开展优质护理服务保障制度和措施.docx

1、开展优质护理服务保障制度和措施文件编号JSKHLZD-01版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1开展优质护理服务保障制度和措施一、医院成立优质护理服务工作领导小组，定期召开专题会议，及时分析解决问题，总结经验，不断深化责任制整体护理。二、制定优质护理服务活动实施方案及工作标准，健全优质护理服务规章制度，岗位职责、工作流程。三、制定护理人员绩效考核方案，绩效分配向临床一线工作量大、技术性高、风险大的岗位倾斜，逐步实现护士由身份管理向岗位管理转变。四、制定优质护理服务病房考核细则，定期考核，发现问题持续改进。对开展优质护理服务病区根据考核给予相应的奖惩。

2、五、保证优质护理服务病区人员充足，实施护士的分级管理，及时合理动态调整人员配置，满足临床工作需要。六、强化“以病人为中心”责任制护理服务理念，实施护士站前移，落实基础护理服务规范，为病人提共全程优质护理服务。七、设计使用表格式护理文书，简化护理文书，每天书写时间小于30分钟。八、护理设备配置齐全，保证水、电、气、仪器设备等性能完好，正常使用。九、后勤服务保障及时到位。每年召开两次相关科室工作会议，征求意见，改进工作，保障各类物资供应、药品供应及时；提供合理膳食；合理收费，病人费用账目清晰；卫生保洁落实到位等。十、病房每月召开座谈会，开展健康教育，发放满意度调查表，征求意见，改进病房工作。文件编

3、号JSKHLZD-02版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1住院费用一日清单制度一、医院坚持实行住院病人费用“一日清单”制度，增强医院价格及收费透明度，自觉接受病人和社会的监督。二、医院各病区在病人住院期间，责任护士每天向病人或家属提供包括药品、医用耗材和医疗服务的费用打印成清单，免费向患者发放。病人出院时，由住院处提供总费用清单。三、医务人员要耐心解释各项收费的相关内容，解答患者对清单中所列项目提出的疑问。四、物价科为医院物价管理职能科室，负责费用查询及接待。文件编号JSKHLZD-03版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李

4、奉珍2013.3.1护理质量管理制度一、医院成立护理部科护士长护士长三级护理质量管理体系，成立医院护理质量与安全管理委员会，实行护士长日考核，科护士长月考核，护理部季度考核。二、护理部、科护士长、护士长分别成立护理质控小组，认真履行职责，按质控标准公正、合理地进行检查和督导。三、医院护理质量督导成员认真履行职责，深入科室督导工作，将存在问题进行现场口头或书面反馈，每月进行抽项检查，每季度进行一次全面综合检查。四、科室护理质量督导人员对本科室护理质量全面负责，认真监测并做好记录。护士长虚心听取督导人员提出的建议和意见，并进行质量分析，认真追踪整改。五、医院护理质量督导小组每月对质量考核中的问题进

5、行讨论分析，查找原因，制定改进措施，严重问题列入责任制考核。六、质量考核内容包括：危重病人护理、分级护理、病房管理、护理文书、急救物品、优质护理服务病房、护理质量及护理安全持续改进追踪考核；特殊部位护理管理考核包括：ICU、CCU、新生儿室、产房、手术室、消毒供应中心、血透室、急诊科、门诊护理、社区服务护理。文件编号JSKHLZD-04版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1临床“危急值”报告管理制度为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实 患者安全目标修订临床“危急值”报告制度如下：1 建立接获电话和网络通知的“危急值”登记报告记录本

6、。2 接获“危急值”网络报告后，由值班护士确认并接受信息，报告值班医生，及时处理。3 接受信息者将完整信息详细记录在“危急值”登记报告本上。文件编号JSKHLZD-05版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1入院工作制度一、病人须持门诊或急诊医师签发的入院证，办理人院手续后方可进入病区。二、病房值班护士准备床位及用物，对急症手术或重病人，立即做好抢救的准备工作。三、值班护士应主动热情地接待病人，陪同患者至指定的床位并确保其舒适，解释并告之住院规则或须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。四、及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好

7、记录。 主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等做好入院评估。五、通知负责医师检查病人开写医嘱，并及时执行医嘱，根据患者病情书写护理记录及交班报告，做好交接班。文件编号JSKHLZD-06版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1出院工作制度一、责任护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及家属，使其做好出院准备。二、出院前，由责任护士及主管医师将出院小结、出院带药交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情、药物的剂量、用法、作用、副作用、膳食营养指导、活动、复诊时间及科室及主管医师联系电话等，如有需求及时联系，征求病人对医院的意见

8、。三、办公室护士应根据医嘱协助患者办理出院手续。四、收到病人出院结算清单后清理被服及其他用物。清理床单位进行终末消毒，注销各种卡片并按顺序整理病历。文件编号JSKHLZD-07版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。2、一切抢救药品、物品、器械均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一

9、次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。8、每次抢救完毕后，医生及时补齐抢救医嘱，书写抢救记录，护士做好口头医嘱执行记录和危重患者记录单。文件编号JSKHLZD-07版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1治疗室工作制度一、清洁区与污染区要严格区分，保持室内清洁，每做完一项处置要及时进行清理，每天紫外线照射消毒两次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。二、各种内、外用药品分类放置，标签明显,。器械物品应有一定基数，固定位置放置，及时请领，并须严格执行交接班制度。三、病房毒麻药品、精神

10、类药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品应加锁专人保管，规定基数，有醒目标识，班班交接做好记录。四、高浓度电解质液、化疗药物设专用存放区域，有醒目标识。五、对包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药物的存放有明晰的警示标识。 六、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽与口罩。七、治疗前，严格执行三查七对制度，遵守护理操作规程，防止差错事故的发生。八、严格执行消毒隔离制度，已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。九、无菌物品须注明灭菌日期，已开包的无菌物品和无菌液体应当记录打开时间，定时进行检查，无菌镊子

11、容器现用现打开，不超过4小时，过期即须重新灭菌或更换。十、冰箱内药品需放置规范有标识，不允许放置私人物品，定期检查药品有效期，定期清洁除霜。文件编号JSKHLZD-08版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1冰箱管理制度1 冰箱须专人管理，保持清洁。2 每天监测冷藏温度（2 一8 ）并记录。3 、每月总管护士冰箱除霜一次。4 冰箱内存放物品、药品等班班交接。5 冰箱内不得存放工作人员私人物品食品，冰箱内只限于存放需冷藏冷冻的物品及药品。文件编号JSKHLZD-09版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理人员

12、在职继续教育培训与考评制度一、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。二、制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。三、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。四、护理部定期组织全院护理查房、护理会诊、理论讲座，以提高护理人员的综合护理水平。五、按三基训练计划，护理部及科室定期组织基础护理、专科护理技术操作训练考核，通过考核对培训效果进行评估，提高护理人员岗位操作技能。六、护理部定期组织毕业3年以下护士进行转科轮转学习，拓宽护士专科技能，并进行出科考核。七、新护士

13、参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。八、护理部为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护士学历证书、执业证书、继续教育学分证明、培训证明复印件，技术评估的结果要用于岗位任职资格。文件编号JSKHLZD-10版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理专项技术操作资格准入管理制度一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如PICC置管等。二、专项技术操作准人条件：（一）护师或工作5 年以上，从事相关专业2 年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理

14、论知识与技能：l 、院内培训( l ）参加专项技术操作理论授课，不少于10 学时。( 2 ）在培训师指导下进行临床实践操作5 例。( 3 ）理论、操作考核合格。2 、院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术再培训与考核，再培训间隔时间原不超过2 年。三、授权与管理 护理专项技术操作者向相关专业小组提出申请，护理专业小组组长组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会审核批准。批准后,护理部发放相应专项技术操作资格证书。 护理部对护理专项技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消相应专项技术操作资格

15、。文件编号JSKHLLC-11版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理新技术准入制度一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当在核准的执业诊疗科目内。三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安

16、全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。文件编号JSKHLZD-12版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1临床路径与单病种护理质量控制制度一、对护理人员进行临床路径与单病种相关内容培训。二、对已进入单病种质量路径的患者，护理人员必须严格按照护理临床路径要求执行单病种护理工作流程，确保患者的护理质量和护理安全。三、护理人员及时观察病情变化，如出

17、现合并症、并发症等情况，应及时通知医生，若该患者退出临床路径，遵医嘱采取积极有效治疗护理措施对病人进行救治。四、科室质量管理小组定期进行检查考核，查看护理工作落实情况，五、护理人员积极宣传临床路径的优点，护士长进行督导。六、护理部定期对单病种质控标准检查并记录，分析问题，持续改进。文件编号JSKHLZD-13版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1病区管理工作制度1 病区由科主任及护士长负责管理，各级护理人员与医生积极协助。树立一切“以患者为中心”的服务理念，提供周到及时的护理服务。2 有完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常规。护理人

18、员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理操作规程。3 护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指派专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。4 工作人员进病区必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。仪表庄重、举止大方、态度和蔼、文明用语。工作时间不允许大声喧哗、会客、打私人电话。5 为患者提供良好的休养环境，保持病房整洁、安静、空气清新，定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。6 统一病房陈设，室内物品和床单位要摆放整齐，抢救物品固定位置，精密、贵重仪器有操

19、作规程并专人保管，不得随意变动，使用抢救设备时禁用移动电话。7 每月召开患者座谈会，征求对诊疗、护理的意见，及时改进病房工作。8 患者住院时必须着患者服装，除必要用品外，多余物品不得带人病房。9 病区内不得接待非住院患者，不会客，患者不得离开病房，如有特殊情况需外出时，应经主管医师批准后在家属的陪护下方能离院，且要按时返院。10 病区内有安全防火措施，医、护、工应了解安全知识，楼梯间保持整洁通畅。文件编号JSKHLZD-14版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理安全管理制度病房设施安全1 . 病室地面清洁干燥，必要时放置“防滑”警示标志，以防患者

20、摔伤。2 确保病室内整洁、安静、舒适、安全。3 加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除不安全隐患，熟练掌握各种护理应急预案。掌握消防灭火知识，熟练灭火器的使用方法（火警电话119，院内报警6825727 ) 。严格执行各项规章制度1 严格遵守查对制度、药品使用制度、交接班制度、保护性医疗制度、消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度等。2 严格执行无菌操作规程。各类消毒剂应标签明显，专柜放置，专人负责。3 熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项技术操作规程，防止差错、事故发生。4 患者住院期间，一般不予请假及随意离院，特殊情况需经主管医生批准后并由家属陪同方能离开。5 严格探视、陪护制度，探视时间注意来

21、历不明或可疑的探视者，发现问题，劝出病房，必要时报保卫科。患者安全1 护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，及时发现不安全隐患并采取积极有效防范措施。2 严格执行分级护理制度和巡视制度，做好交接班，防止患者随意外出、坠床或其他意外发生。3 无陪人的小儿、老人、危重、昏迷患者应加强安全措施，必要时使用床栏或保护工具4 长期卧床患者，按时翻身，必要时设翻身卡，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。5 . 身边及床旁不放锐利、粗笨物品，搬运患者要轻稳，随车护送，避免摔伤及碰伤。使用的仪器及热水瓶应合理放置，保证安全。抢救安全1 抢救药品、器械等定量、定位、定人负责，随

22、用、随补、随检查。2 设备完好，抢救间宽敞，利于医护人员进行工作。3 抢救时合理组织人力，明确分工，密切配合，行动敏捷，忙而不乱，防止差错、事故。病房药品安全1 病房所有药品指定专人管理，建立账目定期检查，班班交接。2 高危药品实行专柜储存并有警示标识。3 口服、注射药，外用及麻醉药品，应分类放置，麻醉和一类精神药品应上锁，专人负责，严格药物的交接班制度。4 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。文件编号JSKHLZD-15版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理查对制度一、医嘱查对制度（一）医嘱须经二人查对后

23、方可执行，应做到班班查对。（二）处理医嘱与执行医嘱者须签全名。（三）临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须澄清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法可暂不执行。（四）在紧急情况下抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓶，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。抢救结束后6小时内，医师要及时不开医嘱并签名。（五）每周总查对医嘱两次，护士长参与查对，查对者签全名并写明日期。（六）护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时向该医师所在的科室负责人报告。二、

24、服药、注射、输液查对制度（一）必须严格执行“三查七对一注意”三查:操作前查、操作中查、操作后查七对:床号、姓名、年龄、药名、剂量与浓度、时间与用法、药物有效期。一注意：用药过程中，严密观察药效及副作用，发现有不良反应及时报告医生。（二）备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓶有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混蚀、沉淀、絮状物，有效期与批号。不符合要求与标签不清不得使用。（三）摆药后必须经第二人查对后方可执行。（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药是用前反复核对，用后保留安瓿。（五）发药、注射、输液时护士用PDA与病人条码信息确认无误后

25、方可执行。（六）发药、注射、输液时如病人提出疑问，查清后方可执行。三、输血查对制度采血查对制度1 两人核对临床输血单、血型化验单、试管贴、手腕标识带（床号、姓名、性别、年龄、住院号）的信息。2 采血完毕后持输血单和标本送输血科。3 采血时对化验单和患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后方可执行；如发现错误应重新填写化验单和条形码，禁止在错误的化验单和错误的条形码上修改。取血查对制度1 取血时与输血科核对临床发血单，血袋上的信息：包括受血者的科室、床号、姓名、血型（含Rh 因子）。2 检查血液有效期和外观质量，符合规范要求。3 核对无误后，血库工作人员和取血人员双签名。输血前查对（治

26、疗室）1 取血人员送血到科室后，与护士进行核对，确认无误后签字。2 须有两名医护人员核对病历，临床发血单，治疗单及血袋上的信息：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（含Rh 因子）。3 检查血袋上的条码、血液成分、血量、交叉配血结果及采血日期、血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质，在临床发血单、治疗单上双签名。4 检查输血器及针头是否在有效期内。输血中查时（床旁）1 两人携带输血单和治疗单到患者床旁，查看床头卡，核对床号、姓名、血型（含Rh 因子），确认受血者后方可输血。2 调节输血速度，交待患者及家属注意事项。3 再次核对上述信息，确认无误后在临床输血单和治疗单上双人签名并注明执

27、行时间，执行者在临时医嘱单上签名。输血后查对输血过程中加强巡视，输血完毕，将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24 小时备查。四、采集标本查对制度（一）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（二）采集标本严格按医嘱执行。（三）标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误。（四）标本采集时携带检验单，护士用PDA与病人条码信息再次确认病人。（五）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后执行并签名。（六）与收集标本人员严格交接并签名。五、手术查对制度（一）接病人时根据手术通知单和病历核对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告等

28、。（二）手术前查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。（三）凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料数目，并登记签字。（四）手术取下的标本，器械护士与手术者核对，无误后进行登记，及时送病理室。（五）手术使用的无菌物品须查对3m胶带及灭菌指示卡证明已达无菌方可使用。（六）手术完毕手术医生、麻醉师、器械巡回护士分别在手术核查记录中签名。（七）送病人时与病房护士做好交接，并签名。六、供应室查对制度（一）准备器械包时，查对物品名称、数量、清洁度，及器械是否齐全、配套、性能完好。（二）发出器械包时查对名称、数量、及灭菌日期。（三）收回器械包时查对名称、数量，有无破损及

29、清洁处理情况。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡，温度计及有无湿包，符合要求方可使用。（五）精密仪器、各种腔镜专人负责清洗、包装，与手术室做好交接，并签名。七、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以医嘱为依据，核对病人床号、姓名、年龄及饮食的种类。2、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。文件编号JSKHLZD-16版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1分级护理制度一、特级护理 病情依据：（一）病情危重，随时需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： 1、24小时严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，