保险索赔申请书范文doc.docx

1、保险索赔申请书范文doc保险索赔申请书范文代理人姓名编号申请人联系电话申请类别(可多选)医疗类(AMRHIHRPHI)非医疗类豁免保费类申请理赔险种(所有保单)事故者姓名身份证护照号码事故原因意外适用意外发生的日期及时间意外发生的地点及经过受伤部位及伤势请如实填写以下诊疗经过意外是否报告公安部门?口是口否若是，请写明事故处理单位名称及地址联系电话疾病适用本次疾病首次出现症状的日期和描述请如实填写以下诊疗经过既往是否有相同住院病史?若有，请详述本次住院过程中有无转院?若有，请详述若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?口是口否如是，请详述若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?口是口否如是，请将检

2、验或解剖报告副本交本公司。若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院医生名称及地址、诊治日期、病因。特别提示根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用重大疾病保险的疾病定义使用规范的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。诊疗经过日期时间诊断医院名称医师名字首次就诊入院前门诊入院出院意外事故必填事故者职业内容工作单位地址事故者现住地址联系电话标记为必填项目被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险?是否若是，请填写下列内容承保公司保单编号险种名称保险金额保险期限受益人被保险人是否参加社会基本医疗保险?是否本次理赔费用社

3、会基本医疗保险是否已经结清?是否索赔申请人姓名身份证号码电话索赔申请资料提示疾病身故意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字，未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。注2，若受益人为未成年人，除提供未成年人户口本或出生证明外，还需提供监护人身份证明。注3，身故、豁免保费、重大疾病理赔，受益人户籍及身份证明需提供原件。保险合同正本理赔申请书(注1)受益人户籍及身份证明(注2,3)门急诊病历及相关检查报告出院小结及病情诊断证明书住院费用清单医疗费用原始收据死亡证明书(正反两面)户籍注销证明及火化证明残疾鉴定书事故证明(如交通责任认定书)病理组织检验

4、报告理赔时效:对于资料齐全、事实清楚的理赔案件自立案之日起24个工作日内作出理赔决定，对于资料不全或者需进一调查、核实的理赔案件自立案之日起60天内作出理赔决定。本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项现金默认银行转账默认转入本公司预留授权账户其他银行转账转入申请人的其他个人账户，请同时提供申请人的账户存折复印件开户银行名称_账号_贷记凭证:汇缴件适用，请同时提供被保险人授权声明收款单位名称(全称)_开户银行名称_账号_被保险人及理赔申请人授权及声明1.所有曾为被保险人诊治的医生出示的合格有效的书面诊件，以及贵公司要求申请人出具的其他各种证件,均作为理赔证据的一部份。2.本人明白本人所填写的理赔申请书，并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。3.本人在此申请书上所填写的全部內容均确实无讹。如有虚假，愿承担法律责任。4.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保险人健康情况之人士,均可将事故者此次意外或疾病，既往之病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。5.本人即使死亡或丧失能力,本人的继承人或受让人不可撤消或废止上述授权而仍需受此项授权约束。此授权书之副本与正本具同样效力。业务人员填写(理赔金额一万元以上适用)经审查等证明文件，确认投保人与受益人属于关系。申请人签字见证代理人签字申请地区:发表99