传染病学03.docx

1、传染病学03第三单元细菌感染流行性脑脊髓膜炎该病是由脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。经呼吸道传播，主要表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑和脑膜刺激征，严重者危及生命。本病经呼吸道传播，冬春季多见，全球分布，呈散发或流行，儿童易患。考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据病原治疗及暴发型流脑的治疗病原学病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。该菌有13群，其中以A、B、C三群最常见。我国流行A群，占90%以上，B及C群为散发菌株。本菌裂解释放内毒素，为致病的重要

2、因素。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。流行病学传染源：带菌者和病人。传播途径：经呼吸道传播。人群易感性人群普遍易感，儿童发病率高，6个月内婴儿可自母体获得免疫而很少发病；故以6个月至2岁的儿童发病率高。人感染后可发生持久免疫力，人群感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。流行特征本病遍及全世界，我国各地区均有病例发生。本病全年散发，但以冬春季高发。发病机制病理败血症期，主要为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成及血管周围出血。脑膜炎期的病变以软脑膜为主。早期以血管充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血多见，进一步发展则见大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，脑脊液混浊，呈化脓性改变。颅

3、底由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害。暴发型病变主要在脑实质，脑细胞有明显充血和水肿。临床表现潜伏期110日（23日）普通型：最常见，占90%以上。前驱期：上呼吸道症状，持续12日。败血症期：寒战高热，明显毒血症状，皮肤黏膜瘀点或瘀斑，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。脑膜炎期：除高热、毒血症状外，有中枢神经系统症状及病理体征。恢复期：约10%病人可出现口唇单纯疱疹。暴发型休克型：高热寒战或体温不升，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，休克表现。脑膜刺激征常缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜

4、脑炎型：脑实质损害，高热、意识障碍加深，昏迷、抽搐，锥体束征阳性，可发生脑疝死亡。混合型：具两型表现，治疗困难，病死率高。实验室检查血白细胞数及中性粒细胞增高。脑脊液：浑浊，白细胞明显增高，蛋白质增高，糖和氯化物明显降低。皮肤淤点或脑脊液涂片：革兰阴性球菌。脑脊液或血培养阳性可确诊。PCR技术检测血清和脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌DNA。诊断流行季节：冬春季发病，当地有流行。临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查：白细胞及中性粒细胞明显升高,脑脊液呈化脓性改变，细菌学培养阳性。【A1型题】脑脊髓膜炎最可靠的根据是A.高热、头痛、呕吐（）B.皮肤有淤点及淤斑

5、C.脑膜刺激征（+）D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变E.以上都不是答疑编号700367030101【正确答案】E【答案解析】脑脊液或血培养出脑膜炎双球菌可确诊。治疗 普通型流脑的治疗一般治疗病原治疗青霉素G：首选，加大量可在脑脊液达到有效浓度。磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等。对症治疗：退热、甘露醇降颅压。暴发型治疗休克型尽早应用有效抗生素；扩容，纠酸，休克未纠正，给予血管活性药物，改善微循环；肾上腺皮质激素减轻毒血症状；予肝素、输血等治疗DIC。脑膜炎型尽早应用有效抗生素；甘露醇脱水及防治脑疝；肾上腺皮质激素的应用；呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机；高热惊厥：应用退热、镇静剂。预防控制传染源早发现病人

6、，并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。切断传播途径搞好环境卫生，保持室内通风。保护易感人群菌苗预防注射；药物预防：密切接触者服复方新诺明或利福平，连服3日。【A1型题】暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的（）A.控制感染B.控制DICC.纠正休克D.冬眠疗法E.禁用肾上腺皮质激素答疑编号700367030102【正确答案】E【答案解析】肾上腺皮质激素可减轻毒血症状及降低颅压。【A1型题】在暴发型流脑休克型的治疗中，经充分扩容、纠酸治疗无效时。血管活性药物可首选（）A.阿拉明B.多巴胺C.654-2D.苄胺唑啉E.异丙基肾上腺素答疑编号700367030103【正确答案】C

7、【答案解析】654-2不仅舒张血管，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛，减少支气管分泌作用。所以首选。【A1型题】下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现（）A.高热，中毒症状重B.迅速扩大的全身淤点、淤斑C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少D.脑膜刺激征E.血培养脑膜炎双球菌阳性答疑编号700367030104【正确答案】C【答案解析】普通流脑早期和休克型暴发型流脑脑脊液常清亮透明，所以C不对。【A2型题】男性，8岁。发热，头痛3天，伴神志不清6小时，于12月8日入院。既往体健。体检：T 39.9，BP 110/70mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大正圆，球结膜水肿。四肢可见散在的瘀点，颈抵抗（+

8、），克氏征（+）。血WBC 20109/L，中性粒细胞92%，淋巴细胞8%，Hb 157g/L。腰穿脑脊液检查：压力250mmH2O，WBC 2600106/L，多核细胞88%，单核细胞12%，蛋白3.3g/L，糖0.8mol/L，氯化物91mol/L。最可能的诊断是（）A.败血症B.中毒型痢疾C.肾综合征出血热D.流行性乙型脑炎E.流行性脑脊髓膜炎答疑编号700367030105【正确答案】E有助于确诊的检查为（）A.骨髓检查B.痰培养C.血和脑脊液培养D.大便培养E.头颅CT答疑编号700367030106【正确答案】C下列哪项处理不正确（）A.大量输血B.甘露醇快速静点C.静点青霉素治疗

9、D.营养支持治疗E.严密观察，做好护理工作答疑编号700367030107【正确答案】A【A1型题】预防流脑的措施中，不恰当的一项是A.流脑流行期间外出戴口罩B.流脑流行季节前进行预防接种C.流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所D.接触者可服用复方磺胺甲噁唑E.病人应按呼吸道传染病隔离至体温正常答疑编号700367030108【正确答案】E【答案解析】隔离患者应至症状消失后3日，所以选E。伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其

10、他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？临床表现血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义病原学伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。“vi”抗体主要用于调查伤寒带菌者。流行病学特征传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后24周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，成年女性多见，多为胆囊带菌，是本病不断传播或流行的主要传染源。传播途径：粪-口途径易感人群：普遍易感,病后免疫力持久。流行特征：夏秋季多见。【A1型题】断传播或流行的传染源是（）A.伤寒的极期病人B.潜伏

11、期末的病人C.恢复期带菌者D.缓解期带菌者E.慢性带菌者答疑编号700367030201【正确答案】E【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒，7人死亡。发病机制伤寒杆菌可经胆道进入肠道，病程第23周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中，产生强烈的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡，甚至穿孔。如果机体免疫功能不足，伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬又未被杀灭，细菌反而被吞噬细胞保护，并在细胞内大量繁殖，导致伤寒再燃与复发。【A1型题】伤寒病理学的主要特点是（）A.小血管内皮细胞肿胀B.心肌坏死C.骨髓受抑制D.全身单核-巨噬细胞系统的增

12、生性反应E.肝细胞广泛坏死答疑编号700367030202【正确答案】D【A1型题】伤寒最具特征性病变部位在（）A.肝、胆囊B.肠系膜淋巴结C.结肠D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡E.乙状结肠答疑编号700367030203【正确答案】D伤寒细胞：病理显微镜下吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。伤寒结节：若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。临床表现潜伏期230日，一般714日。典型的临床经过可分为4期，自然病程为45周。初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢,发热，体温呈阶梯样上升,可在57日内达3940。发热前可有畏寒

13、，少有寒战，出汗不明显。极期：病程第23周，并发症多出现在本期。持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显。玫瑰疹：部分病人出现淡红色充血性小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在24日内消退。消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。肝脾大：并发中毒性肝炎可出现黄疸或肝功能异常。缓解期：病程第34周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。恢复期：病程第5周，体温恢复正

14、常，症状消失，肝脾恢复正常。玫瑰疹临床类型轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，约1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。【特殊情况】小儿伤寒年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。较少并发肠出血、肠穿孔。老年伤寒症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺

15、炎、心衰，病死率高。【再燃】体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。【复发】退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。慢性带菌者并发症肠出血：最常见。肠穿孔：最严重。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。实验室检查常规检查血液：白细胞计数减少或正常，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。尿液：可有少

16、量蛋白尿或管型。粪便：可有便血或粪便隐血试验阳性。当病变侵及结肠黏膜时，患者可有黏液便，甚或脓血便。血清学检查肥达反应：辅助诊断。常开始于病程第二周，第34周达高峰。【肥达反应】“O”抗体凝集价在1:80，“H”抗体在1:160有诊断意义；每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则更具诊断意义；“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期；“H”抗体升高而“0”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应；“O”抗体效价增高只能推断为伤寒类感染，不能区别伤寒或副伤寒，诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。伤寒患者肥达反应假阴性原因：感染轻，特异性抗体

17、产生少；早期应用有效抗菌药物或接受糖皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能产生特异性抗体。病原学检查血培养：病程第12周阳性率最高，确定诊断。骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断诊断流行病学依据临床依据持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。【A1型题】反应阳性常开始于病程的（）

18、A.第1周B.第2周C.第3周D.第4周E.第5周答疑编号700367030301【正确答案】B【A1型题】对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是（）A.血白细胞计数B.血培养C.尿培养D.粪培养E.血嗜酸性粒细胞计数答疑编号700367030302【正确答案】E【A1型题】确诊伤寒最可靠的依据是（）A.发热、中毒症状、白细胞减少B.血培养阳性C.粪便培养阳性D.胆汁培养阳性E.肥达反应阳性答疑编号700367030303【正确答案】B【A1型题】持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是（）A.骨髓培养B.血培养C.尿、粪培养D.胆汁培养阳性E.肥达反应答疑编号7003670303

19、04【正确答案】B【A2型题】男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6109/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查（）A.血培养B.骨髓培养C.粪便培养D.尿培养E.肥达反应答疑编号700367030305【正确答案】B【A2型题】男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检：T 39.8，P 84次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6109/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可能性大（）A.流行性感冒B.斑疹伤寒C.粟粒性结核D.伤寒E.钩端螺旋体病答疑编号7003

20、67030306【正确答案】D【答案解析】男性发热伴纳差、腹胀，T 39.8，但P84次/分， 有相对缓脉，体检有脾大。血白细胞不高，中性粒细胞下降。支持伤寒诊断。患者患病前有涉水史，应考虑是否有钩端螺旋体病，但患者无皮肤黏膜充血表现，无腓肠肌疼痛，外周血象白细胞不高，中性粒细胞也不高，不支持该病。斑疹伤寒患者头痛非常明显，多在发热45天时出现充血或出血性斑丘疹，外周血白细胞及分类正常，该患者的表现不支持此病。流行性感冒患者无脾大，无相对缓脉，常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，所以不考虑该病。粟粒性结核患者无相对缓脉，常伴呼吸道症状，所以不支持该诊断。【A1型题】关于伤寒下列哪项不正确（）A.起病

21、急，开始以高热为表现B.病程第24周传染性大C.复发时症状轻，并发症少D.肥达反应在病程第34周阳性率最高E.再燃时症状加重答疑编号700367030307【正确答案】A治疗一般治疗隔离与休息；护理与饮食。对症治疗高热：多用物理降温。便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。腹泻：低糖低脂食物。其他：肾上腺皮质激素的使用。病原治疗 （疗程均为14天）氟喹诺酮类：首选。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为

22、首选。并发症治疗肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。【A2型题】女性，29岁，持续发热10天，呈稽留热。查体，精神萎靡，反应淡漠，T 39.5 ，心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC 1.4 109/L，N 40%，L 60%，肥达氏反应O 1:80，H 1:160，ALT 180IU/L，TBIL 22.2mol/L，HBsAg（-），

23、 诊断是（）A.急性黄疸型肝炎B.伤寒合并中毒性肝炎C.急性血吸虫病D.钩体病E.病毒性肝炎合并胆道感染答疑编号700367030308【正确答案】B【答案解析】该患者有稽留热、精神萎靡，反应淡漠，T 39.5，心率76次/分，有相对缓脉，查体肝脾均大，化验WBC低，肥达氏反应O 1:80，H 1:160，为阳性，符合伤寒诊断。患者肝功能异常HBsAg（-），而伤寒又常伴有肝功能异常，所以考虑为合并中毒性肝炎。【A2型题】男性42岁，因持续发热半个月于8月16日住院，患者半月前开始发热，最初体温38 左右，后逐渐上升达39多，食欲明显减退，腹胀，腹泻，24次/日，稀便，无脓血。入院后予以治疗，

24、体温逐渐下降，症状随之好转。1周后突感腹痛，体温又上升，体检：T 39.9，P 124次/分，神情，心肺（-），腹胀有压痛，右下腹压痛明显，肝脾未及，肝浊音界消失。血WBC 18109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%。ALT 120IU/L，HBsAg（+）最可能的诊断是（）A.慢性乙肝合并自发性腹膜炎B.阿米巴痢疾并发肠穿孔C.伤寒并发肠穿孔及化脓性腹膜炎D.胃溃疡穿孔E.急性胰腺炎答疑编号700367030309【正确答案】C【答案解析】患者发热呈阶梯性升高，有明显的消化道症状，治疗好转后，在病程第三周突发腹痛，右下腹压痛，肝浊音界消失。支持伤寒伴肠穿孔，患者体温再次升高，外周白细胞

25、升高支持化脓性腹膜炎。慢性乙肝不能解释第一次发热，所以不选A。阿米巴痢疾一般为低热或中度发热，粪便呈果酱样，不支持该病。胃溃疡无高热表现。急性胰腺炎病初即有明显腹痛而不是后期出现腹痛。另外该病不会出现右下腹压痛及肝浊音界消失。进一步确诊应作（）A.骨髓培养和腹部透视B.腹部B超C.血培养和腹部透视D.血尿淀粉酶E.肥达反应答疑编号700367030310【正确答案】A【答案解析】该患者拟诊伤寒合并肠穿孔，进一步明确需进行病原学检查，该患已用抗生素治疗，所以再做培养应选择骨髓培养，另外明确是否有穿孔可行腹部透视检查。下列处理最合理的是（）A.抗感染保守治疗，必要时手术B.足量有效抗生素抗感染治疗

26、，不必要手术C.立即手术治疗D.手术治疗同时加用足量有效抗生素E.保肝降酶，抗感染治疗答疑编号700367030311【正确答案】D【答案解析】肠穿孔需手术治疗，合并化脓性腹膜炎同时需抗感染治疗。细菌性痢疾细菌性痢疾（简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。病变部位主要在直肠和乙状结肠。考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？病原学临床表现病原学痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。痢疾杆菌分为四群：A群（志贺菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鲍氏菌群）和D群（宋内菌群）。我国B群为主，其次D群。痢疾杆菌可