胸部创伤概论.docx

1、胸部创伤概论第四章胸部创伤概论徐中平、温义嗣、林子杰纲要常见之胸部创伤1. 呼吸道阻塞2. 增压性气胸3. 连枷胸4. 开放性气胸5. 大量血胸6. 心包膜填塞7. 胸主动脉破裂8. 气管支气管断裂9. 心脏挫伤10. 横膈破裂11. 肺挫伤12. 单纯气胸13. 血胸14.纵隔穿透伤基本概念1. 胸部外伤的紧急处置包括快速的初步评估及处置及详尽的次级评估及处置。2. 呼吸衰竭及休克是造成胸部外伤患者死亡的主要因素。3. 呼吸道阻塞、开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六项立刻威胁生命的胸部创伤，应尽快地辨识并采取适当的紧急处置。4. 大部份的胸部外伤可经由简单的处置，使其症

2、状立即得到缓解，使生命现象回复稳定。5. 胸部创伤之病情发展为动态的，随时都可能发生危及性命之变化，须经由重复的评估方能掌握病情。目的1.熟悉各类型胸部外伤的检查技巧及诊断重点。2.正确地执行相关的紧急处置。3.明了胸部外伤的生理变化机转。前言 意外事故长期占据国内的第三大死亡因素，去年首度降为第四位，但依旧是年轻族群最主要的死亡原因。其中胸部外伤更是占了重要的比例，直接或间接地造成了伤患的死亡。会立刻威胁生命的胸部创伤，包括呼吸道阻塞、开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六项，而呼吸衰竭及休克是造成胸部外伤患者死亡的主要因素。根据美国的统计，约百分之八十五的胸部外伤可经由简

3、单的处置，使其症状立即得到缓解，使生命现象回复稳定，进而有机会接受后续的治疗。明了胸部外伤的生理变化机转，及时的辨识各类型胸部外伤，采取适当的紧急处置，为挽救伤患的基本条件。到院前处置 所有必须视为会致命的伤害，EMT人员于到达现场时，应立即执行初步评估及处置，辨识外伤机转及种类，通知并尽速后送至最适当的责任医院。初步评估应特别注意呼吸道是否畅通，呼吸及循环的功能是否适当，胸部是否有开放性伤口。初步处置应包括维持呼吸道畅通，给予高浓度的氧气，需要时给予辅助性呼吸，用气密性敷料盖住胸部的开放性伤口，用大针头快速的解除增压性气胸，快速静脉输液以改善休克。初步评估及处置在初步评估中要找出会立刻威胁生

4、命的六种胸部创伤并立即处置。呼吸道 若伤患很努力的试图吸气却没有气流通过呼吸道，表示呼吸道可能阻塞。舌头往后顶是造成昏迷伤患呼吸道阻塞的主要原因；其它呼吸道阻塞的情况包括脱落的牙齿、呕吐物、血块。颜面外伤导致口鼻的大出血或喉部外伤骨折也会造成呼吸道阻塞。呼吸道阻塞的征候及症状，呼吸道阻塞的初步处置，请参阅第二章相关的介绍。若怀疑大出血来自于单侧支气管时，可将气管内管插入对侧以维持呼吸道畅通。 呼吸 评估呼吸功能的方法包括单纯的临床检查(看、摸、敲、听)及使用夹指血氧仪(Pulse Oximetry)。夹指血氧仪可以连续性地侦测血氧饱和度，是非侵袭性的检查利器，急诊医护人员应熟悉其使用。影响呼吸

5、的胸部外伤包括开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、气管支气管断裂、肺挫伤及横膈破裂，其中的前四项会立刻威胁生命，急诊医护人员应依据临床检查的发现，尽快辨识这些情况，给予立即的初步处置。以食指在胸骨上切迹触摸气管可查知有无气管偏移存在。在听诊已经放置气管内插管的患者时，若发现单侧呼吸减低，应先确定气管内插管的位置是否正确。胸部外伤都应给予高浓度的氧气，因为疼痛或解剖结构的伤害会影响呼吸动作及功能；但需注意伤患是否有慢性阻塞性肺病，给予高浓度的氧气时，应配合呼吸器的使用。呼吸功能不全的伤患应尽速给予辅助呼吸装备，不要等到呼吸衰竭的发生，才想到使用呼吸器。 循环 基本的循环评估，请参阅第二章相

6、关的介绍。评估胸部外伤患者的循环功能，应特别注意颈静脉是否怒张。心包膜填塞及增压性气胸都会造成颈静脉鼓胀，但这两种情况在大量失血的伤患身上可能不会出现。前胸部(尤其是胸骨)钝伤或因加减速造成的伤害，应侦测心电图的变化。影响循环的胸部外伤包括心包膜填塞、增压性气胸、大量血胸、主动脉破裂及心脏挫伤，其中的前三项会立刻威胁生命，急诊医护人员应尽快辨识这些情况，给予立即的初步处置。对于大量失血造成的心跳停止或电气机械传导障碍(EMD)，可考虑于急诊部门执行开胸手术按摩心脏，因为给予闭锁式心脏按摩是无济于事的。次级评估及处置病史 根据AMPLE病史来询问及记录，以了解外伤机转与医疗过去史。身体检查 看诊

7、前胸及后背部，可辨识开放性伤口及连枷胸的游离胸壁。若有胸壁上的挫伤或血肿，应注意可能存在的致命性胸部外伤。触诊整个胸廓，辨识肋骨或锁骨骨折。在胸骨施以压迫，可引发胸骨或肋骨骨折处的疼痛。触诊时，应注意四肢脉搏是否差异，以辨识大动脉断裂的可能。若发现心律不整，应怀疑心脏挫伤的可能。敲诊两侧胸腔，气胸呈现过度返响，而血胸则为钝实音。听诊两侧胸腔，前上胸部呼吸音减小表示气胸；后下胸部呼吸音减小表示血胸。伤侧胸部有明显肠蠕动音表示可能横膈破裂。深远的心音合并变窄的脉差压，表示心包膜填塞。心杂音可能是心脏瓣膜或中隔损伤所引起。检查及检验 X光检查帮助确定气管内插管及胸管的位置，并可证明血胸、气胸及明显的

8、肋骨骨折；但并非所有的肋骨骨折都可在片上呈现。发现纵膈变宽，应怀疑大动脉断裂的可能。胃管若偏离中线，可能是大动脉断裂或纵膈内血肿压迫。胃管末端出现在胸腔内，表示可能横膈破裂。胸腔心脏超音波检查可诊断血胸、气胸及横膈破裂，心脏超音波检查可诊断心包膜填塞。胸部计算机断层检查可得知解剖结构的伤害。诊断怀疑心脏挫伤时，应执行心电图及心脏超音波检查及检验血液CK-MB。再次强调，这些检查及检验是次级评估的步骤；在初级评估时，应依据临床诊断径行处置危急状况，不需要经过这些检查及检验的证实。处置呼吸道阻塞1.保持呼吸道通畅，并给予100%氧气2.气管内插管(可能的话)3.紧急气管切开术4.移除气道异物或修补

9、创伤增压性气胸1.立即用较大口径(#18以上)之塑料针头由锁骨正中线第二肋间(第三肋骨 上缘)插入放气减压2.如症状得到缓解表示诊断正确，应再行胸管插入术连枷胸1.给与100%氧气2.如非必要不要过度输液(因常伴随肺挫伤)3.有呼吸衰竭征兆时应行气管内插管，并使用呼吸器给与正压内气固定治 疗 (internal pneumatic fixation)4.给予充分止痛药开放性气胸1.给与100% 氧气2.使用无菌敷料遮覆伤口并自三侧固定之3.行胸管插入术4.至开刀房缝合伤口大量血胸1. 大量输液，并校正休克现象(必要时须输血)2. 插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷3. 由合格医师行剖胸探

10、查术，并修补创伤之血管或肺脏心包膜填塞1.心包膜穿刺引流2.心包膜开窗术(须在手术室由合格医师施行)3.经由剖胸探查或正中胸骨切开检视心脏或主动脉受伤情况并予修补胸主动脉破裂1.校正休克现象2.血管摄影或胸部CT3.手术修补血管破损气管支气管断裂1.保持气道通畅，并给与100%氧气2.插入胸管引流气胸3.手术修补气道破损心脏挫伤1.24小时心律监测2.校正心律不整3.CPK4.心脏超音波检查横膈破裂1.鼻胃管引流2.手术修补横膈损伤肺挫伤1.给与100%氧气2.必要时使用呼吸器单纯气胸1.给与100%氧气2.插入胸管减压引流血胸1.给与100%氧气2.插入胸管引流3.必要时输液、输血纵隔穿透伤

11、1.给与100%氧气2.校正休克现象3.两侧胸管插入引流4.手术修补受损器官会诊、住院及转院1. 胸部创伤之伤患经急救及其它必要处置后应交由创伤小组(trauma team)或院内其它次专科作后续之必要处置及治疗。2. 急诊医师于会诊前须充分了解伤患之现状，以便与被照会之医师沟通病情。3. 若发现医院本身无足够人力或设备作进一步处置时，应告知伤患或其家属，并尽速就近安排转院事宜。4. 不适立即出院之伤患应尽速安排住院接进一步的治疗或观察。陷阱及注意事项:1. 单纯气胸可变成增压性气胸，千万不可忽视。2. 单纯血胸可变成大量血胸，须注意胸管之出血速率。如果胸管阻塞，血液积蓄在肋膜腔内，除了会影响

12、呼吸功能外更可造成脓胸。3. 横膈破裂不易诊断，除了会影响呼吸功能外，更可造成移位到胸腔之腹内器官之缺血、坏死及破裂。4. 怀疑主动脉不完全破裂时，有必要时应即刻转诊到有能力处置的医院作进一步的诊断及处置。5. 肋骨骨折之病患(尤其是老年人)须给与充份之止痛药物以免影响呼吸功能造成进一步之肺部并发症。6. 肺脏挫伤依程度之不同其后续发展变化颇大，须密切注意。必要时得给予氧气，限利水份，甚或使用呼吸器。7. 插入胸管后仍有持续性气胸，且肺脏无法扩张时，应怀疑气管、支气管之破裂或食道破裂。其它辅助讯息胸部创伤经常导致低血氧、血碳酸过多、酸血症。因为循环血量流失、肺部挫伤、血肿、肺泡塌陷导致肺组织的

13、空气交换与血流灌注失调。增压性气胸、开放性气胸造成肋膜腔内压力改变，形成纵隔腔移位和肺组织塌陷，致使组织间血氧灌注不足造成组织缺氧。高碳酸血症最常见的原因为肋膜腔内压力改变造成肺塌陷导致换气不良和意识昏迷。1. 呼吸道阻塞异物、咽喉创伤、气管损伤皆可造成换气不良，以致低血氧。2. 增压性气胸增压性气胸主要是空气由胸壁或肺部的单向阀进入肋膜腔后，却无从排 出所造成。同侧肺叶受到压迫因而完全塌陷，纵膈腔被推向对侧，导致心脏血液回流受阻，及对侧肺叶受压迫而换气不良。临床表征是气管偏移、呼吸困难、单侧肺呼吸音减弱、颈静脉鼓胀、发绀、同侧胸部在扣诊时有强反响且听诊时无呼吸声。3. 连枷胸胸壁的一部分失去

14、与其它骨骼的连续性。主要是发生在外伤后合并多处肋骨节段性骨折的患者，会造成正常胸壁呼吸运动的严重破坏。再加上肺脏挫伤程度严重，可能导致严重缺氧。实际上，连枷胸所造成的呼吸困难主要是在于肺部受到严重的挫伤。胸壁不稳定会造成胸壁在吸气与吐气时的反方向运动，但还不致于引起严重缺氧。反而是合并出现的疼痛及肺部的伤害会造成呼吸型态的改变及缺氧。临床表征是吐气量明显减少，胸壁起伏不对称、不协调，异位性呼吸，触诊发现肋骨或肋软骨间有磨擦声。4. 开放性气胸较大的胸壁缺损若仍保持开放，会形成一个吸入式伤口，立刻使肋膜腔内的压力与大气压力产生平衡；若胸壁缺损的大小达气管口径的三分之二时，因空气会选择走压力最少的

15、路径进出胸腔，以致每次呼吸时，空气会经由胸壁缺损进出胸腔而不再由正常呼吸道，有效的气体换气即被抑制造成缺氧。5. 大量血胸一般指胸腔内的出血量达1500毫升以上。最常见于穿刺伤造成系统性或肺血管的伤害所致；另外钝伤也可造成。大量血液压迫肺叶，明显地造成换气不良，导致缺氧。临床表征是休克患者，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。6. 心包膜填塞主要是由穿刺伤所造成，但是钝伤也可引发心脏、大血管、心包膜血管出血造成心包膜填塞。只要少量的出血即可抑制正常的心脏跳动，影响心脏血液回流。诊断可能有些困难，典型的Becks tri

16、ad(静脉压上升，动脉压下降，心脏跳动音模糊)只出现在1/3的伤患。另外收缩压下降超过10-mmHg的反向脉( pulsus paradoxus) 也可以不出现。Kussmauls sign (自然呼吸吸气时，静脉压上升) 才是真正因为心包膜填塞所产生的反向静脉压 (paradoxical venous pressure)。7. 胸主动脉破裂外伤性胸主动脉破裂是车祸或高处坠落造成立即死亡常见原因。主要是因胸部钝伤所致。幸存者若能及早诊断和治疗常常可以救活。胸主动脉破裂断裂的位置通常是在动脉韧带的位置，若动脉外膜层仍然维持完整则可避免立即死亡。8. 气管支气管断裂绝大多数是由胸部钝伤造成主支气管

17、在气管脊周围一英吋处断裂。一般来说，患者常会出现咳血、皮下气肿、增压性气胸、纵隔腔移位。若胸部外伤合并气胸经胸腔插管后，持续有大量气体逸出时，即暗示有气管支气管损伤之可能。9. 心脏钝伤心脏钝伤可造成心肌挫伤、心间隔破裂、瓣膜破坏，成为胸部钝伤后另一死亡的原因。病人会抱怨胸痛，但常常会被胸壁钝伤或胸骨、肋骨骨折所掩盖。临床上的线索是低血压、心电图有明显地传导障碍、2-D心脏超音波显示有心脏壁运动异常、血中酵素不正常升高。10. 横膈破裂左侧横膈破裂会有肠子和胃及鼻胃管出现在胸部而较易诊断。钝伤较易造成横膈放射性的裂伤，穿刺伤则是造成小的破洞，前后向之挤压易造成纵向破裂，左右向之挤压易造成横向破

18、裂。受伤早期的X-光片常因为左横膈上升、急性胃扩大、局部血气胸、肺下血肿而容易误诊为血胸或气胸，因而要靠显影剂摄影的帮助。有时也可以藉由胃管卷入胸腔而诊断。11. 肺挫伤在胸部外伤中，肺挫伤是具有相当高死亡率的致命性潜在性伤害。它所造成的呼吸衰竭并非立即出现，而是随时间进行才窘迫慢慢表现。因此确定的治疗需依照持续的观察和不断地再评估而有所因应。12. 单纯气胸气胸是由于穿刺伤或非穿刺伤造成空气进入壁层肋膜及脏层肋膜间的潜在空间所造成。胸部钝伤引起的肺叶撕裂，空气逸出，是气胸最常见的原因。空气逸入肋膜腔后造成肺叶压迫而塌陷，虽然肺部血流灌注仍然持续进行，但空气却无法进入肺组织进行气体交换，导致血

19、液气体交换缺陷。当气胸出现时，扣诊出现反响过强，呼吸音消失或减弱，吐气时胸部X光片可以帮助诊断。13. 血胸最主要的原因是胸部穿刺伤或钝伤造成的肺撕裂伤或内乳动脉、肋间动脉撕裂出血所致。绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。14. 纵隔穿透伤极易造成心脏、大血管、气管主支气管、食道等器官的损伤。当发现有穿透伤在一侧胸壁，另一侧胸壁有出口或胸部X片对侧胸腔有子弹或弹道，就可以诊断。血液动力不稳定时，要考虑是大量胸腔出血、增压性气胸、心包膜填塞。血液动力稳定时，

20、要积极排除大血管、气管主支气管、食道等器官损伤的可能。紧急的胸主动脉血管显影术、食道显影术、食道镜检查、气管镜检查、心脏超音波或计算机断层检查是必须的。剧情案例气管内管位置不当剧情一:摩托车驾驶与出租车对撞，送到其它医院后因呼吸不顺畅被插上气管内管后转送到本院急诊。急诊室之血氧分析发现在使用100%氧气下，伤患之血氧饱和度为80%，随后伤患被送去接受胸部X光片检查。教学重点:1. 能判定胸部之X光片为正常。2. 发现气管插管之位置不当。3. 讨论气管内管位置不当之原因及处置方法。持续性增压性气胸剧情二:汽车驾驶于对撞车祸中，左侧胸壁受到撞伤。于急诊室中，伤患主诉有呼吸困难，理学检查发现左胸呼吸

21、声减少，胸部扣诊出现鼓音，不久后血压下降到80/40mmHg。在增压性气胸的诊断下，急诊医师先行细针减压后再插上胸管。随后伤患被送去接受胸部X光检查。教学重点:1. 怀疑增压性气胸时不必先照X光片，即可先行细针减压术。2. 放置胸管后应再照胸部X光片以确定肺脏是否扩张，胸管位置是否恰 当。3. 持续性增压性气胸须考虑胸管阻塞，气管支气管或食道破裂。4. 安排气管镜检及食道镜检或食道摄影。主动脉破裂剧情三:汽车驾驶正面撞上电线杆，前胸撞击到方向盘导致方向盘变型。送达急诊室后发现前胸瘀血疼痛、血压正常，随后接受胸部X光检查。教学重点:1. 确认胸部X光片有纵膈腔变宽之现象。2. 详查有无胸骨骨折或

22、第1至第3根肋骨骨折。3. 安排主动脉血管摄影，经食道心脏血管超音波检查及胸部计算机断层检 查。4. 照会心脏血管外科或于必要时转院。横膈破裂剧情四:出租车驾驶于高速行驶间撞及桥墩，于急诊室中，伤患主诉上腹部疼痛及呼吸困难，随后伤患被送去接受X光片检查。教学重点:1. 辨识横膈破裂时之X光检查之特殊发现。2. 安排手术(经腹或经胸)。连枷胸及血胸剧情五:工地工人，被倒塌之土墙压到前胸后，因胸部剧痛及呼吸困难而被送到急诊室。病患到院时之血压为100/60mmHg、心跳为100/min、呼吸为35/min。在给与氧气后被送去接受胸部 X 光检查。教学重点:1.确认两侧肋骨多发性骨折。2.能发现右侧之血胸。3.查觉异位性呼吸之存在。4.安排气管插管及使用呼吸器行正压性内气固定(internal pneumatic fixation)治疗。5.插胸管引流血胸。