医疗机构申请执业登记注册书.docx

1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号国家卫生和计划生育委员会制附表1-1填 表 说 明1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3.附表2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表2 服务对象；填写要求同4。6.附表2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位

2、者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7.附表3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8.附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表4 在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表4-1 职工总数；按支付工资

3、的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏和服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.附表4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、

4、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”、及“其他人员”之和。14.附表4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除

5、外。16.附表4 其他人员；只原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 附表1-217.附表4 康复治疗人员只从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20.附表6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流

6、产或绝育手术后正常出院等非病人数。21.附表6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22.附表6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23.附表6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床。不包括因医院

7、病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、为治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25.附表6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数26.附表6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开房病床数27.附表6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28.附表6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入29.附表6

8、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、 手术费、 检查费等费用30.附表6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费 住院者平均住院日附表2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （6）股份制 （7）股份合作制 （8） 合伙制 （ ） 隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ） 主管单位名称服务对象 社会

9、内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注 附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专

10、业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 03.12 重症监护（内科） 04. 外科 04.01 普通外科专业04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业04.06.01 心脏移植项目04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业04.10 重症监护（外科）05. 妇产科05.01 妇科专业05.0

11、2 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.

12、03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 儿童口腔专业12.05 口腔颌面外科专业 12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业

13、 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业12.12 预防口腔专业 12.13 其他 13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒

14、传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27. 疼痛科28. 重症医学科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业30.04 临床

15、免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50

16、.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科新增诊疗科目(无编码已核定)： 附表4-1 人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任检中药师主管中医师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师

17、西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表4-2 人 员 情 况（二） 管 理 人 员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中医师中药师中药士主

18、任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员会计 人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人 ：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表5 仪器设备情况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备1、伽玛刀12、腹腔镜（手术用）2、核磁共振成像仪（MRI）13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15、自动生化分析仪（10万元以上）5、钴-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备 7、

19、500 mA X光机18、PET8、800 mA 以上X光机19、X-刀9、1000 mA 以上X光机20、超高速CT(UFCT) 10、 - 照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机腹腔镜（手术用） *普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表6 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊治疗人次入院人次出院人数平均开房床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入

20、分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设置地的区卫生和计划生育委员会意见年 月 日 （章）附表8 审查、主管领导意见、主任核批 审 查 人 员意 见签字：

21、 年 月 日 主管领 导意见签字： 年 月 日 主 任 核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量