XX设置医疗机构申请报告.docx

1、XX设置医疗机构申请报告设置医疗机构申请报告 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申 请 单 位 承 诺 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字）： 申请单位：（公章） 年 月 日 属地卫生局关于设置医疗机构 的请示文件 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 所有制形式 经营性质 请 床位（牙椅） 核 服务对象 定 诊疗科目 项 目 投资总额 其 他 提交文件目录： 设置单

2、位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、

3、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告 提交的设置可行性研究报告包括以下内容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专 业履历、身份证号码； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病 率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编 制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备

4、； （九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施 情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容：

5、（一）选址的依据； （二）选址所在地区的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系； （四）占地和建筑面积。 备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括： 医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。 房屋使用情况证明：租房合同、房证复印件。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注： 1、类别： 2、床位： 3、服务对象： 4、其他： 承办科室意见

6、： （章） 年 月 日 审查科室意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 医疗机构名称核准通知函 批准文号： 字（ ）第 号 ： 你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为： 核准机关（章） 年 月 日 注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 （厅）局长 核 批 签字: 年 月 日 医疗机构法定代表人任

7、职证明 卫生局： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合医疗 机构管理条例实施细则规定的条件，拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。 医疗机构法定代表人签字表 姓名 职务 人事关系 电话 所在单位 工作单位 电话 地 址 家庭住址 电话 签 人事关系 （章） 字 所在单位 年 月 日 年 月 日 身 份 证 复 印 件 本 医 疗 机 构 法定

8、代表人印章 印 年 月 日 章 设置医疗机构批准书 批准文号:黑卫医政字(2015 )04号 黑河市精神病防治院: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别: 专科疾病防治院 名 称: 黑河市精神病防治院 选 址: 黑河市兴林街24号西侧 经营性质 全民 床位(牙椅):160张 服务对象: 社会 诊疗科目: 精神科 内科 外科 妇产科 传染科 皮肤科 预防保健科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 投资总额: 2660万元 其他: 本批准书有效期：2015年3月20日至2017年3月19 日。 批准机关:(章) 2015年3月20日 注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在

9、30日内纠正本批准书。 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 社会 内部 内部社会 七、设置单位（注） 八、经营性质 非营利性 营利性 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注） 内容详实 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 内容详实 十二、其他需要说明的情况： 十三、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章 日期： 年 月 日 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月

10、日 十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注） 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十八、备注 填表说明：注：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定

11、须经过市卫生行政部门审，并签署意见。审批表一式二份，均交市卫生局。 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （盖章） 组建负责人签字 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填

12、写要求同4。 6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表5-3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。 8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4 在每项空

13、格中填写相应项目的人数。 11、 附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数 出院人数 16、附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊

14、诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、 附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地

15、区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ 4 ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 出生年月 性别 男 女 主 要 负 职务 最高学历 责 人 专业 职称 占地 建筑 建筑面积中 222面积 M 面积 M 业务用房面积 M 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 代码 诊疗科目 备注

16、 代码 诊疗科目 备注 01. 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业 02. 全科医疗科 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业 03.内科 07.08 小儿神经病学专业 03.01呼吸内科专业 07.09 小儿内分泌专业 03.02消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业 03.03神经内科专业 07.11 小儿免疫专业 03.04心血管内科专业 07.12 其他 03.05血液内科专业 03.06肾病学专业 08. 小儿外科 03.07内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业 03.08免疫学专业 08.02 小儿骨科专业 03.09变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专

17、业 03.10老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业 03.11其他 08.05 小儿神经外科专业 08.06 其他 04.外科 04.01普通外科专业 09. 儿童保健科 04.02神经外科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.03骨科专业 09.02 儿童营养专业 04.04泌尿外科专业 09.03 儿童心理卫生专业 04.05胸外科专业 09.04 儿童五官保健专业 04.06心脏大血管外科专业 09.05 儿童康复专业 04.07烧伤科专业 09.06 其他 04.08整形外科专业 04.09其他 10. 眼科 05.妇产科 11. 耳鼻咽喉科 05.01妇科专业 11.01 耳

18、科专业 05.02产科专业 11.02 鼻科专业 05.03计划生育专业 11.03 咽喉科专业 05.04优生学专业 11.04 其他 05.05生殖健康与不孕症专业 05.06其他 12. 口腔科 12.01 口腔内科专业 06.妇女保健科 12.02 口腔颌面外科专业 06.01青春期保健专业 12.03 正畸专业 06.02围产期保健专业 12.04 口腔科修复专业 06.03更年期保健专业 12.05 口腔预防保健专业 06.04妇女心理卫生专业 12.06 其他 06.05妇女营养专业 06.06其他 13. 皮肤科 13.01 皮肤病专业 07.儿科 13.02 性传播疾病专业

19、07.01新生儿专业 13.03 其他 07.02小儿传染病专业 07.03小儿消化专业 14. 医疗美容科 07.04小儿呼吸专业 附表5-3-2 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 15.精神科 31. 病理科 15.01精神病专业 15.02精神卫生专业 32. 医学影像科 15.03药物依赖专业 32.01 X线诊断专业 15.04精神康复专业 32.02 诊断专业 15.05社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业 15.06临床心理专业 32.04 核医学专业 15.07司法精神专业 32.05 超声诊断专业 15.08其他 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及

20、脑血流图诊断专业 16.传染科 32.08 神经肌肉电图专业 16.01肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业 16.02呼吸道传染病 32.10 放射治疗专业 16.03肝炎专业 32.11 其他 16.04虫媒传染病专业 16.05动物源性传染病专业 50. 中医科 16.06蠕虫病专业 50.01 内科专业 16.07其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 17.结核病科 50.04 儿科专业 18.地方病科 50.05 皮肤科专业 19.肿瘤科 50.06 眼科专业 20.急诊医学科 50.07 耳鼻咽喉科专业 21.康复医学科 50.08 口腔科专业 22.运动医学科

21、 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 23.职业病科 50.12 老年病科专业 23.01职业中毒专业 50.13 针炙科专业 23.02尘肺专业 50.14 推拿科专业 23.03放射病专业 50.15 康复医学专业 23.04物理因素损伤专业 50.16 急诊科专业 23.05职业健康监护专业 50.17 预防保健科专业 23.06其他 50.18 其他 24.临终关怀科 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学 25.特种医学与军事医学科 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 26.麻醉科 51.04 彝医学 51.05 傣医学 30.医学检验科

22、51.06 其他 30.01临床体液、血液专业 30.02临床微生物学专业 52. 中西医结合科 30.03临床生化检验专业 30.04临床免疫、血清学专业 30.05其他 附表5-4 人员情况 职工总数 卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂 人员 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验 人员 护士 护理员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护理 人员 放射 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 技术 人员 工程 工程师 高级工程师 助理工程师 技术员 技

23、术 人员 副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财务 人员 工人 管理人员 营养士 营养师 助产士 康复治疗人员 村卫生员 乡村医生 其他人员 附表5-5 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 （1）伽玛刀 （10）照相机 （2）核磁共振成像仪（11）体外循环机 （） （3）全身 （12）腹腔镜（手术用） 大 （4）头部 （13）碎石机 型 仪 （5）钴60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 器 设 （15）自动生化分析仪（10（6）加速器 备 万元以上） （7）500 X光机 （16）血液透析机

24、（8）800 X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表5-6 上一年度业务工作概况 出院者床位使门诊诊急诊诊入院病床位周家庭病出诊人平均住用率疗人次 疗人次 人人次 转次数 床（张） 次 院日 （%） 服务量 国家拨款 业务 集资 捐款 贷款 其它 经常性收入来专款 收入 拨款 源（万元） 住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其他 业务收入床位费 分类（万元） 人员开支 消耗品支出 维 修 其 它 药品购置 设备购置 购置 基本 奖金 （万元）工资 补贴 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院

25、医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 计算机 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 应 用 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （公章） 附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表5-9 核准登记事项 执业许可证登记号： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责

26、人） 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积： 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 核准药品种类： 附表5-10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 医疗机构从业人员登记表 工作关系 受聘 合伙 合作 其他 工作岗位 医生 检验 药剂 护理 其他 小二寸 白底彩照 姓名 性别 出生年月日 文化程度 毕业院校及专业 专业技术职

27、称 获得时间 执业资格 获得时间 工作 学习 简历 关系 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 家庭成 员及主 要社会 关系 身份证 粘贴处 复印件 资格证书 毕业证、专业技术职称、执业资格证书、执业证书等 复印件 复印件依次粘贴在本栏目内 此表由从业人员本人填写，并确保所填内容属实。 填表人签字（按押）： 年 月 日 属地卫生局关于医疗机构所有从业人员不属于在岗在编人员的说明红头文件 设置医疗机构备案书 卫生厅（局）： 经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额 为 。请予以备案，并请核定以下项目： 类别： 名称： 诊疗科目： 其他 备案单位： （章） 年 月 日 设置医疗机构备案回执 ： 编号： 年 月 日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收到并已备案。 核定项目如下： 类别： 名称： 诊疗科目： 其他： 此复 卫生厅（局）（章） 年 月 日 医疗机构设置备案处理意见书 卫生厅（局）： 你厅（局）提交的关于设置审批 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见： 签章： 年 月 日