签署日间病房知情同意书 医患沟通 签署手术知情同意书 授权委托书（必要时） 查看检验检查报告 手术风险评估 术前准备 讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项 心理护理 清洁手术部位 指导保护伤口 测量生命体征 更换手术衣裤、解便 核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单 携带病历、影像资料，护送病人至手术室临时医嘱：在局麻下行体表肿

17、块切除术备皮病理学检查手术后（0天）书写手术（操作）记录书写术后病程记录术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室核对患者，协助搬运协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护测量生命体征评估术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药物疗效完成首次护理记录和术后护理评估健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助陪客管理观察夜间睡眠情况长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院记录出院医患沟通测量生命体征评估伤口及疼痛情况评估睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发现伤口

18、红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、专家门诊时间整理病历床单元终末处理 换药 今日出院（如适用）变异情况无 有（原因： ）签名医师签名： 主治医师签名： 护士签名： 日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为包茎包皮过长反复感染病区： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时 采集病史 体格检查 查看门诊辅助检查 入院病情评估 拟定手术方案主治及以上医生查看病人，确定手术方案开具医嘱 入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字 佩戴腕带 测量生命体征 护理评估 通知医生，处理医嘱，完善检查

19、健康教育：发放健康教育指南 饮食指导：清淡饮食 安全指导 卫生处置长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规 尿常规 肝肾功能 血生化 凝血功能 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心电图 胸片手术前（0天） 完成首次病程记录 术前讨论（三级及以上手术、特殊手术） 完成术前小结 签署日间病房知情同意书 医患沟通 签署手术知情同意书 授权委托书（必要时） 查看检验检查报告 手术风险评估 术前准备 讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项 心理护理 清洁手术部位 指导保护伤口 测量生命体征 更换手术衣裤、解便 核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单 携带病历、影像资料，护送病

20、人至手术室临时医嘱： 在局麻下行包皮环切术 术前预防用抗菌药物手术后（0天）书写手术（操作）记录书写术后病程记录术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室核对患者，协助搬运协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护测量生命体征评估术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药物疗效完成首次护理记录和术后护理评估健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助陪客管理观察夜间睡眠情况长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 抗生素应用手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院记录出院医患沟通测量生命体征评估伤口及疼痛情况评估睡眠、饮食、排泄情况出院指导：

21、出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发现伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、专家门诊时间整理病历床单元终末处理 换药 今日出院（如适用）变异情况无 有（原因： ）签名医师签名： 主治医师签名： 护士签名： 日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠息肉或结肠息肉病区： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 标准住院日：1日时间医疗工作护理工作医嘱入院1小时 采集病史 体格检查 查看门诊辅助检查 入院病情评估 拟定手术方案主治及以上医生查看病人，确定手术方案开具医嘱 入院介绍：环境、设施、医务人员及规章制度，签字 佩戴腕带 测量生命体征

22、 护理评估 通知医生，处理医嘱，完善检查 健康教育：发放健康教育指南 饮食指导：清淡饮食安全指导卫生处置长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规 尿常规 粪常规+潜血 肝肾功能 血生化 凝血功能 乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 心电图 胸片 腹部彩超 消化道肿瘤标记物筛查手术前（0天） 完成首次病程记录 术前讨论（三级及以上手术、特殊手术） 完成术前小结 签署日间病房知情同意书 医患沟通 签署手术知情同意书 签署肠镜检查同意书 签署快速病理知情同意书 授权委托书（必要时） 查看检验检查报告 手术风险评估 术前准备 讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项 心理护理 清洁手术部位 指

23、导保护伤口 测量生命体征 更换手术衣裤、解便 核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单 携带病历、影像资料，护送病人至手术室临时医嘱：在硬膜外麻醉下内镜下息肉切除术病理学检查用抗菌药物手术后（0天）书写手术（操作）记录书写术后病程记录术后医患沟通复查血常规观察创口情况与手术室核对患者，协助搬运协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护测量生命体征评估术后疼痛、伤口敷料处理医嘱，观察药物疗效完成首次护理记录和术后护理评估健康指导：清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助陪客管理观察夜间睡眠情况长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 饮食医嘱临时医嘱： 血常规 肝功能 电解质手术后（1天）明确是否符合出院标准完成入出院记录出院医患沟通测量生命体征评估伤口及疼痛情况评估睡眠、饮食、排泄情况出院指导：出院结账方式、流程保持伤口清洁干燥，发现伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。饮食：清淡饮食注意休息出院后复诊时间、地点、专家门诊时间整理病历床单元终末处理 换药 今日出院（如适用）变异情况无 有（原因： ）签名医师签名： 主治医师签名： 护士签名： 附件5日间手术各类流程日间手术诊疗流程 挂号 手术阶段流程手术后阶段流程出院随访流程转归流程附件6日间手术目录 1.乳腺纤维腺瘤2.体表肿块3.包茎包皮过长反复感染4.直肠息肉或结肠息肉