湖北专科护理敏感指标DOC教程文件.docx

1、湖北专科护理敏感指标DOC教程文件专科护理质量监测敏感指标一、儿科ICU序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1气管插管脱出例数过程指标科内中所有置入气管插管的患儿依据等级医院评审标准单位时间内科内发生的气管插管脱出总例数指标下降2中心静脉置管相关血流感染发生率（）结果指标所有使用中心静脉置管的患者依据等级医院评审标准：中心静脉置管患者中血流感染人数 /患者使用中心静脉置管的总床日数1000指标下降中心静脉置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压

2、等，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。3呼吸机相关肺炎（）发病率（%）结果指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / 所有患者使用呼吸机的总日数100指标下降呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。4新生儿臀红发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数100指标下降湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。5新生儿误吸发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿发生误吸的例数

3、/住院新生儿的总数100指标下降新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。6新生儿身份识别项目不齐全/不清楚发生率（%）结果指标所有住院新生儿依据等级医院评审标准新生儿身份识别项目不全/不清楚的例数/住院新生儿的总数100指标下降7住院新生儿烫伤、烧伤发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿发生烫伤、烧伤例数/住院新生儿的总数100指标下降新生儿烫伤、烧伤：是指单纯由热液体，蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮肤发红或发生水疱、出现休克等 。 8鹅口疮发生率（%）结果指标所有住

4、院新生儿新生儿发生鹅口疮例数/住院新生儿的总数100指标下降鹅口疮：鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在感染轻微时，白斑不易发现，也没有明显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发热9新生儿坠床发生率（%）结果指标所有住院新生儿依据等级医院评审标准：公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数指标下降按国际疾病分类（ICD10）对跌

5、倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。10鼻中隔压伤发生率（%）结果指标所有住院新生儿住院期间鼻中隔压伤发生人次/住院患者总人数100%指标下降鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫红，甚至发黑。二、儿科AB区序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1患儿身份识别项目不齐全/不清发生例数过程指标所有住院患儿依据等级医院评审标准项目不齐全、不清楚发生例数/住院患者总床日数100%指标下降2用药错误

6、发生率（）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数100指标下降3住院患者跌倒/坠床伤害率（%）结果指标住院期间跌倒/坠床患者根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：指标下降1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措

7、施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数100%3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。三、儿科门诊序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100指标上升2接诊护士分诊不准确发生率（%）结果指标接诊护士接诊分诊的总例数1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适

8、的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数100指标下降3急诊护士急救技术考核不合格率（%）结果指标所有急诊护士急救技术考核标准急救技术考核不合格人次/参加考核人次100指标下降四、妇科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1宫腔镜引流管脱出率结果指标所有宫腔引流的患者1.管道脱出是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出2.依据临床护理技术规范P461判断危险程度分类。宫腔引流管道脱出患者总例次/宫腔引流患者总人指标下降2病理标本送检

9、及时率结果指标所有诊刮患者妇科科护理学张新宇主编活检、诊刮标本及时送检病理标本未及时送检数 / 所有病理标本数100%指标上升3阴道擦洗漏擦率结果指标所有阴道擦洗患者护士未严格按医嘱执行操作阴道擦洗漏擦患者人数/所有阴道患者擦洗数100%指标下降五、消化A序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1胃肠引流意外脱管率（%） 过程指标所有留置胃管患者意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；留置胃管病人非计划性拔管例次 / 胃管留置总床日数1000指标下降2消化内镜治疗后出血/穿孔的发生率（%）结果指标消化内镜治疗患者临床技术操作规范住院期间发生治疗后出血

10、（或穿孔）人次/住院患者总人数100%指标下降六、皮肤科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（100%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（100%）过程指标所有住院患者依据临床护理技术规范P455，使用Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升3住院患者压疮风险评估率（100%）过程指标所有住院患者1.临床护理技术规范P441压疮危险因素评估表进行评估；单位时间内行压疮风险评估的患者例数

11、/同期住院患者总人数100%指标上升2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。4用药错误发生率（）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数1000指标下降5患者饮食知识正确掌握合格率（95%）过程指标所有住院患者皮肤科疾病护理常规正确掌握饮食知识患者例数/住

12、院患者总人数100%指标上升七、骨科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100指标上升2住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）过程指标所有骨科住院患者Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升3住院患者压疮风险评估率（%）过程指标所有骨科住院患者Braden压疮危险因素评估表单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数100%指标下降4住院患者跌倒/坠床发生率（）结果指标所有骨科住院患者

13、按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%指标下降5下肢无效牵引/牵引针移位/针眼感染发生率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准骨牵引针移位/针眼感染例数/单位时间内牵引患者总人数100%指标下降6下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准腓总神经受压/损伤例数/同期住院手术患者总人数100%指标下降7髋关节置换术后假体脱位发生率（%）结果指标所有骨科住院患者骨科护理质量标准髋关节置换术后假体脱位例数/单位时间内髋关节置换患者总人数100%指标下降8颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）结果指标

14、所有骨科住院患者骨科护理质量标准颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻例数/同期手术患者总人数100%指标下降9下肢深静脉血栓发生率（%）结果指标所有骨科住院患者深静脉血栓形成(DVT)标准骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数100指标下降八、呼吸科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1呼吸机相关性肺炎发生率（）结果指标所有使用呼吸机的患者感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / 所有患者使用呼吸机的总日数100指标下降2吸氧患者规范氧疗的执行率（%）过程指标所有吸氧患者吸氧

15、用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。所有不规范吸氧的患者/ 所有吸氧患者100指标下降九、内分泌序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1严重低血糖发生率（%）结果指标所有住院糖尿病患者检验科血糖值或患者临床表现：饥饿、心慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷住院患者发生低血糖的例数/住院糖尿病患者总数100指标降低2低血糖正确处理执行率（%）结果指标所有发生低血糖的患者专科应急预案：低血糖的处理流程住院低血糖正确处理的例数/住院低血糖发生处理的总数100指标上升3胰岛素皮下泵

16、意外脱管率（%）结果指标所有使用胰岛素泵的患者意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出胰岛素皮下泵脱管例数/胰岛素皮下泵使用总数100指标降低4胰岛素皮下泵堵管发生率（%）结果指标所有使用胰岛素泵的患者堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而管道意外堵塞，使药物无法正常输注。胰岛素皮下泵堵管例数/胰岛素皮下泵使用总数100指标降低5糖尿病患者胰岛素规范注射率（%）结果指标所有注射胰岛素的患者专科疾病护理操作规程糖尿病患者胰岛素规范注射例数/糖尿病患者胰岛素注射总数100指标上升6胰岛素注射不正确发生率（%）结果指标所有注射胰岛素的患者专科疾病护理操作规程胰岛素注射不

17、正确例数/注射胰岛素患者的总数100指标降低7患者糖尿病知识掌握合格率（%）结果指标所有住院糖尿病患者等级医院评审标准糖尿病知识已掌握患者的例数/所有住院糖尿病患者数100指标上升8护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）结果指标所有报血糖“危急值”的患者等级医院评审标准护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数/血糖“危急值”报告处理总例数100指标降低9甲亢眼突患者眼部防护正确执行率（%）结果指标使用甲亢突眼的患者专科疾病护理操作规程甲亢眼突患者眼部防护正确例数/所以甲亢突眼患者的例数100指标上升十、疼痛科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1疼痛评估符合率结果

18、指标所有住院患者现场查看全院10%有疼痛患者（包括术前有疼痛患者中急腹症疼痛原因未明者除外，术后患者、晚期癌症患者）的病历或直接访谈此类患者：收集疼痛评估正确人数，疼痛评估项目包括：疼痛评分分值、部位、性质、频次、工具及再评估的正确性疼痛评估正确例数被抽查的患者总数100%指标上升十一、消化B序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1PICC意外脱管率结果指标所有置管患者置管患者住院期间发生脱管例数/住院置管患者总人数100%指标下降2PICC置管局部感染发生率过程指标所有置管患者 PICC置管局部感染发生率/维护总人数 指标下降3疼痛患者满意度结果指标所有疼痛住院患者疼痛患者不

19、满意例数/疼痛住院患者总数指标下降4住院患者跌倒/坠床发生率（）结果指标所有住院患者按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数指标下降5住院患者压疮发生率（%）结果指标住院期间发生压疮患者依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期公式1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患者总人数100%公式2：住院

20、期间发生压疮的患者人数 / 入院时评估属高风险患者例数100%指标下降6化疗药物静脉输液外渗发生率（）结果指标所有化疗静脉输液治疗的患者依据中国卫生计生委发布的静脉治疗护理技术操作规范（2014）：外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。化疗静脉输液外渗患者总例次/化疗静脉输液治疗患者总人次1000指标或例次下降十二、整形外科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1烧伤结果指标所有整形外科住院患者烧伤的严重程度与面积大小、伤势深浅有关。可用病人手掌面积粗略估计，即五指并拢后的一手掌约等于本体表面积的1%。特重烧伤：占人体总面积90%以上。度烧伤：占人体总面积

21、50%以上。重度烧伤：占人体总面积31%50%。整形外科患者住院期间诊断为烧伤的例数/整形外科院患者总数100指标下降2断肢再植结果指标所有整形外科住院患者断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指)体获得再生的手术。按肢体离断的程度分类：完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连，或断肢(指)上有少许组织相连，但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。不完全断离。断离的远端肢(指)体虽有量皮肤与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只有吻合血管才能使离断的肢体存后。整形外科患者住院期间诊断断肢再植的例数/整形外科院患者总数100指标下降3肺

22、栓塞结果指标所有整形外科住院患者肺栓塞有创伤、骨折、长期卧床、血栓性静脉炎以及妊娠和分娩等病史。有远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。整形外科患者住院期间诊断肺栓塞例数/整形外科院患者总数100指标下降4下肢静脉曲结果指标所有整形外科住院患者1、患肢小腿浅静脉逐渐出现隆起、扩张，有时可卷曲成团状，尤以站立后明显，抬高腿后消失。2初起可无明显症状，有些患者常感患肢沉重、胀痛、易疲劳，休息后可缓解。3病程长者，小腿下端及踝部可有皮肤色索沉着、瘙痒、淤积性皮炎。部分患者可并发血栓性浅静脉炎，曲张静脉易损伤而发生出血，踝关节周

23、围易出现皮肤破溃感染，形成溃疡。整形外科患者住院期间诊断下肢静脉曲例数/整形外科院患者总数100指标下降5血栓闭塞性脉管炎结果指标所有整形外科住院患者血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。整形外科患者住院期间诊断血栓闭塞性脉管炎的例数/整形外科院患者总数100指标下降6皮瓣移植结果指标 所有整形外科住院患者皮瓣移植是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保

24、持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。整形外科患者住院期间皮瓣移植的例数/整形外科院患者总数100指标下降十三、肿瘤血液序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1住院患者压疮发生率（%） 结果指标住院期间发生压疮患者依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期公式1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患者总人数100%公式2：住院期间发生压疮的患者人数 / 入院时评

25、估属高风险患者例数100%指标下降2住院患者跌倒/坠床发生率（） 结果指标住院期间跌倒/坠床患者 按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属高风险患者例数指标下降3化疗药物外渗发生率（）结果指标 住院期间所有化疗的患者依据中国卫生计生委发布的静脉治疗护理技术操作规范（2014）：外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织化

26、疗外渗患者总例次/ 化疗患者总人次1000指标下降4用药错误发生率（）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数1000指标下降5PICC置管局部感染发生率（%）结果指标所有置PICC管的病人依据等级医院评审标准： PICC置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过PICC静脉导管。留置 PICC导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静

27、脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 PICC置管患者中血流感染人数 /患者使用 PICC置管的总床日数1000指标下降6PICC患者意外脱管率（%）结果指标所有置PICC管的病人1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据临床护理技术规范P461判断危险程度分类。PICC意外脱管病人/所有 PICC置管病人100%指标下降十四、产科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准1产后出血发生率结果指标所有产后超过2h未超过24h的产妇产后出血的概念及产科病区工作流程同期所有产后超过2h未超过24h的产妇/同期所有产后产妇100%指标下降2产后乳房胀痛发生率结果指标所有产妇乳房胀痛的临床表现同期发生乳房胀痛的产妇/同期所有产妇100指标下降3阴道分娩尿潴留发生率结果指标所有阴道分娩的产妇产后尿潴留的概念同期阴道分娩发生尿潴留的产妇/同期所有阴道分娩的产妇100指标下降4新生儿疾病筛查漏采率过程指标所有本院出生的新生儿疾控中心关于新生儿疾病