版18个医疗安全核心制度.docx

1、版18个医疗安全核心制度附件12017年抗菌药物临床合理应用督导工作表（医疗机构）省（市）自治区： 医疗机构名称：工作内容工作要点备注一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求（ 一）落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求1.医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。2.制定本机构抗菌药物供应目录。3.医疗机构抗菌药物供应目录在2017年4月4日前向核发其医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门备案。4.抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。二、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设（二）加强学科建设、人才培养5.出台加强感染科、临床微生物室和临床

2、药学等相关学科建设规划方案。医疗机构感染科床位数张，临床微生物实际从业人员数人，抗感染临床药师人。6.制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方案。7.制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。（三）抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设8.将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。9.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临

3、床应用管理的技术支撑作用。三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价（四）加强抗菌药物临床应用监测与评价10.参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。11.数据收集、上报、统计、分析准确及时。12.根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。（五）加强细菌耐药监测与评价13.参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保

4、障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。14.数据收集、上报、统计、分析准确及时。15.根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。四、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（七）加强特殊使用级抗菌药物管理16.制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。17.制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。18.规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。随机抽查10份

5、特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有会诊记录。19.检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。20.检查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况。随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）。21.对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。22.临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室

6、是否填报对应患者的特殊使用信息表。23.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。五、加大公众宣传教育力度（八）加大公众宣传教育24.利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机的认识。25.对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为。附件2医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称： 统计期间：20年月日至20年月日 科主任签字：用药病人信息用药信息通用名姓名病历号主要诊断药物用法感染性疾病科科是否会诊使用前是否微生物送检是否紧急情况下使用处

7、方医师处方时间审方药师美罗培南123456支气管扩张合并感染500mg/q12h是是否李某20170103王某附件3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：责任部门责任人职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机附件4抗菌药物临床应用管理评价指标及要求医疗机构名称： 医疗机构性质：三级综合医院；二级综合医院；口腔医院；肿瘤医院；儿童医院； 精神病医院； 妇产（妇幼保健）医院序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺

8、甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型注射剂型碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规深部抗真菌类药物品种2特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数同期出院患者人数同期出

9、院患者平均住院天数5I类切口手术预防用抗菌药物比例6I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率类切口手术预防用抗菌药物时机合理率类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率7住院患者抗菌药物静脉输液占比8静脉输液使用率门诊患者静脉输液使用率急诊患者静脉输液使用率住院患者静脉输液使用率9住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数10接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检

10、查百分率11处方点评每月接受处方点评的医师比例每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量说明：1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照抗菌药物临床应用管理办法办理。2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞10个/低倍视野、白细胞数25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。附件5各市（州）联络员信息回执姓名性别职务/职称单位联系方式手机邮箱注：请于9月5日12：00前通过电子邮件方式反馈省卫生计生委医政医管处。电子邮箱：104821045